唐靜， 姚思?jí)簦?褚慶民， 吳輝

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

2019 年12 月下旬以來，我國湖北武漢陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（簡稱新冠肺炎）病例，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外亦相繼出現(xiàn)此類病例[1]。新冠肺炎的發(fā)病急劇，病情險(xiǎn)惡，與傳染性非典型性肺炎（SARS）相似，具有強(qiáng)烈傳染性，甚至可迅速傳播造成流行，目前尚無特異性抗冠狀病毒藥物或疫苗問世。廣東省因其地域位置、氣候特點(diǎn)、歷史經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素和飲食特點(diǎn)等，在與傳染病抗?fàn)幍倪^程中積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。廣東省中醫(yī)藥局辦公室積極配合此次戰(zhàn)疫工作，成立中醫(yī)藥專家組，結(jié)合國家頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》的中醫(yī)治療部分，于2020 年1 月24 日因地制宜地公布了《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療試行方案》[2]，以下擬對(duì)該方案內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床運(yùn)用提供參考。

1 病名與病因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”；“避其毒氣，天牝從來?！眳怯挚伞稖匾哒摗吩唬骸皽匾咧疄椴?，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，有別于六淫外感邪氣。此次肺炎，病因很明確，乃外感疫癘之氣，即西醫(yī)所言的新型冠狀病毒（2019-nConV）。

結(jié)合此次新冠肺炎的強(qiáng)烈的傳染性，癥狀的相似性，起病于大雪、冬至之時(shí)（因2019年己亥年乃為土運(yùn)不及之年，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，氣候整體呈風(fēng)熱偏盛[3]；同時(shí)2019 年12 月長三角、東南沿海及西南地區(qū)氣溫均異常偏高）等特點(diǎn)，再結(jié)合王叔和所言，“非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長幼之病每相似者，此則時(shí)行之病也”，全國各地均將其歸為“瘟疫”之類，廣東亦然。

2 病位及傳變規(guī)律

葉天士于《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌?；吳鞠通?duì)溫邪犯病特點(diǎn)補(bǔ)充如下：“凡溫病，始于上焦，在手太陰，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包，上焦失治，傳中焦，終下焦”。此次新冠肺炎也不例外，病邪從口鼻而入肺（不同于六淫邪氣多從皮膚腠理而入），可傳至中焦，重者可傳下焦，也可由肺逆?zhèn)餍陌?jù)2020年2月8日國家發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[1]，患者的主要癥狀為發(fā)熱、乏力、干咳，可見肺臟的相關(guān)臨床表現(xiàn)貫穿此次疫病的整個(gè)病程，因而肺為主要病位。此外，肺與大腸相表里，肺與大腸的疾患又可互相影響。《金匱要略》言“四季脾旺而不受邪”，結(jié)合此次癘氣的病性特點(diǎn)，加之江南、嶺南地域的特點(diǎn)，脾胃亦可成為病邪侵犯部位和傳變病位。

3 病機(jī)特點(diǎn)

結(jié)合此次病邪的特點(diǎn)和嶺南氣候，粵地將此次病邪的性質(zhì)歸納為：濕、熱、瘀、毒、虛?！端貑枴ちo(jì)大論》言“己亥之年，終之氣，其病溫厲?！贝舜我卟。l(fā)于非其時(shí)而有其氣的己亥歲末，初癥未見惡寒，直見發(fā)熱、咳嗽、乏力等，且病邪從口鼻而入，非為傷寒之邪經(jīng)皮毛而入之特點(diǎn)，乃為溫?zé)嶂啊V東地屬嶺南，氣候常年濕熱，居民體質(zhì)多為濕熱脾虛。故疫癘之氣入嶺南又多夾濕熱之邪，同時(shí)臨床可見部分病例起病較緩，潛伏期長，低熱或不發(fā)熱，也提示疫癘之氣挾濕的特點(diǎn)。脾虛為本，脾土稼穡而生肺金，脾虛后天失養(yǎng)，遂易感邪，故言其具有濕、熱、虛之性。

