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        “它是我們想象中最難纏的敵人”

        2020-03-02 02:28:48謝奕秋
        南風(fēng)窗 2020年5期
        關(guān)鍵詞:湖北武漢新冠

        謝奕秋

        “它是我們想象中最難纏的敵人?!痹伟H肀葋喭忾L的世界衛(wèi)生組織總干事譚德賽說,如果世界現(xiàn)在還不清醒過來,意識到“薩斯冠狀病毒2型”(原名2019-nCoV)是全世界人民的頭號公敵,那么,我們將不會接受任何教訓(xùn)。

        憂懼源于太多的未知。如今我們知道,該病毒不僅在潛伏期能傳染,還能通過全程無癥狀者傳染;不僅存在于呼吸道,也能存活于消化道;不僅通過飛沫和密切接觸傳播,也借助相對封閉環(huán)境中的高濃度氣溶膠傳播。所以,不是全國1230萬衛(wèi)生人員不警覺,而是這個病毒太狡猾,以至于被感染的醫(yī)護(hù)人員超過了3000人,犧牲者包括武昌醫(yī)院51歲的院長劉智明。

        疫情發(fā)展?fàn)縿尤诵?。湖北省一夜間增加1.48萬確診病例(含影像學(xué)+臨床癥狀確診1.33萬例)所反映的核酸檢測不夠及時、可靠的問題,個別武漢家庭幾乎全家病故的狀況,都令人揪心。潛伏期遠(yuǎn)超14天的病例、病情突然加重乃至數(shù)小時內(nèi)撒手人寰的例子,均不在少數(shù)。而治愈后復(fù)發(fā)的風(fēng)險、未來病毒變異的可能,目前均不能排除。

        面對空前嚴(yán)峻的疫情,醫(yī)務(wù)工作者懸壺入荊楚,白衣做戰(zhàn)袍,與疫情競速,為生命抗?fàn)?,可歌可泣。而各地在實踐中呈現(xiàn)的有益經(jīng)驗,也為共克時艱、最終打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn),提供了良多幫助。

        防控實踐,因地制宜

        湖北“省直管縣級市”潛江,確診人數(shù)在全省17個地市中排倒數(shù)第二。如果不算地處邊陲、人口不到10萬的神農(nóng)架林區(qū),那么離武漢較近、人口達(dá)百萬的潛江,確診數(shù)只有另外兩個“省直管縣級市”仙桃和天門的一小半,可謂是全省防控工作的亮點了。

        2月19日發(fā)布的第六版診療方案,不再列出CT影像依據(jù)下的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),同時強(qiáng)調(diào)“對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法”。

        這一切并非偶然。潛江是湖北省內(nèi)最早著手封鎖交通、中止娛樂活動的。早在武漢開始封城的6天前,潛江就將第一批32名疑似病例(當(dāng)時缺少試劑診斷)隔離治療,并在各區(qū)鎮(zhèn)設(shè)立發(fā)熱門診進(jìn)行預(yù)檢分診,后來又在征用的酒店、賓館設(shè)置隔離觀察病房1500間以上,連普通發(fā)熱病人也要接受隔離觀察。

        盡管缺少高技術(shù)診療手段,但決斷早、力度大、言入心,讓看起來有點“神經(jīng)質(zhì)”的潛江成為了省內(nèi)抗疫榜樣;盡管“強(qiáng)制要求每戶每3天只能外出1人次采購生活物資”引來爭議,但事急從權(quán),事緩則圓,也是常理。浙江省率先實施養(yǎng)老院疫期封閉管理,十萬余老年人無感染,便是旁證。

        當(dāng)然也有盲目效仿、“好心辦錯事”的。早前,某小區(qū)根據(jù)業(yè)主、重慶畜牧科學(xué)院院長劉作華的提議,自制6米消毒通道,讓業(yè)主測溫后通過“云霧繚繞”的通道進(jìn)行消毒。雖然類似措施是在非洲豬瘟期間給豬使用的,但消毒藥水為復(fù)合過氧乙酸消毒液以及84消毒液,據(jù)說“對人體基本無害”。

        可相關(guān)措施在被一窩蜂效仿后,難免走樣變形。后來,濟(jì)南市就禁止在小區(qū)內(nèi)設(shè)立消毒通道,原因是消毒劑使用不當(dāng)(比如噴灑酒精、戊二醛),極易對人體及環(huán)境造成不良影響。

        防控實踐需要專業(yè)人士糾偏,且不能依賴教條。武漢中南醫(yī)院影像科醫(yī)生張笑春,率先對公眾把核酸試劑“假陰性”問題挑明,得到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長王辰院士間接證實。而上海方面率先確認(rèn)“可通過氣溶膠傳播”,突破了國家衛(wèi)健委診療方案第五版的不明確說法(第六版已明確),也是對有關(guān)平臺“亂辟謠”的一種糾正。

