曹冰倩（指導：譚峰）

（廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

偏頭痛是一種發(fā)作性的中重度搏動樣頭痛，其頻繁的發(fā)作及伴隨的不同程度的失眠、焦慮、抑郁和痛苦等嚴重影響患者的日常生活及工作。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)，成人偏頭痛患者的發(fā)病率約為11%[1]。中華醫(yī)學會疼痛學分會公布的“中國頭痛流行病學調(diào)查”結(jié)果表明，中國內(nèi)地18 ～65 歲人群中，偏頭痛發(fā)病率為9.3%[2]。西醫(yī)治療偏頭痛多采用非甾體抗炎藥物、血管活性藥物等以緩解疼痛，但不能治本。中醫(yī)在治療偏頭痛中具有一定的優(yōu)勢。譚峰教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家。譚峰教授從事腦病中醫(yī)臨床治療40 余年，在診治偏頭痛方面具有獨到見解。現(xiàn)將其辨治肝陽化風型偏頭痛經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對偏頭痛的認識

偏頭痛屬于頭痛范疇，歷代文獻釋名甚多，亦被稱為“首風”“頭風”“腦風”“腦痛”“巔疾”“大頭風”“真頭痛”等。如《素問·風論》曰：“新沐中風，則為首風”；《證治準繩·頭痛》曰：“醫(yī)書多分頭痛、頭風二門，然一病也，但有新久去留之分耳?！泵鞔t(yī)家王肯堂認為“頭痛”“頭風”乃同一病，皆由風邪上犯巔頂，邪氣稽留，擾亂清竅所致，然二者區(qū)別在于風邪新久去留之分。猝然而至，易于消散，淺而近者為“頭痛”；痛作反復，深而遠者為“頭風”?！吨T病源候論》認為：“諸陽經(jīng)脈上走于頭面，運動勞役，陽氣發(fā)泄，腠理開而受風，謂之首風?！笔罪L為風邪侵襲，衛(wèi)受之，客于首，表現(xiàn)為頭面多汗，惡風頭痛。《素問·風論》提出“風氣循風府而上，則為腦風?！憋L邪隨督脈風府而上入于腦，發(fā)為腦風，癥見項背惡寒，風府穴局部冷感，惡風，頭劇痛，痛連齒頰?！睹}經(jīng)·卷二》認為“左手寸口人迎以前脈陽虛者，手太陽經(jīng)也。病苦顱際偏頭痛，耳頰痛?！薄稏|垣十書》曰：“夫大頭痛者，雖為在身在上，熱邪伏于內(nèi)，又感天地四時非節(jié)瘟疫之氣所著，所以成此疾?！薄鹅`樞·厥病》曰：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治?！?/p>

2 偏頭痛的病因病機

歷代中醫(yī)學家均認為偏頭痛的病位在肝，病因病機多與風邪有關(guān)，可分為外感和內(nèi)傷兩類。外感為風邪侵襲所致，風為陽邪易襲陽位。頭為諸陽之會，又為清陽之府，處于人體巔頂之位，如《素問·太陰陽明論》提出“傷于風者，上先受之，高巔之上，唯風可到”。肝主筋，開竅于目，上行出于額部，與督脈交會于頭頂，病則筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，或風邪澀滯營衛(wèi)，氣血阻滯，筋脈運行不暢，不通則痛。內(nèi)傷則為肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽升動化風，上擾清竅，發(fā)為偏頭痛。

現(xiàn)代中醫(yī)學家認為偏頭痛與風、火、痰、瘀、虛有關(guān)，涉及肝脾腎三臟。呂培馳認為本病發(fā)病以“風”為先導，分辨外感、內(nèi)傷后，可予祛風、熄風之法[3]。王珂認為偏頭痛以風陽內(nèi)動、瘀血阻滯、清竅不利為病機，擅用平肝活血之法[4]。肖相如認為經(jīng)久不愈反復發(fā)作的偏頭痛病機系腎氣虧虛、氣化不利、水飲沖逆髓海，可用地黃湯對癥治之[5]。