《素問·五常政大論》言“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”。所謂“毒”，即“邪盛為毒”之意。此次新冠肺炎傳染性極強(qiáng)，發(fā)病迅速，疾病進(jìn)展快，故言毒?！督饏T要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂……熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”；《圣濟(jì)總錄》中記載：“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血”；《重訂廣溫?zé)嵴摗芬嗾f：“毒火盛而蔽其氣瘀其血”。同時(shí)，因肺主氣，氣行血，肺朝百脈，脈乃精氣血流通之道，以通為要，故肺受邪，也可致瘀，故瘀為后期和重癥常見的病機(jī)特點(diǎn)。守其病機(jī)，隨證而治，故此次肺炎尚應(yīng)重視瘀毒之特點(diǎn)，尤其是重癥和變證的患者，不論嶺南，各地均是。

4 證治分析

4.1 分期與證候治療上面，廣東方案將此次新冠肺炎的病理過程分為早期、中期、極期和恢復(fù)期。國醫(yī)大師鄧鐵濤1981 年的《外感發(fā)熱病統(tǒng)一辨證芻議》專篇指出發(fā)熱病的寒溫辨證應(yīng)結(jié)合吳鞠通的三原理論，即將氣候與環(huán)境、人體內(nèi)在因素、致病物質(zhì)三者緊密結(jié)合；并遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的綜合和求同存異；若是瘟疫則更應(yīng)結(jié)合西醫(yī)傳染病的病理進(jìn)程，以做到辨證辨病相結(jié)合[4]。

證候具體分類需結(jié)合病邪的深淺與輕重、累及臟腑和傳變轉(zhuǎn)歸等。體質(zhì)不同，則感受邪氣病理特點(diǎn)傾向不同，傳變轉(zhuǎn)歸有別，臨床治療亦須識(shí)此，不可拘泥。正如《傷寒論》言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。早期病邪初入，尚未傳變，以肺為主，病情較輕，對(duì)各臟腑功能影響較小，根據(jù)濕邪和熱邪的偏重可分為濕邪郁肺、樞機(jī)不利和邪熱壅肺、肺失宣降；再者，挾濕又有多少之別，與氣候、體質(zhì)相關(guān)，故患者感邪后濕邪又有寒化熱化之分，臨床需鑒別。中期根據(jù)臟腑傳變、病邪偏重和主要的臟腑功能影響分為邪熱閉肺、腑氣不通和濕熱蘊(yùn)毒、肺氣閉塞。極期則表現(xiàn)為內(nèi)閉外脫，與其他地區(qū)方案相同?；謴?fù)期則據(jù)其有無余邪和正氣耗傷，分為氣陰兩傷、余邪未盡和肺脾兩虛。

4.2 證治分析張仲景之《傷寒論》從人的體質(zhì)因素，行病、脈、證辨治，如對(duì)“強(qiáng)人”“羸人”“衄家”“酒客”等，分別給予不同的方藥。體質(zhì)決定了發(fā)病性質(zhì)和傳變，故整個(gè)辨治過程均不可忽視患者的體質(zhì)因素。

早期病邪尚未深入，病變聚于上焦，分為濕邪偏盛和熱邪偏盛。濕邪重濁黏滯，易阻氣機(jī)，若濕邪偏盛，則主癥見低熱或不發(fā)熱，頭身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少；或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢；或見嘔惡納呆、大便溏泄等濕困肺脾、樞機(jī)不利之癥。治法重點(diǎn)在于祛濕邪以恢復(fù)肺和氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并結(jié)合脾虛之本，酌以扶正。故以化濕解毒、宣肺透邪為法，以藿樸夏苓湯和小柴胡湯為主方，主要藥物為：藿香10 g（后下），厚樸10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，黨參10 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白蔻仁10 g（后下），淡豆豉10 g，通草10 g，生姜5 g，大棗5 g。其中藿樸夏苓湯可外宣邪內(nèi)化濕，以恢復(fù)氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；小柴胡湯可扶正祛邪。兩者合用可化濕解毒、宣肺透邪。

