●李建文

《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》的頒發(fā)，進(jìn)一步推動(dòng)了我國(guó)分級(jí)診療格局的形成，在多項(xiàng)政策、指導(dǎo)文件的約束下，各地的公立醫(yī)院相繼參與相關(guān)工作，同時(shí)開始落實(shí)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)工作、縣域醫(yī)療共同體建設(shè)工作、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)工作、貧困地區(qū)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)完善工作等。各個(gè)地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作持續(xù)推進(jìn)，改變了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)容，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)不僅僅要核算醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)工作，同時(shí)也要反映臨床研究、科學(xué)實(shí)驗(yàn)、培訓(xùn)教學(xué)等創(chuàng)新發(fā)展情況，以兼容并蓄的方式考慮醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)濟(jì)行為。就各個(gè)地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)情況來(lái)看，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)表現(xiàn)出參與主體多樣、參與類型豐富等等特征，其中涵蓋一般公立醫(yī)院、縣域醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等等，業(yè)務(wù)構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜，且會(huì)計(jì)核算的難度比較大。

一、不同醫(yī)療聯(lián)合體形式對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理的影響程度

目前，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體根據(jù)管理控制方式、業(yè)務(wù)協(xié)作方式、資產(chǎn)整合方式的差異，大致可分為三個(gè)類型：一為緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中不同層次、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以具體的管理方法、工作業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理方法為紐帶，以統(tǒng)一的醫(yī)療管理平臺(tái)為載體，醫(yī)療聯(lián)合體中的人力資源、醫(yī)療設(shè)備等統(tǒng)一管轄；二為半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，在該類醫(yī)療聯(lián)合體中，原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)關(guān)系、資產(chǎn)類型不變，以合同為紐帶，以牽頭醫(yī)院為引導(dǎo)，以雙方協(xié)商的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理；三是松散型醫(yī)療聯(lián)合體，松散型醫(yī)療聯(lián)合體不具備實(shí)質(zhì)上的經(jīng)濟(jì)關(guān)系或者產(chǎn)權(quán)關(guān)系，僅僅通過(guò)形式上的合作或者技術(shù)、業(yè)務(wù)層面上的合作來(lái)構(gòu)建協(xié)同關(guān)系。一般情況下，醫(yī)療聯(lián)合體中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若是資源的整合越緊密，那么資源的流動(dòng)越順暢，同時(shí)信息的傳遞速度、傳遞效率也更快，若是資源整合方式、合作方式越松散，那么醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)作效果也就越差，且容易出現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)目標(biāo)不一致的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間難以構(gòu)建起和諧、高效率的合作關(guān)系。

1.松散型醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理的影響。松散型醫(yī)療聯(lián)合體大多以?？萍夹g(shù)合作、專項(xiàng)合作、指令性任務(wù)等方式在技術(shù)層面上或者技術(shù)發(fā)展層面上進(jìn)行有效合作，一般情況下，大多數(shù)的技術(shù)支持、人才支持都為無(wú)償模式。在松散型醫(yī)療聯(lián)合體中，原資產(chǎn)的屬性不會(huì)發(fā)生變化，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)單獨(dú)核算，人力資源、利益分配相互獨(dú)立，所以松散型醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)于會(huì)計(jì)核算的影響最小，影響僅僅局限在少數(shù)需要共同支付的項(xiàng)目中。

2.半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理的影響。半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理以及部分對(duì)外經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理者，在合同中確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中的權(quán)責(zé)，牽頭醫(yī)院帶頭營(yíng)造品牌，同步落實(shí)管理措施、技術(shù)措施，其他組成衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人地位、財(cái)政輸送渠道、人力資源配置等并不發(fā)生變化。半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共同組建專家隊(duì)伍、醫(yī)院管理隊(duì)伍，同步革新原有的管理體制，提高學(xué)科建設(shè)、專業(yè)研究水準(zhǔn)，民眾可在二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下享受三甲醫(yī)院提供的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于費(fèi)用的發(fā)生采取單獨(dú)核算的模式。由此可見(jiàn)，半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算的影響相對(duì)較大，但是因財(cái)政輸送渠道、獨(dú)立法人地位等并沒(méi)有發(fā)生變化，所以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有的會(huì)計(jì)核算體系、核算工作模式仍舊可繼續(xù)沿用。