        一線專家自由發(fā)表專業(yè)意見,有利于在不同地區(qū)實踐不同的模式,達(dá)到兼容或試錯的效果。前述王辰院士透露,目前核酸試劑的質(zhì)量并不穩(wěn)定,陽性檢出率僅有30%~50%。之后,湖北省開始結(jié)合臨床和影像學(xué)診斷來確診,以使患者得到隔離和及時救治。

        但也有專家稱,目前核酸檢測仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”,畢竟一些新冠患者的放射學(xué)表現(xiàn)正常,僅靠CT來確診,準(zhǔn)確率也只有76.4%;何況,衛(wèi)健委已組織聯(lián)合攻關(guān),以提高核酸檢測的敏感性(如采集“鼻咽拭子”)和特異性;至于加強(qiáng)臨床綜合診斷,科技部也開展了抗原檢測、抗體檢測的攻關(guān)項目。

        由于第五版診療方案單獨列出湖北省診斷標(biāo)準(zhǔn),使其得以在短時期內(nèi)快速收治疑似病例,在歷史使命基本完成后,國家衛(wèi)健委2月19日發(fā)布的第六版診療方案,不再列出CT影像依據(jù)下的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),同時強(qiáng)調(diào)“對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法”。

        棘手的是,無癥狀感染者也可能成為傳染源。北京地壇醫(yī)院感染專家李興旺1月28日就指出,無癥狀的感染者“從傳染病規(guī)律來講,也是有一定的傳染率”。近期河南安陽、湖北宜昌、湖南長沙、浙江舟山等地,都出現(xiàn)了這樣的案例。而對于其他冠狀病毒來說,“無癥狀傳染”是非常罕見的。

        援引過去的抗非典經(jīng)驗,也會有警示作用。譬如,SARS冠狀病毒會通過糞便在樓層間傳播。2003年香港淘大花園321人感染,死亡42人,是全球著名的非典重災(zāi)區(qū)。據(jù)考查,該小區(qū)樓上樓下糞便傳播的途徑不外乎:向下靠地漏(水封層干涸),靠廁所(排污管裂隙),污染下面的單元;向上靠衛(wèi)生間排氣扇抽出水氣(含氣溶膠)以及天井的氣流,污染上面的單元。

        時隔17年,跨樓層感染得到多地高度重視。香港青衣康美樓兩位住不同樓層07單元的居民確診后,特區(qū)政府當(dāng)晚撤離了該樓所有07室的居民,涉及34戶180多人。

        無論是控制傳染源、切斷傳播途徑,還是保護(hù)易感人群,這個新病毒都給我們出了許多難題,照搬照抄答卷是不行的,還必須因地制宜、不唯上只唯實。

        救治經(jīng)驗,因人而異

        作為湖北省“疫情上報第一人”,省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(新華醫(yī)院)呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科主任張繼先被記大功。而這份功勞,靠的是基于經(jīng)驗的精準(zhǔn)判斷力。

        曾在抗非典時期作為江漢區(qū)專家組成員,每天下到各醫(yī)院排查疑似者的張繼先,在2019年12月27日上午發(fā)現(xiàn),呼吸科前一天收治的3名患者不尋常,便讓其中一對夫妻患者的兒子也做CT檢測,發(fā)現(xiàn)同樣的罕見肺部病變,于是當(dāng)天就通過院方上報給了江漢區(qū)疾控中心,并在兩天后上報給省、市衛(wèi)健委的疾控處。由于防護(hù)措施及時到位,張繼先的團(tuán)隊無一人感染。

        胡必杰表示,這個新發(fā)傳染病沒有特效藥,廣譜抗病毒藥物阿比多爾“有一些用處”;早期使用過的抗艾滋藥“洛匹那韋/利托那韋片”,抗病毒的臨床效果不明顯。

        其實,江漢區(qū)另一家醫(yī)院更早收治了新冠肺炎患者。早在2019年12月18日,就有華南海鮮市場的一個送貨員到武漢市中心醫(yī)院“南京路院區(qū)”看急診,幾天后入該院病房治療未好轉(zhuǎn),便轉(zhuǎn)院了。12月27日,市中心醫(yī)院又收治了一個無華南海鮮市場接觸史的遠(yuǎn)郊年輕人;3天后化驗單上的“SARS冠狀病毒”字樣,被該院眼科醫(yī)生李文亮看到后發(fā)在同學(xué)微信群里……

