呂勇， 宋蓓蓓， 任克軍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230031）

原發(fā)性腎小球疾病是目前導(dǎo)致我國(guó)終末期腎病的主要病因，常分為急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、IgA 腎病、無(wú)癥狀血尿和（或）蛋白尿、腎病綜合征等臨床疾病類型，大部分具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)和難痊愈的病情特點(diǎn)。中醫(yī)辨病可歸屬“水腫”“尿血”“尿濁”“腰痛”等范疇?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“病生在腎，名為腎風(fēng)”；《素問(wèn)·風(fēng)論》言“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立”。以上所述“腎風(fēng)”以浮腫、腰痛為主要癥狀，此與原發(fā)性腎小球疾病相符，故原發(fā)性腎小球疾病亦可歸屬“腎風(fēng)”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“風(fēng)者，百病之始也；百病之長(zhǎng)也”。風(fēng)邪中人多從皮毛而入，可循經(jīng)脈累及腎臟，而“肺主皮毛”，故腎風(fēng)可從肺論治。以下擬從肺腎相關(guān)理論出發(fā)，探析從肺論治原發(fā)性腎小球疾病的思路。

1 肺腎相關(guān)理論的生理基礎(chǔ)

中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體各臟腑系統(tǒng)之間經(jīng)脈相連，五臟一體，功能相關(guān)，互相協(xié)調(diào)配合，共同維護(hù)人體生理功能，“肺腎相關(guān)”只是其組成部分之一?！鹅`樞·本輸》曰：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”。兩臟關(guān)聯(lián)首先表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)循行聯(lián)系方面。《靈樞·經(jīng)脈》言：“腎足少陰之脈，……貫脊屬腎絡(luò)膀胱，其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”，提示經(jīng)絡(luò)是肺腎兩臟功能相互聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)。肺腎相關(guān)其次反映在臟器功能相關(guān)方面。肺腎功能相關(guān)主要體現(xiàn)在“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣”的呼吸功能相關(guān)，“其本在腎，其末在肺，皆積水也”的水液代謝相關(guān)以及“肺生皮毛，皮毛生腎”“金水相生”的陰陽(yáng)互濟(jì)相關(guān)。在疾病治療方面，《素問(wèn)·五常政大論》所言“病在下，取之上”是腎病從肺論治的理論基礎(chǔ)；《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》提出“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的水腫治療法則，“開(kāi)鬼門(mén)”則是從肺治腎的療法體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)“肺腎相關(guān)”存在一定的生理物質(zhì)基礎(chǔ)：肺臟受損后會(huì)影響腎臟的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)[1]，而腎臟也可以通過(guò)雄激素及其受體對(duì)肺功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[2]。

2 基于肺腎相關(guān)分期論治原發(fā)性腎小球疾病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體免疫功能紊亂引起炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致腎小球損傷是原發(fā)性腎小球疾病的主要發(fā)病機(jī)制。對(duì)于引起機(jī)體免疫紊亂的病因，中醫(yī)主要責(zé)之于“正氣不足”和“感受外邪”兩方面[3]。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所論“邪之所湊，其氣必虛”及《素問(wèn)·刺法論》之論“正氣存內(nèi)，邪不可干”，均提示通過(guò)培補(bǔ)增強(qiáng)人體正氣以防范外邪侵襲是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能以防治腎病的原則?！胺沃鳉猓夂掀っ?，肺氣強(qiáng)弱對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抵御邪毒侵襲具有重要作用。肺衛(wèi)不固則邪毒易內(nèi)襲犯肺及腎，發(fā)為“腎風(fēng)”或加重腎病，故可從調(diào)理肺衛(wèi)功能辨治原發(fā)性腎小球疾病。以下依據(jù)原發(fā)性腎小球疾病的病種特點(diǎn)和病程發(fā)展，從急性發(fā)作期、緩解期和穩(wěn)定期等分期論述原發(fā)性腎小球疾病的中醫(yī)治療。