譚峰教授在總結(jié)歷代中醫(yī)諸家的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床驗證，認為偏頭痛必有風邪作祟，以內(nèi)傷為主，與肝尤為密切。五行之中，肝屬木，木生風，肝本為風臟，風氣通于肝，肝病可生風。風為百病之首，四時皆有，內(nèi)傷亦生，致病廣泛，無處不及，又變化多端?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣。如兼寒則風寒，兼暑則曰暑風，兼濕曰風濕，兼燥曰風燥，兼火曰風火。”腦為髓海，賴肝腎之精血與脾胃之水谷精微滋養(yǎng)；痛者乃因“不榮則痛”“不通則痛”。反復發(fā)作的偏頭痛患者，或因腎精不足，肝血虧虛，無以上榮腦髓，至腦竅失養(yǎng)；或因肝腎陰虛，腎水不能制約肝陽，陰不涵陽，致肝陽升動太過化風；或久病成瘀入絡(luò)，瘀血阻滯腦絡(luò)。因此，偏頭痛的基本病機為肝陽上亢化風、瘀血阻滯腦竅。另外，在偏頭痛的中醫(yī)診治中，譚峰教授主張結(jié)合西醫(yī)診斷，在排除器質(zhì)性病變后開展中醫(yī)治療。譚峰教授提出肝陽化風型偏頭痛的治療應(yīng)遵循早期采用病癥結(jié)合的方法、早期擬用活血熄風方藥及早期采取綜合康復的原則[6]，詳述如下。

3 肝陽化風型偏頭痛的辨治原則

3.1 早期病癥結(jié)合張介賓在《景岳全書》中指出：“凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表里”?？梢姴〕叹脮涸陬^痛病因診治中的重要性。譚峰教授認為，認識疾病的病因及其致病性質(zhì)和特點極其重要。任何疾病都應(yīng)從其臨床特點及疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律上去探究其發(fā)病原因，在排除客觀的致病因素后，以病癥的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，即所謂的審證求因。中醫(yī)學源于中國古典哲學，與易學同源，即“醫(yī)易同源”，主要通過觀察外在表象來推論其內(nèi)在本質(zhì)，與“格物致知”的理學宗旨一致。傳統(tǒng)中醫(yī)通過望、聞、問、切四診對偏頭痛進行辨證論治，可緩解患者病癥，減輕患者痛苦。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，偏頭痛產(chǎn)生的原因復雜繁多，有顱內(nèi)、顱外或頭顱局部、全身性等原因，甚至有至今無法找到原因的。臨床上引起偏頭痛的常見因素有以下幾類：血管擴張、牽引、壓迫、伸展移位，腦膜受到炎癥刺激，神經(jīng)（腦神經(jīng)、頸神經(jīng)）受到炎癥、壓迫或移位等刺激，頭頸部肌肉痙攣性收縮，頭部附近器官引起的頭痛等。隨著科學技術(shù)的進步，目前現(xiàn)代醫(yī)學對疾病本質(zhì)的認知已達到分子水平甚至基因水平。

中醫(yī)認識偏頭痛重在整體，而西醫(yī)重在局部。明確病因后可了解到哪些偏頭痛可以有效治療，哪些頭痛是棘手的難題，預后不良，從而可以更精確制定治療方案，減少誤診、漏診，避免延誤或加重病情。故中醫(yī)也可以借助現(xiàn)代醫(yī)學檢測手段，如醫(yī)學實驗室檢驗、B超、X線、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI），甚至正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）、基因測序等。對偏頭痛的病因做出精準詮釋，結(jié)合檢查結(jié)果辨證施治，可使疾病的中醫(yī)治療更加精準。中醫(yī)可在辨病的基礎(chǔ)上行辨證施治。

故早期的審證求因、病癥結(jié)合能更好地指導臨床中醫(yī)精準治療。譚峰教授提出對偏頭痛的治療應(yīng)早期審證求因，病癥結(jié)合，其核心是對其病因與病癥的早期診斷。

3.2 早期活血熄風風為百病之長，或兼夾寒熱虛實，或兼夾火毒痰瘀侵襲經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)阻滯不通，氣血凝滯，不通則痛；或氣血擾亂，清竅不榮，腦失所養(yǎng)，不榮則痛?！秼D人大全良方》曰：“治風先治血，血行則風自滅?！焙笫泪t(yī)家在臨床治療中也多遵循于此。