        市中心醫(yī)院也不是沒有上報疫情,但這要等到更多病例一起出現(xiàn)。恰好,李文亮所在的后湖院區(qū),12月28日接診了4例和華南海鮮市場有關(guān)的不明原因發(fā)熱病人。急診科向該院公共衛(wèi)生科上報,后者也上報給了江漢區(qū)疾控中心。由于4例患者中1人并未接觸過華南海鮮市場的物品,急診科主任艾芬當(dāng)時就判斷這個病可能“人傳人”。

        但造化弄人,由于毗鄰華南海鮮市場,市中心醫(yī)院很快被發(fā)熱患者擠滿。到2020年1月中旬,該院被感染的醫(yī)護(hù)人員不斷增加,以至于短短一個月內(nèi)整個醫(yī)院4300多名職工中,有230多名職工達(dá)到了新冠肺炎臨床確診標(biāo)準(zhǔn),多位科主任與院領(lǐng)導(dǎo)都“中招”。

        同樣“中招”的醫(yī)生里,武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科的余昌平自拍視頻,詼諧講述與病毒抗?fàn)幍倪^程。他說多虧了夫人在他垂死之際照顧他,雖然夫人也感染了,但只是輕癥。他認(rèn)為,年輕人只要體質(zhì)好,按時打針吃藥喝水休息,是很容易扛過去的。他還說了一些新冠肺炎的特征,比如雙肺是一起由邊緣開始感染,并無明顯的流鼻涕現(xiàn)象。

        詭異的是,有少部分的輕癥病例會突然進(jìn)入重型、危重型,甚至危及生命。所以需要“治未重”,將早期的臨床預(yù)警指標(biāo)列出,不等病重就早期干預(yù)。肺炎本身是一個低氧血癥,缺氧還會造成一系列的臟器損害。而從一般的吸氧到面罩吸氧,從無創(chuàng)呼吸機(jī)到有創(chuàng)呼吸機(jī),需要根據(jù)病程采取不同的辦法。

        對于普通人關(guān)心的特效藥問題,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰表示,這個新發(fā)傳染病沒有特效藥,廣譜抗病毒藥物阿比多爾“有一些用處”;早期使用過的抗艾滋藥“洛匹那韋/利托那韋片”,抗病毒的臨床效果不明顯,有些患者會出現(xiàn)腹瀉等副作用,目前已不再推薦使用;丙種球蛋白也沒有明顯效果,現(xiàn)也基本不推薦使用。再有,以前用激素后,熱度退下來,炎癥吸收,各項指標(biāo)也下來,但新冠肺炎患者用了激素后,肺部影像變化不明顯。

        作為全國新冠肺炎醫(yī)治專家組成員,胡必杰表示上海有能力對每個病人采取精細(xì)化管理,除關(guān)注常規(guī)治病外,也關(guān)心對免疫功能的保護(hù),包括患者的情緒、飲食、睡眠管理;而即將推出的“上海版診療方案”,會給全國一個參考。

        也有北京的專家表示,正在對三種藥物進(jìn)行臨床試驗,分別是磷酸氯喹、法匹拉韋和瑞德西韋。其中,磷酸氯喹是一個抗瘧藥,已在臨床上用了70多年,有廣譜的抗病毒作用,在北京、廣東和湖南多家醫(yī)院救治新冠肺炎中看到了療效,100余例的用藥患者中沒有發(fā)現(xiàn)和藥物相關(guān)的、明顯的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

        對于所謂的“美國神藥”瑞德西韋,北京中日友好醫(yī)院副院長曹彬牽頭開展了臨床研究,但他承認(rèn)用于臨床救治還為時尚早。

        攻堅武漢,會戰(zhàn)湖北

        在鐘南山院士宣布“肯定的人傳人”之后一個月內(nèi),武漢的新冠肺炎感染人數(shù)就從確診的不到200人急劇攀升到約4.5萬人。目前,武漢的累計確診數(shù)字是湖北省的72%,而湖北省的數(shù)字是全國的83%。在死亡病例上,武漢一地就占全國的近3/4。

        因此,用上海新冠肺炎救治專家組組長、華山醫(yī)院感染科主任張文宏的話說,武漢成功,則中國有望短期內(nèi)控制病情;武漢失敗,則全國的抗冠之戰(zhàn)必成膠著之勢。

        武漢之外,湖北省內(nèi)的孝感、黃岡、荊州、鄂州、隨州、襄陽的確診病例數(shù),均已突破1000例。僅荊州一市的確診數(shù)字,就超過北上廣深四大一線城市的總和。而全國“湖北以外新增新冠肺炎確診病例”從2月3日890例的峰值,一路滑落至目前的幾十例(不包括“無癥狀感染者”),只是湖北每日新增數(shù)字的一個零頭。