2.1 急性發(fā)作期需清宣肺衛(wèi)、疏風(fēng)解毒腎小球疾病急性發(fā)作期，上呼吸道感染是導(dǎo)致腎小球疾病發(fā)生和急性加重的重要誘因，如IgA腎病的主要誘發(fā)途徑即是上呼吸道感染[4]。感染發(fā)生后，作為抗原的細(xì)菌或病毒誘發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)而損傷腎小球，導(dǎo)致疾病發(fā)作或急性加重，常見(jiàn)于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎急性加重和腎病綜合征發(fā)作期。中醫(yī)認(rèn)為“肺主一身之氣，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻”，肺有衛(wèi)外之功，正氣虧虛則衛(wèi)外不固，邪毒易從口鼻或皮毛而入。從口鼻而入的邪毒易內(nèi)結(jié)于咽喉，喉為肺系所主，肺經(jīng)通于喉，而腎經(jīng)入肺中，循喉嚨，挾舌本，肺腎兩經(jīng)相交于喉，故邪毒易循經(jīng)絡(luò)、血脈內(nèi)侵及腎而發(fā)病?！动冡t(yī)大全》云“凡喉痛者，皆少陰之病”。從皮毛而入的邪毒，因皮毛內(nèi)合于肺，同樣易循經(jīng)侵腎。邪毒者，以風(fēng)邪為主，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，易合寒、熱、濕形成風(fēng)寒、風(fēng)熱和風(fēng)濕侵襲機(jī)體?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》言“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪挾毒從口鼻而入，侵襲肺系，下沉于腎之膜原、血絡(luò)而誘發(fā)腎病，則如《諸病源候論》所言：“風(fēng)邪入于少陰則尿血”。風(fēng)邪挾毒犯肺及腎是導(dǎo)致“腎風(fēng)”起病的病機(jī)，與上呼吸道感染誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致原發(fā)性腎小球疾病發(fā)作和急性加重的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制相一致。

對(duì)于腎小球疾病急性發(fā)作期的治療，應(yīng)以清宣肺衛(wèi)、疏風(fēng)解毒為治則。因風(fēng)邪挾毒入里多先侵及咽喉，部分患者日久可形成乳蛾，邪毒藏于內(nèi)而誘發(fā)腎病反復(fù)，故急性期從肺論治應(yīng)以治喉為先，如任繼學(xué)教授提倡基于喉腎相關(guān)理論辨治腎風(fēng)[5]。因風(fēng)邪易犯肺衛(wèi)、邪毒常蘊(yùn)咽喉，急性腎炎、IgA腎病初發(fā)和慢性腎炎急性加重患者?？梢?jiàn)咽喉腫痛、扁桃體腫大成膿等上焦“風(fēng)熱毒邪”偏盛癥候，治療當(dāng)以清解上焦肺經(jīng)邪毒為先，辨證運(yùn)用清肺解毒法和疏風(fēng)解毒法。臨床常選金銀花、連翹、板藍(lán)根、射干、馬勃等清熱解毒藥和具有疏散肺經(jīng)風(fēng)熱功效的牛蒡子、桑葉、蟬蛻和僵蠶等協(xié)同配伍為用，行肺經(jīng)以清除風(fēng)熱邪毒。常用方劑有銀翹散和五味消毒飲?！皽匦吧鲜?，首先犯肺”，銀翹散辛涼解表，清熱解毒，多用于外感風(fēng)熱犯于上焦咽喉者；五味消毒飲清熱解毒功效強(qiáng)，多用于邪毒從皮毛玄府而入形成皮膚癤腫感染者。此類方藥具有抗感染，抑制炎癥反應(yīng)的作用，可改善腎小球炎癥狀態(tài)和減輕病理?yè)p害。如金銀花可抗病原微生物、抗炎、抗內(nèi)毒素和提升免疫功能，對(duì)上呼吸道感染尤其是咽喉部炎癥具有顯著功效[6]。此外，《傷寒論》中辨治少陰客熱咽痛的甘草湯和桔梗湯亦是體現(xiàn)邪熱客于少陰腎經(jīng)而從咽喉治腎的經(jīng)方。

