李慧芳，張 敏

（山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科，山西 太原 030013）

宮頸癌是妊娠期發(fā)病率最高的惡性腫瘤。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并宮頸癌的發(fā)病率為1/1200～1/10000[1]，但因其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)易與妊娠期的一些病理情況相混淆，容易出現(xiàn)漏診、誤診。本文對(duì)我院診斷的1例妊娠晚期合并宮頸癌病例進(jìn)行分析討論，希望引起臨床醫(yī)生對(duì)于妊娠早期宮頸癌篩查的重視，減少漏診誤診。

1 病例資料

患者，女性，32歲，主因“停經(jīng)39+4周，血糖升高11+周，陰道出血半天”于2019-3-6-16：00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律7天/30天，量中等，無(wú)痛經(jīng)。結(jié)婚1+年，未行婦科普查。末次月經(jīng)2018-6-2，預(yù)產(chǎn)期2019-3-9。孕期按時(shí)行產(chǎn)前檢查。孕27周行OGTT診斷為妊娠期糖尿病。孕3月勞累后出現(xiàn)陰道出血1次，量少，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，臥床休息后癥狀消失，未行檢查。孕30+周自覺(jué)白帶增多，無(wú)異味，無(wú)外陰瘙癢產(chǎn)科門(mén)診就診，檢查宮頸糜爛，化驗(yàn)陰道分泌物正常，給予陰道置入“善愈君（乳酸桿菌陰道片）”10天，自覺(jué)白帶減少停藥。孕37周陰道少量血性分泌物，無(wú)腹痛，未行檢查。孕39+4周，自覺(jué)陰道見(jiàn)紅，少量出血，無(wú)腹痛，內(nèi)診檢查宮頸肥大，宮頸前唇4×3 cm顆粒樣糜爛，質(zhì)硬，觸之出血，收入院。入院后行彩超示雙頂徑9.3 cm，股骨長(zhǎng)7.3 cm，腹圍34.5 cm，胎心148次/min，臍動(dòng)脈S/D2.3，羊水指數(shù)10.5cm（4.5/2.1/1.4/2.5），胎盤(pán)位于左后壁，成熟度Ⅱ度，宮頸前唇內(nèi)可見(jiàn)范圍約3.5×2.3 cm低回聲物，CDFI其內(nèi)可見(jiàn)低阻動(dòng)脈血流信號(hào)。于宮頸12點(diǎn)處行活檢，送病理檢查，2019-3-8病理回報(bào)示宮頸鱗癌，于2019-3-8-11：00行子宮體部剖宮產(chǎn)一男活嬰，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)畢胎盤(pán)病理示胎盤(pán)組織內(nèi)可見(jiàn)鈣化，胎膜組織內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，宮頸活檢免疫組化：Ki67（約80%+），p16（+）。2019-3-15盆腔MRI診斷宮頸占位，考慮宮頸癌（ⅡB）期，雙側(cè)腹股溝區(qū)、髂血管旁小淋巴結(jié)顯影，恥骨聯(lián)合處異常信號(hào)，建議行ECT檢查除外轉(zhuǎn)移，患者轉(zhuǎn)山西省腫瘤醫(yī)院行腔內(nèi)放射治療，目前還在隨訪中。

2 討 論

本例患者為妊娠合并宮頸癌，患者孕前未行婦科普查，孕早期出現(xiàn)陰道出血未重視。孕30周自覺(jué)白帶增多門(mén)診就診，門(mén)診醫(yī)師僅憑肉眼觀察考慮“宮頸糜爛”，未行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，出現(xiàn)漏診，孕晚期患者再次因“陰道見(jiàn)紅”就診，內(nèi)診時(shí)宮頸前唇質(zhì)硬，進(jìn)一步行活檢才明確診斷為宮頸鱗癌。

2018年我國(guó)制定了“妊娠合并子宮頸癌管理的專(zhuān)家共識(shí)”，指出妊娠合并子宮頸癌是指妊娠期和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)診斷的子宮頸癌。妊娠期子宮頸癌的發(fā)生較為少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮頸癌合并妊娠的發(fā)病率為1/1200-1/10000[1]。建議妊娠期行宮頸癌篩查，明確篩查對(duì)象①對(duì)于未規(guī)范參加子宮頸癌篩查的女性，尤其是從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)篩查的女性；②恰到需要再次進(jìn)行子宮頸癌篩查的女性；在孕前檢查或第一次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行子宮頸癌篩查[1]。宮頸癌早期癥狀多為陰道異常流血、流液，接觸性出血等，但是在妊娠期，易于先兆流產(chǎn)、慢性宮頸炎、等混淆，在妊娠中晚期需與先兆早產(chǎn)、分娩先兆、胎盤(pán)相關(guān)疾病等相鑒別。再者妊娠期間孕婦懼怕婦科檢查而影響胎兒等，從而延誤診治并影響預(yù)后。本例患者孕早期未重視未就診，孕晚期因“分娩先兆”內(nèi)診檢查異常進(jìn)一步確診，這是我們臨床醫(yī)生對(duì)妊娠合并宮頸癌的認(rèn)識(shí)不足，缺乏警惕性，從而出現(xiàn)漏診誤診。

妊娠合并宮頸癌盡管發(fā)病率低，但仍是妊娠期最常見(jiàn)的惡性腫瘤[2]。而且宮頸癌通過(guò)早期篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)，同時(shí)治愈率較高，所以我們一定要應(yīng)重視宮頸癌篩查，提倡備孕時(shí)期常規(guī)行婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸HPV檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)異常，行陰道鏡檢查明確診斷。同時(shí)對(duì)于孕前未行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的婦女，孕早期宮頸細(xì)胞學(xué)檢查尤為重要，大量的臨床資料表明，整個(gè)妊娠期間行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查不會(huì)對(duì)母兒構(gòu)成威脅。臨床醫(yī)生對(duì)于對(duì)妊娠各期出現(xiàn)的陰道出血都應(yīng)引起高度重視，以免漏診和誤診。