3.緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理的影響。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體主要代表政府履行監(jiān)管責(zé)任、臨床醫(yī)療責(zé)任以及公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的營(yíng)運(yùn)責(zé)任，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體中的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力、物力、財(cái)力資源高度整合，采取統(tǒng)一規(guī)劃的方式協(xié)同運(yùn)作，各醫(yī)療結(jié)構(gòu)均施行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)管理、人員管理、財(cái)務(wù)與管理等。在原則上，預(yù)算包干資金的超支部分需要由牽頭醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余資金需要經(jīng)過(guò)考核、分析后進(jìn)行協(xié)調(diào)、支配。

緊密型醫(yī)療聯(lián)合體有統(tǒng)一的公益類事業(yè)單位法人，治理體系由理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、管理層構(gòu)成，理事會(huì)主要負(fù)責(zé)處理緊密型醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)重大決策，各個(gè)成員單位取消原有的法人資格，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為獨(dú)立核算的會(huì)計(jì)主體，在財(cái)務(wù)管理、人力資源管理方面均有自主權(quán)。由此可見(jiàn)，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體徹底改變了各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)核算模式。

二、不同醫(yī)療聯(lián)合體形式對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理的影響范疇

松散型醫(yī)療聯(lián)合體、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體、半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，均需要利用三級(jí)公立醫(yī)院各類優(yōu)勢(shì)資源集中帶來(lái)的效益，綜合利用技術(shù)發(fā)展、人才發(fā)展等手段，起到技術(shù)集中或技術(shù)輻射的引導(dǎo)作用，在醫(yī)療聯(lián)合體中，牽頭醫(yī)院和成員醫(yī)院資源表現(xiàn)出橫向或者縱向下沉、輻射的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，且會(huì)對(duì)會(huì)計(jì)核算工作直接產(chǎn)生影響。

1.醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)主體產(chǎn)生的影響。如上文所述，松散型、半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體本身并不是一個(gè)具備獨(dú)立法人資格的整體，同時(shí)也不是一個(gè)法律意義上的會(huì)計(jì)主體，不同層次、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以業(yè)務(wù)、技術(shù)活動(dòng)、合同為紐帶，以管理平臺(tái)為載體，進(jìn)行有機(jī)合作，人力、物力、財(cái)力經(jīng)過(guò)牽頭醫(yī)院的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、牽頭醫(yī)院等均為會(huì)計(jì)主體。而緊密型醫(yī)療聯(lián)合體則本身就具有法人地位，對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體中的各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人、物、財(cái)進(jìn)行統(tǒng)一管理，財(cái)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)各個(gè)成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政預(yù)算管理、財(cái)務(wù)核算等，成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并不具備獨(dú)立法人地位，所以緊密型醫(yī)療聯(lián)合體是為會(huì)計(jì)主體。

2.醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核算框架產(chǎn)生的影響。松散型醫(yī)療聯(lián)合體、半緊密性醫(yī)療聯(lián)合體仍舊保持原有的會(huì)計(jì)核算框架，這里不多做贅述。但緊密型醫(yī)療聯(lián)合體徹底改變了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)以及原有管理體系，會(huì)計(jì)核算架構(gòu)自然而然受到了影響。以一般縣域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為例，縣域醫(yī)療聯(lián)合體共同設(shè)置財(cái)務(wù)管理中心，各個(gè)成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和牽頭單位之間簽訂協(xié)議，采取統(tǒng)一核算、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的方式進(jìn)行財(cái)務(wù)管理。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體類似于社會(huì)企業(yè)的集團(tuán)財(cái)務(wù)部門，成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有的財(cái)務(wù)部門可看作二級(jí)財(cái)務(wù)管理部門，二級(jí)財(cái)務(wù)管理部門直接受集團(tuán)財(cái)務(wù)部門管轄、領(lǐng)導(dǎo)。集團(tuán)財(cái)務(wù)管理部門在總會(huì)計(jì)師的指導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有的核算制度進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)編制出符合緊密型醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)作現(xiàn)狀的財(cái)務(wù)預(yù)算，合理管理收支。二級(jí)財(cái)務(wù)管理部門主要落實(shí)基礎(chǔ)性財(cái)務(wù)工作，集團(tuán)財(cái)務(wù)管理部門則進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，同時(shí)構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的分配制度以及成本核算制度，定期檢查集團(tuán)財(cái)務(wù)收支情況、財(cái)產(chǎn)保管情況等。二級(jí)財(cái)務(wù)管理部門在日常工作中需要合理收集相關(guān)會(huì)計(jì)憑證，同時(shí)完善會(huì)計(jì)資料、會(huì)計(jì)報(bào)表，做好基本的檔案管理工作。