若熱邪較甚，則主癥見發(fā)熱或高熱，并咳痰黃稠，舌紅、苔黃或黃膩、脈滑數(shù)等肺熱之象。治法當(dāng)清熱解毒，宣肺透邪。以麻杏石甘湯合達(dá)原飲加減，主要藥物為：炙麻黃8 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，草果10 g，知母10 g，白芍10 g，黃芩15 g。麻杏石甘湯可清肺平喘、宣肺祛邪。達(dá)原飲出自《溫疫論》。吳又可認(rèn)為“檳榔除嶺南瘴氣，厚樸破戾氣，草果除伏邪?！币蚍闻c大腸相表里，“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”（《證因脈治·卷三》），而檳榔、厚樸可通腑降氣，故達(dá)原飲可達(dá)釜底抽薪之效，可助壅塞之肺熱隨腑氣而降。同時(shí)顧濕濁之邪，取一方多效。若大便黏滯不爽，合用升降散。升降散一方出自楊栗山《傷寒瘟疫條辨》：“升降散，蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”升降散乃升清降濁、條達(dá)氣血、透邪清熱的良方。

中期熱毒深重，熱易傷津，尤易傷肺與大腸，辨治的要點(diǎn)在于邪氣在腑或在臟。疾病進(jìn)展至此期，治則宜取破釜沉舟之勢(shì)，與早期相比較，此期需重用清熱解毒之品，并在此時(shí)需注意熱、毒、瘀的病機(jī)特點(diǎn)，適當(dāng)配伍活血之品，以防傳變。

中期若熱邪傷津，影響大腸的傳導(dǎo)功能，可合并腑實(shí)。此期主癥見發(fā)熱、咳嗽、痰多黃稠、胸悶、氣喘等肺熱之癥，若合并腑實(shí)可見腹脹便秘，治以清熱宣肺，通腑瀉熱。以宣白承氣湯、黃連解毒湯及解毒活血湯加減。主要藥物為生麻黃8 g，杏仁12 g，生石膏30 g，生大黃10 g，瓜蔞仁30 g，桃仁10 g，赤芍15 g，葶藶子20 g，黃連3 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，重樓10 g，牡丹皮15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，生地黃15 g，玄參15 g。《溫病條辨·中焦篇》言“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！秉S連解毒方藥的記載見葛洪《肘后備急方》，最初用于“大熱盛，煩嘔呻吟，錯(cuò)語不得眠”之癥，可清三焦之熱。解毒活血湯則謹(jǐn)守中期熱毒致瘀的病機(jī)特點(diǎn)，起活血涼血解毒之功。

中期若以臟病為主，濕熱蘊(yùn)毒，肺氣閉塞，則主癥見發(fā)熱，或身熱不揚(yáng)，汗出不暢，喘息氣促，干咳或嗆咳等濕熱蘊(yùn)于三焦之癥，治以清熱化濕，宣肺解毒。以麻杏石甘湯、甘露消毒丹和升降散加減。主要藥物為：生麻黃8 g，杏仁12 g，生石膏30 g，生甘草10 g，滑石30 g，茵陳20 g，黃芩15 g，白蔻仁10 g（后下），藿香15 g，法半夏15 g，蒼術(shù)15 g，葶藶子20 g，連翹15 g，白僵蠶5 g，蟬蛻5 g，姜黃10 g，生大黃5 g，重樓10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，生地黃15 g，玄參15 g。麻杏石甘湯可宣肺平喘，升降散可升清降濁、條達(dá)氣血，二者合用重在恢復(fù)肺臟的宣降之功并祛邪外出。甘露消毒丹可清熱化濕。三方合用解毒、活血之力稍弱，故配合重樓清熱解毒，牡丹皮、赤芍、郁金、生地黃等涼血活血，以防傳變。

