高蓉，卞清明

(江蘇省腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210009)

單肺通氣是胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中最常使用的通氣技術(shù)，但其發(fā)生低氧血癥的概率較高。為預(yù)防低氧血癥，麻醉醫(yī)師在單肺通氣期間多采用常規(guī)通氣模式(容量控制通氣模式、較大潮氣量、高吸入氧濃度)，但該通氣模式可能通過多重機(jī)制誘發(fā)肺組織的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，乃至急性肺損傷[1-2]。壓力控制通氣模式可降低單肺通氣期間氣道峰壓，減輕因氣道峰壓過高導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但其仍有通氣量不足的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。壓力控制容量保證通氣模式(pressure controlled ventilation-volume guaranteed, PCV-VG)是一種新型的智能通氣模式，采用遞減氣流方式，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性和氣道阻力，自動(dòng)調(diào)整氣道壓力并保證預(yù)設(shè)的潮氣量，能改善呼吸力學(xué)且能預(yù)防通氣不足[6-7]，但能否有效改善氧合尚存爭(zhēng)議。本研究將PCV-VG聯(lián)合呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中，觀察其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)及氧合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA分級(jí) Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡40～67歲，體質(zhì)量指數(shù) 18.5～27，擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者40例。所有患者術(shù)前肺功能檢查正常，無嚴(yán)重高血壓及心肺肝腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：有哮喘、肺氣腫病史；術(shù)前2周內(nèi)急性上呼吸道感染；術(shù)前接受放療和化療；術(shù)中SpO2< 90%或者 PaO2≤60 mmHg；術(shù)中反復(fù)應(yīng)用血管活性藥物；單肺通氣時(shí)間>4 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組20例。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,并行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.06～0.08 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，3 min后行左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管(導(dǎo)管型號(hào)：男Fr 37-39，女Fr 35)，纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后連接麻醉機(jī)(Avance CS2, 美國(guó)GE公司)行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)：常規(guī)組雙肺通氣及單肺通氣期間采用容量控制通氣(VCV)模式，VT8 mL/kg，PEEP 0 cmH2O；聯(lián)合組雙肺通氣及單肺通氣期間采用PCV-VG模式，VT8 mL/kg，并設(shè)置PEEP為5 cmH2O。兩組FiO2均設(shè)為1.0，吸呼比(I ∶E)為1 ∶2，呼吸頻率10～14次/ min，維持PETCO2為35～45 mmHg。麻醉維持：手術(shù)開始前即刻予以芬太尼3 μg/kg靜脈注射，丙泊酚(4～8 mg·kg-1·h-1)、瑞芬太尼(0.15～0.3 μg·kg-1·min-1)、順式阿曲庫銨(0.15～0.2 mg·kg-1·h-1)持續(xù)靜脈泵注以維持麻醉深度。采用Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度(維持于D2-E1水平)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、單肺通氣前即刻(T1)、單肺通氣 30 min(T2)、單肺通氣 60 min(T3)、單肺通氣 120 min(T4)、恢復(fù)雙肺通氣30 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈收縮壓(A-SBP)、動(dòng)脈舒張壓(A-DBP)、心率值；記錄兩組T1～T5時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓(airway peak pressure, PPeak)、氣道平臺(tái)壓(airway plateau pressure, PPlat)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(dynamic compliance, Cdyn)；兩組均于T1～T5時(shí)間點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血1 mL行血?dú)夥治?，并依?jù)結(jié)果計(jì)算氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)單肺通氣時(shí)間(min)輸液量(mL)出血量(mL)尿量(mL)常規(guī)組173.0±61.3144.0±63.61 500.0±362.7215.0±232.9259.5±194.4聯(lián)合組196.5±49.6162.3±57.61 700.0±377.0172.5±128.2315.0±213.4t值1.3330.9521.710-0.7150.860P值0.1910.3470.0950.4790.395