早期擬用活血養(yǎng)血以熄風方藥的原因如下：其一，風藥多燥，久用易耗傷陰血，因此臨床上治風藥多佐以活血養(yǎng)血之品。其二，無論外風、內(nèi)風所致的病癥，在治則方藥上多配伍活血、涼血、養(yǎng)血之品，如川芎茶調(diào)散、天麻鉤藤湯等，收效良多。此處，外風并非只是指外感風寒、風熱之證，也是針對風邪侵襲經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、皮膚等部位所致頭痛、中風、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚麻木、風疹等的病癥特點。風邪侵襲，致經(jīng)絡(luò)閉阻不通，氣血運行不暢，凝滯成瘀，不利于風邪的疏散。內(nèi)風多為肝腎陰虛，臟腑失調(diào)，肝陽化風，或熱極生風，或陰虛風動，或血虛風動等。故臨床治療多配伍養(yǎng)血涼血滋陰之品。

溫病大家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，奠定了“久病成瘀”的理論依據(jù)。久病是指疾病反復發(fā)作，經(jīng)過一定的治療仍不能痊愈。正常情況下，人體氣血循環(huán)正常，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅，保證五臟六腑正常的生理功能，維持機體內(nèi)外上下的協(xié)調(diào)平衡統(tǒng)一。無論是外感或內(nèi)傷，一旦打破這個平衡狀態(tài)，影響氣血運行的遲速疾緩，就可能出現(xiàn)氣血循環(huán)失常，氣不推動血行，血液凝滯，瘀血內(nèi)生，或氣不攝血，血溢脈外則成離經(jīng)之血。血凝于脈內(nèi)，或是溢于脈外，皆可因病久而成瘀。這與偏頭痛的反復發(fā)作、遷延不愈特征相契合。因此，譚峰教授認為偏頭痛多因內(nèi)生瘀血，無癥之瘀所致，故須通過活血化瘀之品方能消散。有研究發(fā)現(xiàn)，化瘀熄風方治療偏頭痛總有效率為98.2%[7]。譚峰教授臨床上擅用活血之品化無癥之瘀，使氣血調(diào)達通暢，循行經(jīng)絡(luò)而濡養(yǎng)周身，促使風邪的疏散，再佐以祛風熄風之品，則風證自熄。

3. 3 早期綜合康復偏頭痛病位在肝，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，極易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)之證。肝失條達則疏泄失司，氣機逆亂，絡(luò)脈失于條達，脈絡(luò)拘急而發(fā)為本?。换驓庥羧站没?，陽亢熱盛，或化火動風，隨肝經(jīng)上達巔頂而致偏頭痛。肝喜條達而惡抑郁，這與現(xiàn)代醫(yī)學提出的邊緣系統(tǒng)調(diào)控情緒的觀點有共通之處。邊緣系統(tǒng)是主管情緒活動的高級中樞，包括海馬、海馬旁回、內(nèi)嗅區(qū)、齒狀回、扣帶回、乳頭體、杏仁核、皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)及部分丘腦等結(jié)構(gòu)。邊緣系統(tǒng)能接受軀體的各種情感刺激，并引起相應(yīng)的情緒反應(yīng)，在致痛和鎮(zhèn)痛過程中發(fā)揮著重要作用。當不良情緒的感受上傳到大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)時，邊緣系統(tǒng)將信號傳達至下丘腦的自主神經(jīng)高級中樞，同時促進垂體分泌相應(yīng)激素，促使交感神經(jīng)興奮和有關(guān)化學介質(zhì)的釋放，使血中致痛物質(zhì)的濃度升高，血流加快，部分腦血管擴張，從而導致偏頭痛的發(fā)生[8-9]。

譚峰教授認為，偏頭痛的治療不僅需針對疼痛本身，更需要早期的綜合康復。早期情志調(diào)理，使氣機條暢，疏肝解郁，病癥自散。此外，針灸在臨床上具有確切的鎮(zhèn)痛效果，且無不良反應(yīng)，安全方便。早期配合針灸、推拿治療，可有效疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛，減少止痛藥的使用。通過中醫(yī)介入、運動療法調(diào)節(jié)患者睡眠周期，可有效減輕本病的發(fā)作。因此，配合情志調(diào)理、睡眠調(diào)整、針灸推拿等早期綜合康復手段，是治療偏頭痛的又一有力武器。