《素問(wèn)·湯液醪醴論》擬定的“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”是肺腎同調(diào)辨治水腫的法則，原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病初期對(duì)水腫的辨治可依此從肺論治。如腎病綜合征初發(fā)多以水腫起病，因腫勢(shì)迅速而辨為“風(fēng)水”?！端貑?wèn)·水熱穴論》言：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”。風(fēng)邪入中是導(dǎo)致“風(fēng)水”的重要病因，利水消腫需結(jié)合宣肺疏風(fēng)，從肺論治?！胺螢樗现矗I為水下之源”，肺司宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，下輸膀胱之職，肺氣不宣則膀胱氣化不行而小便不利，故從腎利水需與宣肺疏風(fēng)行水相協(xié)調(diào)配合，方可獲效。臨床辨治風(fēng)水，在應(yīng)用茯苓、澤瀉、大腹皮等行氣利水的同時(shí)可配合使用麻黃、杏仁、防風(fēng)等宣肺疏風(fēng)以行水。

2.2 緩解期治以培土生金、補(bǔ)肺益腎原發(fā)性腎小球疾病緩解期以持續(xù)性蛋白尿和血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，具有病勢(shì)遷延、病情易反復(fù)的特點(diǎn)，包括慢性腎炎緩解期、無(wú)癥狀血尿和（或）蛋白尿和腎病綜合征激素類藥撤減階段。“邪之所湊，其氣必虛”。腎病日久必耗損人體正氣，導(dǎo)致臟腑正氣虧虛，不能固攝精微而出現(xiàn)蛋白尿、血尿，故氣虛失攝致精微下泄是此階段主要病機(jī)。臨床觀察顯示脾腎氣虛是慢性腎炎蛋白尿患者的主要中醫(yī)證型[7]。中醫(yī)理論認(rèn)為腎精是腎主封藏固攝的物質(zhì)基礎(chǔ)，但需得到脾胃運(yùn)化的水谷精氣和肺吸入的清氣滋養(yǎng)方可充盛，如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所言：“腎納氣收血化精，為封藏之本”?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”，肺可通過(guò)宣發(fā)肅降功能，將吸入的清氣向下布散，由腎攝納；同時(shí)也將由脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸至肺的水谷精氣向下布散至腎貯藏，故補(bǔ)肺可達(dá)益腎藏精之功。從五臟相生而言，肺在脾腎相關(guān)方面起到中介作用，如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》所言：“脾生肉，肉生肺……肺生皮毛，皮毛生腎”。

腎小球疾病緩解期的治療可采用培土生金、補(bǔ)肺益腎的治療原則，通過(guò)健運(yùn)脾土以補(bǔ)肺金，肺氣充盛則可增強(qiáng)腎主固攝、封藏精微之功而減少尿中蛋白排出。臨床常用黃芪、白術(shù)、山藥、黨參和炙甘草等健脾益氣補(bǔ)肺，以使脾土旺，肺金生，腎水足。同時(shí)需要注意此階段患者罹患腎病已久，機(jī)體正氣已虛，外邪內(nèi)襲易留而不去而形成伏邪[8]，風(fēng)熱伏邪客于咽喉為患是導(dǎo)致本階段腎病病情反復(fù)、遷延難愈的重要因素之一。通過(guò)培土生金，補(bǔ)肺固衛(wèi)，可使臟腑正氣得充，抑制伏邪發(fā)病；衛(wèi)表得固，防范邪毒侵襲，改善腎小球疾病。

此期亦為腎病綜合征激素類藥減量階段，患者已服用較長(zhǎng)時(shí)間糖皮質(zhì)激素。激素類藥為辛溫燥熱之劑[9]，久服必耗傷氣陰?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“壯火之氣衰”，此階段易出現(xiàn)乏力腰酸、口干咽燥、舌紅、脈細(xì)數(shù)等肺腎氣陰虧虛證候。根據(jù)“金水相生”理論，滋肺陰以養(yǎng)腎陰，使肺腎氣陰充盈以滋陰降火，消減激素類藥的“藥毒”；同時(shí)腎之氣陰充盛可增強(qiáng)封藏固攝之功，減少尿中精微物質(zhì)排出?？蛇x用玄參、生地黃、沙參、知母、百合等藥?！督饏T要略》所載“百合知母湯”和“百合地黃湯”均為養(yǎng)肺陰、滋腎陰和清虛熱的代表方。