2.2 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者之間各時(shí)間點(diǎn)A-SBP、A-DBP、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

與T1時(shí)間點(diǎn)相比較，兩組T2～T4時(shí)間點(diǎn)PPeak、PPlat顯著升高(P均<0.05)，而Cdyn則顯著降低(P均<0.05)。與常規(guī)組相比較，聯(lián)合組T2～T5時(shí)間點(diǎn)PPeak、PPlat顯著降低(P均<0.05)，T1～T5時(shí)間點(diǎn)Cdyn則顯著增高(P均<0.05)。見表3。

與T1時(shí)間點(diǎn)相比較，兩組T2～T4時(shí)間點(diǎn)PaO2、氧合指數(shù)均顯著降低，聯(lián)合組T5時(shí)間點(diǎn)PaO2、氧合指數(shù)顯著增高(P均<0.05)。與常規(guī)組相比較，聯(lián)合組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)PaO2、氧合指數(shù)均顯著增高(P均<0.05)，兩組患者T1～T5時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5常規(guī)組132.1±20.8109.7±16.6117.9±19.4118.9±18.3133.0±22.9137.8±17.0A-SBP聯(lián)合組139.4±14.8118.8±21.4123.2±16.4129.4±20.0133.3±13.9136.9±13.4(mmHg)t值1.2171.4180.8811.6530.053-0.174P值0.2320.1650.3850.1080.9580.863常規(guī)組67.7±9.565.2±10.469.9±12.070.4±10.779.3±12.077.9±12.1A-DBP聯(lián)合組70.5±8.366.5±13.074.2±11.475.1±12.977.8±10.378.6±12.2(mmHg)t值0.9510.3251.0821.182-0.3880.765P值0.3490.7470.2870.2450.7000.871常規(guī)組80.3±7.772.5±11.777.9±10.277.9±9.478.2±10.378.7±9.7心率聯(lián)合組77.7±13.771.7±13.276.9±10.578.2±9.777.9±10.579.1±9.7(次/min)t值-0.742-0.203-0.3050.100-0.0910.147P值0.4630.8400.7620.9210.9280.884

指標(biāo)組別T1T2T3T4T5F值P值常規(guī)組16.4±2.924.2±2.2b24.6±2.1b24.6±2.7b18.5±2.2b64.4990.000PPeak聯(lián)合組15.0±1.821.6±3.0a,b21.1±2.8a,b22.0±3.1a,b15.3±2.4a37.8850.000(cmH2O)t值-1.707-2.823-4.120-2.628-4.094P值0.0980.0080.0000.0130.000常規(guī)組14.4±2.922.2±2.2b22.5±2.1b22.8±2.9b16.5±2.2b59.1920.000PPlat聯(lián)合組13.0±1.819.6±3.0a,b19.2±2.6a,b20.0±3.1a,b13.3±2.4a40.5870.000(cmH2O)t值-1.707-2.823-4.120-2.628-4.094P值0.0980.0080.0000.0130.000常規(guī)組43.7±12.028.9±5.3b27.8±3.6b28.1±4.9b42.2±9.422.7090.000Cdyn聯(lián)合組53.0±10.6a37.1±9.8a,b35.5±13.8a,b35.7±10.7a,b46.1±10.6a,b17.4880.000(mL/cmH2O)t值2.2392.8792.0802.4941.074P值0.0330.0080.0470.0190.292

