馮子民，李 軍，蔣福剛，王天易，周小沅，張四南

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第924醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 桂林 541002)

圖1 BBA合并TCCF，支架輔助介入栓塞治療 A、B.造影診斷BBA； C.再次造影確診Barrow A型TCCF； D.栓塞后造影

患者女，21歲，以“頭面部撞傷、意識不清2 h”入院。查體：血壓90/55 mmHg，淺昏迷，頜面部重度瘀腫，雙側(cè)瞳孔等大、直徑3 mm，對光反射靈敏。頭部CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血(Fisher 3級)，左上下頜骨骨折。DSA：左側(cè)頸內(nèi)動脈(internal carotid artery， ICA)床突見3.5 mm×2.5 mm瘤樣突起，無瘤頸；診斷：血泡樣動脈瘤(blood blister like aneurysm， BBA) (圖1A、1B)。予阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療3天后，行支架輔助介入栓塞治療。

栓塞前造影見BBA形態(tài)如前，體積增大，5.7 mm×4.6 mm；ICA海綿竇段破裂出血，經(jīng)巖下竇引流，瘺口小，同側(cè)頸外動脈無其他動脈供血，Willis環(huán)開放，患側(cè)血供代償良好；診斷：Barrow A型遲發(fā)外傷性頸動脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistula， TCCF)。于路徑圖下先后將支架導(dǎo)管、彈簧圈導(dǎo)管送至目標(biāo)點(diǎn)；將LVIS支架(3.5 mm×15 mm)裝入支架導(dǎo)管內(nèi)，部分推出釋放(約50%)，使其近端越過動脈瘤頸；將1枚3D Target 360 SOFT 5 mm×10 cm及1枚ULTRA 3 mm×8 cm電解脫彈簧圈植入BBA瘤腔 (圖1C)；收回彈簧圈微導(dǎo)管， 支架完全釋放LVIS。之后將導(dǎo)管經(jīng)破口置入TCCF竇腔，以1枚Target HELICAL NANO 1.5 mm×4 cm電解脫彈簧圈填塞，完全封堵瘺口 (圖1D)。

討論BBA是起源于ICA床突上段前壁或前內(nèi)壁非分叉部位的動脈瘤，瘤壁薄，體積小，寬頸或無明顯瘤頸，呈紫紅色，壁菲薄，甚至可見瘤內(nèi)血流；初次造影常不能確診，短期內(nèi)復(fù)查見ICA前壁及上壁瘤體增大、瘤壁不規(guī)則提示BBA可能。本例診斷依據(jù)：①頭面部外傷后典型SAH影像學(xué)表現(xiàn)；②首次造影見病灶位于ICA床突段前內(nèi)側(cè)壁，周圍無分支血管，瘤體小，無瘤頸，3天后復(fù)查造影瘤體增大。覆膜支架、血流導(dǎo)向裝置在BBA治療方面日益受到重視。本例行LVIS支架輔助電解脫彈簧圈栓塞，術(shù)中未發(fā)生破裂出血，效果滿意。

本例初診未見ICA海綿竇段破裂出血，3天后再次造影確診Barrow A型TCCF。引發(fā)TCCF的原因可能為：①傷后大量失血，血壓低，機(jī)體應(yīng)激保護(hù)破口非穩(wěn)態(tài)自閉；②抗凝治療后，破口血凝塊逐漸溶解；③糾正低血壓，非穩(wěn)態(tài)閉合破口再次開放。骨折碎片移位也可能是引發(fā)TCCF的原因。本例未見TCCF典型三聯(lián)征，可能與病史短、未經(jīng)眼靜脈引流有關(guān)。彈簧圈、覆膜支架治療小瘺口、低流量TCCF具有優(yōu)勢。本例選用電解脫彈簧圈栓塞，術(shù)中僅植入1枚即完全封堵瘺口。