3.醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)確認(rèn)產(chǎn)生的影響。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療聯(lián)合體，由牽頭醫(yī)院為首，成立消毒供應(yīng)中心、后勤服務(wù)中心、檢驗(yàn)中心，各成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受相關(guān)技術(shù)服務(wù)，在建設(shè)的過(guò)程中，務(wù)必要明確醫(yī)療聯(lián)合體成員資產(chǎn)存量，避免出現(xiàn)盲目購(gòu)置等問(wèn)題，同時(shí)明確各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)類型，做到產(chǎn)權(quán)記錄明晰，管理程序明確。在醫(yī)療聯(lián)合體中，往往高價(jià)值的大型醫(yī)療設(shè)備共享會(huì)引出多種利益相關(guān)問(wèn)題，設(shè)備共享效果受到醫(yī)療聯(lián)合體管理體制所制約，在管理過(guò)程中不僅僅要平衡利益訴求，同時(shí)也要滿足使用效率、使用效益方面的需求。就當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體在資產(chǎn)確認(rèn)方面產(chǎn)生的措施來(lái)看，主要影響體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)前，牽頭醫(yī)院就開始購(gòu)入醫(yī)療設(shè)備或者改變已有醫(yī)療設(shè)備的產(chǎn)權(quán)、使用方式，供給成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共享，資產(chǎn)確認(rèn)、資產(chǎn)折舊則不發(fā)生變化；二是醫(yī)療聯(lián)合體統(tǒng)一采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備等資產(chǎn)，所有醫(yī)療設(shè)備均在公共平臺(tái)使用或者醫(yī)療聯(lián)合體下屬服務(wù)單位使用，資產(chǎn)的確認(rèn)、管理在醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)總部進(jìn)行核算并計(jì)提；三是牽頭醫(yī)院對(duì)對(duì)口幫扶的醫(yī)院捐贈(zèng)醫(yī)療設(shè)備或者其他資產(chǎn)，采取捐贈(zèng)資產(chǎn)核算的模式；四是醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)揮集團(tuán)的統(tǒng)一管理優(yōu)勢(shì)，所有資產(chǎn)確認(rèn)由牽頭醫(yī)院按照統(tǒng)一目錄實(shí)現(xiàn)集中管理、集中采購(gòu)；五是醫(yī)療聯(lián)合體中醫(yī)療設(shè)備發(fā)生調(diào)撥或者轉(zhuǎn)移時(shí)，需要在明確醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，辦理相應(yīng)的資產(chǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體的形式確定財(cái)務(wù)賬、資產(chǎn)賬，若是成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)轉(zhuǎn)移，需要雙方同時(shí)做好賬務(wù)處理工作。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療聯(lián)合體的組建對(duì)于我國(guó)各地基層公立醫(yī)院發(fā)展有著深刻影響，而醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)作必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算工作受到一定影響，影響和醫(yī)療聯(lián)合體的類型息息相關(guān)。當(dāng)前，各地若想要組建醫(yī)療聯(lián)合體，建議充分考慮到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際情況，有針對(duì)性的建設(shè)松散型、半緊密型、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，并積極借鑒典型案例，以確保會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理工作的正常運(yùn)作。