a:P<0.05，與常規(guī)組比較；b:P<0.05，與T1比較

指標(biāo)組別T1T2T3T4T5F值P值常規(guī)組431.0±83.9190.3±94.4b197.5±77.6b259.6±76.1b458.6±50.175.3560.000PaO2聯(lián)合組456.4±66.4213.5±97.0a,b262.4±82.1a,b317.0±57.1a,b493.2±42.1a,b97.0930.000(mmHg)t值1.0480.7582.5382.6532.332P值0.3020.4540.0150.0120.025常規(guī)組33.8±3.434.0±3.133.5±2.834.1±3.334.0±3.20.3660.832PaCO2聯(lián)合組34.6±3.733.9±5.035.4±3.935.6±3.536.1±3.42.2350.076(mmHg)t值0.637-0.0921.7291.3921.872P值0.5280.9270.0930.1730.072常規(guī)組431.0±83.9190.3±94.4b197.5±77.6b259.6±76.1b458.6±50.175.3560.000氧合指數(shù)聯(lián)合組456.4±66.4213.5±97.0a,b262.4±82.1a,b317.0±57.1a,b493.2±42.1a,b97.0930.000(mmHg)t值1.0480.7582.5382.6532.332P值0.3020.4540.0150.0120.025

a:P<0.05，與常規(guī)組比較；b:P<0.05，與T1比較

3 討論

PCV-VG是近年來推廣的新型通氣模式，兼具PCV和VCV的特點(diǎn)，能在保證預(yù)設(shè)潮氣量的基礎(chǔ)上降低氣道壓力，從而可能減輕單肺通氣期間因氣道壓力過高造成的肺損傷。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，聯(lián)合組T2～T5時(shí)間點(diǎn)PPeak、PPlat顯著降低，而T1～T5時(shí)間點(diǎn)Cdyn則顯著增高，提示PCV-VG模式下，患者呼吸力學(xué)指標(biāo)顯著改善，這與Pu等[6]研究結(jié)果相似。Pu等[6]研究還發(fā)現(xiàn)，PCV-VG不僅能改善患者呼吸力學(xué)參數(shù)，而且還能提高機(jī)體氧合；但也有研究[7]發(fā)現(xiàn)，PCV-VG雖能降低氣道壓力，但在改善動(dòng)脈氧合方面與VCV相比并不明顯；上述結(jié)果存在差異提示有關(guān)PCV-VG對(duì)機(jī)體氧合的影響尚存爭(zhēng)議。本研究并未單獨(dú)設(shè)立PCV-VG模式組，以驗(yàn)證PCV-VG對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者氧合功能的影響，后續(xù)需進(jìn)一步完善。

鑒于通氣側(cè)肺使用PEEP是防治單肺通氣期間患者低氧血癥，提高氧合的重要手段之一，因此，本研究將PCV-VG和PEEP聯(lián)合應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，以期二者聯(lián)合在改善呼吸力學(xué)的同時(shí)能夠顯著提高氧合。目前有關(guān)最佳PEEP的選擇尚難確定。Blank等[8]研究發(fā)現(xiàn)，單肺通氣期間，在小潮氣量通氣情況下，采用低PEEP(4.2 cmH2O)并不能有效地穩(wěn)定肺泡，降低肺泡應(yīng)力，預(yù)防肺不張。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn),與采用5 cmH2O PEEP相比較，單肺通氣期間采用10 cmH2O PEEP并不能進(jìn)一步改善氧合，然而卻降低雙側(cè)心室功能，尤其是右室功能。因此，本研究選擇5 cmH2O PEEP。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組與常規(guī)組之間各時(shí)間點(diǎn)A-SBP、A-DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明PCV-VG聯(lián)合5 cmH2O PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。同時(shí)聯(lián)合組各時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)顯著優(yōu)于常規(guī)組，且各時(shí)間點(diǎn)PaO2、氧合指數(shù)均顯著高于常規(guī)組，說明PCV-VG聯(lián)合 PEEP不僅可以改善呼吸力學(xué)，而且還可以增加氧合。由此說明，胸腔鏡肺癌根治術(shù)中聯(lián)合PCV-VG和 PEEP可改善呼吸力學(xué)參數(shù)、降低單肺通氣期間低氧血癥的發(fā)生。

綜上所述，PCV-VG聯(lián)合 PEEP用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中能夠提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，顯著改善呼吸力學(xué)，并可以增加機(jī)體氧合，具有一定的肺保護(hù)作用。