任麗花 張冬立 趙永辰

【中圖分類號(hào)】R826.62

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? ?【文章編號(hào)】1005-0019（2020）02-136-02

緊張性頭痛（tension headache， TTH）是最常見的一種頭痛類型，其發(fā)病率約占門診頭痛患者的半數(shù)。臨床上西醫(yī)治療緊張性頭痛多數(shù)以對(duì)癥及結(jié)合物理療法，效果往往并不滿意。現(xiàn)將1例中藥湯劑大柴胡湯治療緊張性頭痛的病例進(jìn)行匯報(bào)，并結(jié)合臨床文獻(xiàn)資料，對(duì)其進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男性，51歲。主因間斷性頭痛3年，加重半月入院。患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛，疼痛部位、性質(zhì)不定，程度不重，尚可耐受，伴頸部不適，未規(guī)律治療，可自行緩解，半月前頭痛明顯加重，疼痛部位不定，多為脹痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)伴汗出，無(wú)肢體麻木無(wú)力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙及抽搐，無(wú)二便失禁，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)意識(shí)障礙及抽搐，就診于易縣縣醫(yī)院，當(dāng)?shù)仡^顱核磁提示腔隙性腦梗死（未見報(bào)告），給予針灸及輸液治療（具體藥物不詳），針灸后1-2小時(shí)頭痛可明顯減輕，但反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治遂就診于河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科。

1.2 輔助檢查 頭顱頸椎CT：1.右側(cè)基底節(jié)、放射冠、左側(cè)島葉腔隙灶 2.頸椎輕度骨質(zhì)增生 3.C3/4、C4/5間盤輕度突出。化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞10.69*10^9/L 紅細(xì)胞4.12*10^12/L 血紅蛋白125g/L;ANA兩項(xiàng)正常;安卡、抗心磷脂抗體陰性。腰椎穿刺：腦脊液壓力180mmH2O;腦脊液常規(guī)未見異常;腦脊液未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌;腦脊液生化：葡萄糖8.9mmol/L。頭顱MRI+MRA+MRV：1.皮層下多發(fā)變形灶 2.左側(cè)上頜竇、右側(cè)篩竇炎 3.右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如，考慮發(fā)育所致 4.頭顱MRV未見異常。

1.3 查體 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各向活動(dòng)范圍正常，無(wú)眼震，伸舌居中，四肢及軀干深淺感覺(jué)檢查正常存在，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。頸軟，無(wú)抵抗，克氏征、布氏征陰性。

1.4 診斷及鑒別診斷

1.4.1 診斷

中醫(yī)診斷：頭痛（少陽(yáng)陽(yáng)明合?。┰\斷依據(jù)：根據(jù)患者以間斷頭痛為主要表現(xiàn)，伴夜寐差，發(fā)作時(shí)伴汗出，大便干，查舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦，支持診斷。

西醫(yī)診斷：緊張性頭痛，根據(jù)患者以頭痛為主要癥狀，平素夜間睡眠差，情緒較緊張，發(fā)作時(shí)伴有頸部不適，呈僵硬感，不伴有惡心、嘔吐，疼痛部位不定，根據(jù)頭顱核磁等檢查結(jié)果未提示明顯陽(yáng)性資料，綜上支持緊張性頭痛診斷。

1.4.2 鑒別診斷：

1）腦膜炎：該病多以頭痛為主要表現(xiàn)，伴或不伴有發(fā)熱，但患者查體腦膜刺激征陰性，且發(fā)病前否認(rèn)發(fā)熱、感冒、腹瀉等感染病史，入院后腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)未見明顯異常，綜上不支持腦膜炎診斷。

2）偏頭痛：本病多見于中青年和兒童，頭痛位置一般為單側(cè)顳額的眶部，頭痛性質(zhì)表現(xiàn)為搏動(dòng)性跳痛，常常伴有惡心、嘔吐癥狀，頭痛發(fā)作為陣發(fā)性，發(fā)作前可先有視覺(jué)障礙，綜上不支持偏頭痛診斷。

3）叢集性頭痛：該病發(fā)病和下丘腦功能障礙有關(guān)，發(fā)病位置亦多為單側(cè)顳額的眶部，嚴(yán)重者可波及整個(gè)頭部，呈密集性，疼痛程度劇烈且無(wú)先兆，發(fā)作迅速并可突然停止，每次發(fā)作歷時(shí)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，并可連續(xù)數(shù)天至數(shù)周，而緩解期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久，綜上不支持叢集性頭痛診斷。