        據(jù)“安信宏觀”2月上旬估計,湖北省外的隱性病毒攜帶者可能只有數(shù)百人,鑒于復(fù)工潮是個逐漸恢復(fù)的過程,即使未來感染率上升,到時病毒攜帶者的基數(shù)也已很小。所以,在湖北持續(xù)封閉的前提下,外地的復(fù)工潮對全國疫情的影響可能有限。

        由此,針對疫情的“攻堅武漢,會戰(zhàn)湖北”思路,成為新階段部署防控戰(zhàn)和阻擊戰(zhàn)的指針。

        自2月上旬以來,武漢抗疫攻堅戰(zhàn)已經(jīng)打響。按民間總結(jié),對患者及相關(guān)人分三級隔離:火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院、定點醫(yī)院是一級隔離,總床位已增至1.7萬多張;十多家方艙醫(yī)院是二級隔離(確診輕癥者),計劃總床位逾2萬張;而按照《傳染病防治法》征用的酒店、黨校、高校宿舍等,是三級隔離(疑似患者、密切接觸者)??偰繕?biāo)是要實現(xiàn)“床等人”。

        外省“對口援助”湖北各地市,有動力和受援方溝通協(xié)商具體援助方案,也有事后的數(shù)據(jù)考評作為激勵,物資調(diào)度也能跟上,是扭轉(zhuǎn)湖北抗疫形勢、轉(zhuǎn)守為攻的關(guān)鍵舉措。

        為完成對患者“應(yīng)收盡收”,武漢近日開展集中拉網(wǎng)式大排查,要求不落一戶、不漏一人。這項工作甚至細(xì)化到根據(jù)電表讀數(shù)敲門、夜晚看住戶亮燈情況排查返漢家庭的程度。

        回首疫情暴發(fā)階段,武漢同時出現(xiàn)隔離病床、醫(yī)護(hù)人員和防護(hù)用品的嚴(yán)重不足,造成了醫(yī)療上的“擠兌”“空耗”和“踩踏”效應(yīng)。當(dāng)確診患者、疑似患者、發(fā)熱患者、其他疾病患者、陪同家屬五類人大排長龍,院內(nèi)感染必然層出不窮,教訓(xùn)異常深刻。

        后來,通過全國醫(yī)護(hù)馳援(比如在華中科大附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū),北京六大醫(yī)院成員整建制接管重癥病區(qū))、改建方艙醫(yī)院、各方捐贈物資,以及鼓勵企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)醫(yī)用防護(hù)品,這種危殆的局面才慢慢得以扭轉(zhuǎn)。

        “堵不如疏,疏不如引”,這對于指導(dǎo)湖北全省的抗疫正面會戰(zhàn),同樣重要。

        目前,湖北自身投入抗疫一線的醫(yī)務(wù)人員超過17萬,又迎來全國3.2萬余名醫(yī)務(wù)人員馳援。后者主要來自呼吸、感染、重癥等專業(yè),還有一大批的護(hù)理人員。其中,1.1萬的重癥醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)接近全國重癥醫(yī)務(wù)人員資源的10%。

        對于令人望而生畏的危重癥,武漢市金銀潭醫(yī)院院長張定宇在2月13日懇請康復(fù)者捐獻(xiàn)血漿幫助治療。目前,全國重癥患者約有1.2萬,而治愈的約1.5萬患者就成了他們的希望,國家層面也有了“千人獻(xiàn)漿救千人”的呼吁。

        針對武漢以外湖北16個地市,中央采用“以省包市”的模式;針對16個地市中疫情比較嚴(yán)重的孝感、黃岡、荊州,采用“兩省包一市”的方法。外省“對口援助”湖北各地市,有動力和受援方溝通協(xié)商具體援助方案,也有事后的數(shù)據(jù)考評作為激勵,物資調(diào)度也能跟上,是扭轉(zhuǎn)湖北抗疫形勢、轉(zhuǎn)守為攻的關(guān)鍵舉措。

        抗疫仍在路上,不妨借鑒總體戰(zhàn)的思維,除了以烈士榮譽(yù)告慰戰(zhàn)疫英靈,給在湖北的一線醫(yī)護(hù)人員的子女中考加分之外,還需要對那些病亡者的家屬予以生活保障和心理援助,同時堅持依法防控,加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運行調(diào)度。

        不少國際專家擔(dān)心,“2019冠狀病毒疾病”(COVID-19)可能變成一種永不消失、季節(jié)性暴發(fā)的流行傳染病。因此,世衛(wèi)組織才將其危害程度“等同于恐怖主義”。當(dāng)前,除了完善診療方案“防滲堵漏”,我們?nèi)皂毭芮嘘P(guān)注世界范圍內(nèi)的“疫動”,廣泛汲取防治經(jīng)驗,科學(xué)抗疫,才能杜絕后患。

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