極期為疾病進(jìn)展至終末階段，則見邪毒內(nèi)閉、陽脫陰竭。癥見高熱煩躁、咳嗽氣促、鼻翼煽動(dòng)等邪毒內(nèi)閉之象，以及神昏、汗出肢冷、脈沉細(xì)欲絕等陰陽外脫之癥。應(yīng)急以益氣回陽固脫為要，藥用紅參10 g，炮附子10 g（先煎），山茱萸肉30 g，麥冬20 g，三七10 g。紅參、熟附子益氣、回陽救逆，山茱萸肉、麥冬斂陰固脫，三七活血。若神志昏聵，則可辨證配伍開竅的中成藥。

恢復(fù)期在國家制定的肺脾氣虛證治療方案的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了“氣陰兩傷、余邪未盡”之證。若患者體質(zhì)虛弱或變證致正氣耗甚，則易留邪，故恢復(fù)期尚應(yīng)重視辨別有無留邪及關(guān)注氣血津液等精微物質(zhì)在疾病過程中的消耗。治以益氣養(yǎng)陰祛邪，以二陳湯合王氏清暑益氣湯加減。主要藥物為：西洋參20 g，石斛10 g，麥冬10 g，知母10 g，淡竹葉10 g，黃連3 g，甘草6 g，茯苓15 g，法半夏10 g，橘紅10 g，陳皮10 g，炒麥芽30 g。若主癥見困倦乏力，自汗出，納差，腹脹，大便溏，舌淡胖，脈沉無力等肺脾氣虛之象，脾虛為本，當(dāng)治以健脾益氣祛痰。脾虛為本，培土生金，故以參苓白術(shù)散加減。主要藥物為：生曬參10 g（另燉），炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，白扁豆30 g，砂仁6 g（打碎后下），蓮子30 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，山藥15 g，薏苡仁30 g，炒麥芽30 g，神曲10 g。

5 案例分析

2020年2月3日，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)邀請(qǐng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)臨床經(jīng)典專家林培政教授、李賽美教授、吳智兵教授、林昌松教授等對(duì)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兩位住院患者進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診。以下為兩例會(huì)診病案的臨床資料（出自李賽美教授微信公眾號(hào)，病例內(nèi)容由第二批援鄂醫(yī)療隊(duì)提供）。

5. 1 案例1患者男性，58 歲，因“發(fā)熱10 d，胸悶氣短5 d”入院。入院時(shí)以乏力、氣喘為主，伴胸背痛。查體雙肺有濕羅音。新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性。CT 檢查結(jié)果示雙肺滲出，呈毛玻璃樣改變?；颊呒韧刑悄虿?、高血壓及冠心病史。入院中醫(yī)診斷：肺熱病（脾虛濕盛）。入院西醫(yī)診斷：（1）病毒性肺炎；（2）糖尿??；（3）冠心??；（4）高血壓。原擬方藥以藿樸夏苓湯、三仁湯、茵陳蒿湯加減。

遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)癥見：咳嗽，胸悶氣促，頭暈，乏力，近日咳喘咯痰帶血絲、血塊，惡寒發(fā)熱少汗，無頭痛，口干口苦，大便成形，平素大便欠通暢。面色萎黃，形體偏瘦，舌體變胖，舌質(zhì)淡紅有瘀點(diǎn)，苔白膩稍黃，脈滑數(shù)，體溫38.6 ℃。會(huì)診意見：患者屬疫病初期，證屬濕蘊(yùn)三焦兼化熱傷血；治宜化濕透邪，清熱活血；建議原方合用千金葦莖湯加青蒿和香薷透表。

