文·李秀英 博士（西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院）

2020年1月30日世界著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》在線發(fā)表了來自武漢的99例新冠肺炎患者的回顧性的臨床研究數(shù)據(jù)，作者分析了新冠肺炎患者的臨床特點(diǎn)。在99例患者中有43例患者出現(xiàn)了不同程度的肝功能生化試驗(yàn)異常，其中1例表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶顯著升高（ALT 7590 U/L, AST 1445 U/L）。在75例患者中觀察到血清乳酸脫氫酶的升高，13例觀察到血清肌酸激酶的升高。文章沒有進(jìn)一步分析這些酶學(xué)異常是否是新冠病毒感染本身引起還是所用藥物引起的肝損傷，也沒有描述這些患者是否有脂肪性肝病、病毒性肝炎等基礎(chǔ)肝臟疾病。2020年2月3日上海復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院藍(lán)斐，樊嘉等教授在bioRxiv在線發(fā)文提出：應(yīng)在住院期間和治愈后不久對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行肝功能異常的觀察和護(hù)理。最新發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，也強(qiáng)調(diào)，“要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能侵害等不良反應(yīng)”。

冠狀病毒（2019-nCoV）感染屬于免疫發(fā)病機(jī)理，是過激的免疫反應(yīng)制造的大量自由基引起的器官損傷。免疫反應(yīng)強(qiáng)弱決定患者臨床癥狀的輕重。新冠病毒引起的炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征是一種危及生命的疾病，促炎細(xì)胞因子中的腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-18（IL-18）可導(dǎo)致肝臟、肌肉、心臟和腎臟等多器官損傷。肝臟是個(gè)化工廠，是解毒中心、免疫中心，代謝中心，疾病過程中出現(xiàn)肝臟損傷并不奇怪；同時(shí)新冠肺炎患者治療過程中需要應(yīng)用許多中、西藥物，尤其是一些新的抗病毒藥物，對(duì)其毒副作用還不十分了解，所以在新冠肺炎患者治療過程中抓住主要矛盾的同時(shí)關(guān)注肝臟、保護(hù)肝臟，尤其是有肝臟基礎(chǔ)疾?。ú《拘愿窝住⒅拘愿尾〉龋┑幕颊?，十分重要。

肝臟損傷的共同病理基礎(chǔ)是炎癥，肝臟炎癥不僅見于幾乎所有原因所致肝病,而且常常貫穿病程始終。炎癥反應(yīng)是機(jī)體抵抗外界損傷因子所發(fā)生的防御性反應(yīng)，是由多種細(xì)胞、細(xì)胞因子參與的復(fù)雜反應(yīng)。炎癥反應(yīng)是一個(gè)多因素、多細(xì)胞、多通路、多層次、進(jìn)行性的復(fù)雜病理生理反應(yīng)。目前認(rèn)為，炎癥反應(yīng)通路可概括為誘導(dǎo)物→感受細(xì)胞→炎癥介質(zhì)→靶組織四個(gè)步驟。減輕炎癥反應(yīng)對(duì)新冠肺炎患者應(yīng)該是有益的，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用就是這個(gè)目的，但皮質(zhì)激素有許多不良反應(yīng)，只能選擇性應(yīng)用。

由李蘭娟院士主持的“肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)”中推薦意見5：抗炎保肝治療是肝臟炎癥綜合治療的一部分，不能取代抗病毒等病因治療；反之，抗病毒等病因治療在病因控制前（部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治療；推薦意見6：對(duì)于肝臟炎癥，無論是否存在有效的病因療法，均應(yīng)考慮實(shí)施抗炎保肝治療。對(duì)于缺乏有效病因治療或暫不能進(jìn)行病因治療的部分患者，更應(yīng)考慮抗炎保肝治療；推薦意見8：抗炎保肝藥物的藥理作用存在差異，各有特點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。應(yīng)結(jié)合各種病因肝臟炎癥的特點(diǎn)和不同藥物的功能特性進(jìn)行適當(dāng)選擇。

專家共識(shí)指出：甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。

目前對(duì)新冠狀病毒沒有特效藥。武漢金銀潭醫(yī)院?jiǎn)?dòng)抗艾滋病藥物洛匹那韋和利托那韋治療2019-nCoV的臨床試驗(yàn)；利巴韋林原在丙型肝炎中常規(guī)應(yīng)用，現(xiàn)這些藥物作為推薦藥物被國(guó)家衛(wèi)健委列在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》抗病毒用藥一欄中，是個(gè)無奈的選擇。瑞德西韋（Remdesivir）治療2019-nCoV 成新的熱議話題。實(shí)際上瑞德西韋尚未獲得任何國(guó)家/地區(qū)的批準(zhǔn)，對(duì)MERS（中東呼吸綜合癥）和SARS（急性呼吸窘迫綜合征）的研究也尚在臨床前階段，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究表明有效。MERS和SARS病毒結(jié)構(gòu)與2019-nCoV有相似之處，瑞德西韋用于美國(guó)患者2019-nCoV的治療屬于“同情用藥”方式，大規(guī)模臨床使用還需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來驗(yàn)證。研發(fā)抗病毒藥就太難了，遠(yuǎn)水救不了近火。只能在現(xiàn)有的抗病毒藥物中選擇。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，水飛薊賓具有抗病毒作用。2013年在對(duì)甲型流感病毒(IAV)的研究中發(fā)現(xiàn)，水飛薊賓衍生物可以抑制IAV感染。2011年報(bào)道水飛薊賓具有抗 DNA病毒單純皰疹1型DNA和RNA病毒副流感（3型）RNA的活性。國(guó)內(nèi)外研究還發(fā)現(xiàn)，水飛薊賓可以抑制丙型肝炎病毒和JFH1復(fù)制，進(jìn)一步通過對(duì)HCV整個(gè)生命周期的研究發(fā)現(xiàn)，可以阻止3種病毒假質(zhì)粒（HC V-pp，VSV-pp，ML V-pp）進(jìn)入肝細(xì)胞，抑制HCV-pp在脂質(zhì)中的侵入，同時(shí)可以阻止病毒在細(xì)胞與細(xì)胞間的傳播。

水飛薊賓是抗自由基的代表達(dá)藥物，又有抗炎保肝作用，對(duì)炎癥控制，緩解臨床癥狀可起到有益作用，水飛薊賓有無抗冠狀病毒作用，可作進(jìn)一步驗(yàn)證。