2.3 穩(wěn)定期需益氣固衛(wèi)、滋養(yǎng)肺腎原發(fā)性腎小球疾病經(jīng)過(guò)治療，部分患者蛋白尿和血尿消失，進(jìn)入疾病穩(wěn)定期。此期患者雖達(dá)臨床痊愈，但腎臟病理改變未恢復(fù)正常，仍存在疾病復(fù)發(fā)可能。機(jī)體正氣虧虛和邪毒侵襲則是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要因素。增強(qiáng)肺衛(wèi)功能可有助于防止腎小球疾病復(fù)發(fā)，本階段從肺論治當(dāng)以益氣固衛(wèi)、滋養(yǎng)肺腎為治則?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺主治節(jié)在機(jī)體內(nèi)部主要體現(xiàn)于肺對(duì)臟腑氣機(jī)升降、水液代謝、血液運(yùn)行和脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能的治理和調(diào)節(jié)；對(duì)外則體現(xiàn)在協(xié)調(diào)人體整體機(jī)能對(duì)自然界環(huán)境變化的適應(yīng)方面。“肺主治節(jié)，為諸氣之樞”，機(jī)體通過(guò)肺主治節(jié)以影響元?dú)?、衛(wèi)氣、宗氣和營(yíng)氣的生成，維持人體“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的健康狀態(tài)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”。脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)乃染㈦m是機(jī)體正氣生成的本源，但需要“肺主治節(jié)”功能的調(diào)節(jié)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，……水精四布，五經(jīng)并行”。肺通過(guò)宣發(fā)將水谷之精輸布于脈外形成衛(wèi)氣以護(hù)衛(wèi)肌表，防御外邪入侵；通過(guò)肅降將由水谷精微化生而成的營(yíng)陰下輸至腎，與先天之精相合生成腎中精氣。誠(chéng)如何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》所言：“肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”。而水又能潤(rùn)金，腎陰充足則可循經(jīng)上潤(rùn)肺陰以保肺主治節(jié)之功，即所謂“母能令子壯，子能令母實(shí)”。腎精充足則可增強(qiáng)腎之固攝精微的功能，衛(wèi)氣強(qiáng)盛可防御邪毒犯肺及腎，故滋肺陰以補(bǔ)腎精，益肺氣以固衛(wèi)表，可防腎小球疾病復(fù)發(fā)，體現(xiàn)“從肺治腎”。常選用黃芪、太子參和五味子等補(bǔ)肺氣以固衛(wèi)表；沙參、麥冬、黃精和山藥等滋補(bǔ)肺脾以充腎精。黃芪性甘溫，善補(bǔ)肺、脾之氣，《本草求真》言其可“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”，最為常用。

綜上，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》肺腎相關(guān)理論分期從肺論治原發(fā)性腎小球疾病的思路如下：①肺腎功能緊密相關(guān)，從肺論治是辨治原發(fā)性腎小球疾病的重要途徑，應(yīng)貫穿于治療始終。②外邪侵襲，邪毒內(nèi)蘊(yùn)咽喉而犯肺及腎是導(dǎo)致腎小球疾病急性發(fā)作的重要發(fā)病機(jī)制，需清宣肺衛(wèi)、疏風(fēng)解毒，從咽喉辨治。水腫初起辨治需注重疏風(fēng)宣肺以利水。③腎小球疾病緩解期應(yīng)以培土生金、補(bǔ)肺益腎為法，通過(guò)健運(yùn)脾土以培補(bǔ)肺金，肺金生以充腎水，腎精足而固攝精微，減少尿蛋白排出；亦可固衛(wèi)護(hù)表，防御邪毒，抑制伏邪以防腎病反復(fù)。同時(shí)滋肺陰以養(yǎng)腎陰可消減激素類藥的“藥毒”。④腎小球疾病穩(wěn)定期，可補(bǔ)肺以增強(qiáng)肺主治節(jié)之功，防御外邪，維護(hù)機(jī)體健康狀態(tài)；補(bǔ)肺脾以充腎精，防止腎病復(fù)發(fā)。肺腎相關(guān)理論對(duì)于腎病的辨治具有重要指導(dǎo)作用。通過(guò)調(diào)補(bǔ)肺臟功能可有效防治原發(fā)性腎小球疾病。從肺論治是辨治原發(fā)性腎小球疾病的重要思路和治療途徑。