按：患者既往患有高血壓、糖尿病、冠心病，素有氣虛血瘀之病機(jī)，故見舌胖有瘀點(diǎn)，面色萎黃，體瘦，平素大便欠通。病理表現(xiàn)以濕為主，濕邪郁久不退，充斥三焦，故見頭暈胸悶、氣短乏力、平素便秘而病后通、發(fā)熱少汗。近日咳痰帶血，則為濕郁化熱傷及肺絡(luò)，結(jié)合其體質(zhì)和病勢(shì)的演變，主法主方不變，加用千金葦莖湯清肺化痰并活血祛瘀。惡寒則為氣虛而衛(wèi)外不固，發(fā)熱惡寒兼見說明此時(shí)病邪尚有可透解之機(jī)，故專家在其原方基礎(chǔ)上加青蒿、香薷透表以鼓邪外出。

5.2 案例2患者劉某，女，65 歲，2020 年1 月27 日因“發(fā)熱、腹瀉4 d”入院。既往有糖尿病史。入院情況：患者入院前4 d開始發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，伴全身肌肉酸痛，乏力，食欲減退，自服阿比多而癥狀無緩解。舌淡，苔薄白。輔助檢查結(jié)果示血分析、肝腎功能正常。新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性。胸部CT 結(jié)果示雙肺滲出病變，考慮病毒性肺炎。入院中醫(yī)診斷：肺熱?。ㄆ⑻摑袷ⅲＨ朐何麽t(yī)診斷：（1）病毒性肺炎；（2）糖尿病。入院后所用方藥：厚樸15 g，川黃連10 g，石菖蒲15 g，姜半夏10 g，香豆豉10 g，炒山梔10 g，蘆根20 g，通草6 g，草果6 g，馬齒莧30 g，黃芩10 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。

遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)癥見：不咳但喘，惡熱，不惡寒，多汗，汗出以頭頸為主，無頭痛，身痛消失，口干口苦，心不煩，納可，睡眠欠佳，現(xiàn)大便每日3 ～5 次，呈小條狀，小便不黃。舌體稍胖大，舌質(zhì)淡紅稍黯，苔厚膩，黃白相兼有裂痕。體溫已正常。

會(huì)診意見：患者處疫病初期，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰耗傷。治法宜清熱化濕、益氣養(yǎng)陰，建議用葛根芩連湯合三仁湯之杏仁、白蒄仁、薏苡仁加太子參、五爪龍、麥冬等。

按：患者病處初期，濕熱并重，病在肺與大腸，目前經(jīng)前期的治療，表邪已近全解，余邪入里化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)?！秱摗ぬ柌∶}證并治》言“太陽病，……脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！逼渲?，黃芩、黃連清解濕熱，葛根清透余邪，兼以止利。合三仁湯之三仁分消濕邪，增化濕之力，此外，該患者多汗，口干口苦，舌胖兼有裂痕，乃熱邪傷氣之象，故酌加太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，五爪龍益氣除濕而不助熱。

5.3 病案患者結(jié)局2020年2月10日，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長溫敏勇副主任醫(yī)師回復(fù)李賽美教授，病案1患者按專家意見治療后，已退熱，精神食欲均明顯改善；病案2患者目前病情穩(wěn)定，癥狀及精神均改善。

綜上，此次疫病傳染性強(qiáng)，傳播途徑廣。中醫(yī)藥素來在抗病毒方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，專家方案可幫助臨床醫(yī)生更好更快地進(jìn)行臨床診療，但具體臨證時(shí)仍然要在熟知此次疫病的病因、病理、病位、傳變的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際三因制宜，既快又準(zhǔn)地配合中醫(yī)治療，控制輕癥患者傳變及加快其治愈，并減少危重癥的死亡率和縮短住院周期。

（致謝：本文病例內(nèi)容由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院第二批援鄂醫(yī)療隊(duì)醫(yī)師提供，特此感謝?。?/p>