4 病案舉例

患 者 唐 某，男，48 歲，2018 年7 月23 日 因“頭痛4年，加重2 d”就診?；颊咦栽V整個頭部疼痛，以巔頂部為主，較為劇烈，呈持續(xù)性，伴頭暈，鼻塞，無咳嗽咯痰，無發(fā)熱咽痛，無畏光流淚，無視物不清，無惡心欲嘔。既往體健。體溫及血壓無異常。舌質(zhì)淡紅，邊有瘀點，苔薄白，脈浮弦。神經(jīng)查體未見異常。頭顱CT 檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷：頭痛（風邪上犯，阻遏清陽）。西醫(yī)診斷：頭痛查因。治法：疏風散寒止痛。處方藥如下：川芎5 g，荊芥5 g，羌活3 g，防風3 g，甘草3 g，細辛1 g，白芷3 g，薄荷5 g。以上用藥采用顆粒劑。共處方3劑，每日1劑，清茶調(diào)服。并囑多休息，避風寒。

2018 年7 月26 日二診：服藥后頭痛程度減輕，兩側(cè)顳頂部為主，持續(xù)時間縮短約為30 min～1 h，陣發(fā)性，夜間為甚，勞累時明顯加重，休息后緩解，眠欠佳，頭暈，無鼻塞流涕。舌質(zhì)紅，邊有瘀點，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷：頭痛（肝風上擾，腦絡(luò)瘀阻）。西醫(yī)診斷：偏頭痛。處方：天麻10 g，鉤藤10 g，石決明20 g， 鹽杜仲10 g，懷牛膝15 g，益母草10 g，桑寄生10 g，何首烏藤10 g，梔子10 g，茯苓10 g，丹參20 g，珍珠母30 g。共處方7 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。囑適當運動健身，培養(yǎng)興趣愛好，規(guī)律作息。

2018 年8 月02 日三診：訴服藥后明顯緩解，少有發(fā)作，寐可，舌脈同前。遂去珍珠母，繼服14劑。

2018 年8 月16 日四診：癥狀基本消失，繼服前方14劑，鞏固治療。半年后隨訪，未再復發(fā)。

按：患者頭痛4 年，近2 d 因外感風寒頭痛就診，根據(jù)相關(guān)輔助檢查結(jié)果排除器質(zhì)性病變后，遵循急則治標、緩則治本的原則。譚峰教授認為，患者頭痛4年，屬久病，胃氣已有損，加之外感風寒，正氣本就衰弱，經(jīng)不起過多大量藥物的攻伐，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“少火生氣，壯火食氣”，且頭為上焦，治宜如羽，非輕不舉，遂予川芎茶調(diào)散小劑量口服。川芎為“諸經(jīng)頭痛之要藥”，血中之氣藥，擅祛風活血，使氣血運行通暢，使外感之風邪隨血之運行而消散。配伍多味辛散疏風藥，又恐溫燥傷胃，佐以清茶調(diào)服，升散之中寓有清降，共奏疏風散寒止痛。二診時患者外感風寒之證消退，頭痛減輕，重在治本。四診合參，頭痛必有風邪作祟，久病成瘀，故而為肝風上擾、腦絡(luò)瘀阻之證。方予天麻鉤藤湯加減，天麻、鉤藤平肝熄風為君，重用懷牛膝引血下行，使并走于上的氣血平復，此為治本之藥，并配伍益母草活血利水，丹參養(yǎng)血活血化瘀，以助熄風，加珍珠母平肝安神，以助眠寐。并多次囑患者通過運動健身、興趣愛好等調(diào)暢情志，以及通過作息規(guī)律的早期綜合康復來改善頭痛癥狀。三、四診時患者癥狀明顯緩解，用藥隨癥稍有加減，不離大法之意。

譚峰教授在長期的臨床實踐中總結(jié)出的偏頭痛病癥結(jié)合的中醫(yī)“三早”診治思路，即早期病癥結(jié)合、早期活血熄風與早期綜合康復，用之于臨床收效顯著。其診治思路不僅擴大了中醫(yī)四診的內(nèi)涵，更將精準醫(yī)學融入到中醫(yī)的辨證施治中，針對每位患者的病情和兼夾癥候，提出個體化的治療方案，對偏頭痛的中醫(yī)精準治療提供了較好的臨證思路與參考。