1.5 治療 西醫(yī)治療：銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液活血通絡(luò)、天麻素膠囊平肝潛陽(yáng)、佐匹克隆片改善睡眠質(zhì)量。中醫(yī)治療：中醫(yī)診斷頭痛，辨病為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，給予大柴胡湯加減治療，具體處方如下：柴胡20g 黃芩15g 姜半夏12g 大黃15g 枳實(shí)20g 白芍20g 大棗6個(gè) 連翹20g 蒼術(shù)30g 生薏米20g 白豆蔻20g 5劑 水煎服 日1劑 早晚分服。5劑中藥湯劑治療后患者頭痛完全消失。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) 緊張性頭痛在過(guò)去時(shí)被稱之為收縮性頭痛、神經(jīng)性頭痛、精神性頭痛、壓力性頭痛等，常與精神障礙和心理因素有關(guān)系，不伴有惡心、嘔吐等癥狀，可伴有頸項(xiàng)部僵硬感，頭痛是持續(xù)性、波動(dòng)性和陣發(fā)性的，在原發(fā)性頭痛當(dāng)中緊張性頭痛的發(fā)病率最高，國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)根據(jù)進(jìn)展性頭痛的發(fā)作頻次、部位、加重和緩解因素把緊張性頭痛分為四類：1.偶爾性緊張性頭痛，發(fā)作次數(shù)少于10次，平均每月不到1天，每年少于12次，一次30分鐘到7天;2.頻發(fā)性緊張性頭痛，發(fā)作次數(shù)至少10次以上，持續(xù)3個(gè)月以上，每月1到14天，每年頭痛時(shí)間大于12天小于180天;3.慢性緊張性頭痛，頭痛持續(xù)3個(gè)月以上，每個(gè)月超過(guò)15天，每年超過(guò)180天，每次持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);4.有可能的緊張性頭痛，這類頭痛特點(diǎn)符合緊張性頭痛的特性，但是病人無(wú)法描述清楚，所以歸為此類。

2.2 病因病機(jī)

2.2.1 臟腑辯證 屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“頭風(fēng)”、“腦風(fēng)”范疇，首見于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·風(fēng)論》中描述了“首風(fēng)”與“腦風(fēng)” 的臨床特點(diǎn)，并指出了內(nèi)傷與外感是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要原因。如在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)直解》[1]中提到： “以水灌頂曰沐，沐則發(fā)竅開，新沐中風(fēng)則入頂之門戶，而為首風(fēng)”;“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”。其又在《素問(wèn)·五臟生成論》中指出“諸髓者皆屬于腦，諸髓者周身血?dú)饽壑枰?，腦為髓海，故諸髓者皆屬于腦，足以頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陽(yáng)、巨陽(yáng)，甚則入腎”[2]。

2.2.2 六經(jīng)辯證

六經(jīng)辯證則主要涉及《傷寒論》這一經(jīng)典論著。其中少陽(yáng)病指以口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦。原文主要為：少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也?！秱摗分性臑椋宏?yáng)明之為病，胃家實(shí)是也;“傷寒三日，陽(yáng)明脈大”;“陽(yáng)明病外證云何》答曰：身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也”。

2.3 大柴胡湯湯解

大柴胡湯的經(jīng)典論述，《傷寒論》云： “太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯; 嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！薄皞嗳?，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯”。 “傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。《金匱要略》云： “按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！?/p>

綜上所述，大柴胡湯治療的關(guān)鍵癥狀主要包括：郁郁微煩、目眩、熱結(jié)在里等。本病例患者體現(xiàn)在少陽(yáng)病的主要癥狀可概述為：口苦、頭痛、不欲飲食、心煩、脈弦，頭痛則理解為目眩的延伸表現(xiàn)。體現(xiàn)在陽(yáng)明病的主要癥狀則表現(xiàn)為：大便干，汗出、舌紅，苔黃膩等方面。故分析該患者為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證應(yīng)運(yùn)用大柴胡湯治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 何永，馬君，何敬華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005： 34-35.

[2] 李遷， 丁硯兵. 凃晉文教授治療痰濁頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].云南中醫(yī)中藥雜志， 2015， 36（11）：5-7.

[3] 趙金鐸.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，412