任 曼

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡，安徽 合肥 230022）

1 術(shù)前疼痛管理

在手術(shù)之前確定患者的個體特征，嚴(yán)格進(jìn)行體檢、問診，排除手術(shù)禁忌癥。同時減輕術(shù)前緊張、術(shù)后焦慮情緒，禁食禁水，進(jìn)行積極的心理輔導(dǎo)，糾正其錯誤的生活習(xí)慣，控制患者飲食。次日早晨和術(shù)前一晚幫助患者展開術(shù)前準(zhǔn)備工作，消毒手術(shù)部位[1]。

減少術(shù)前禁食禁水時間。對患者進(jìn)行腸道清理，以及長時間的禁食禁水，會降低患者術(shù)前的身體抵抗力，造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，增加感染的風(fēng)險。且術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，最大程度保持患者處于最佳手術(shù)狀態(tài)，減輕禁食禁水造成的不適感，增加手術(shù)治療的成功率。

積極實施健康教育和心理護(hù)理。在手術(shù)治療之前，很多患者均存在心理障礙，會對手術(shù)的治療效果產(chǎn)生極大影響。同時在疾病的確診時，需讓醫(yī)護(hù)人員全面講解疾病的治療方式、術(shù)后處理措施，以及基本知識等，提升患者疾病治療的信心，解除其心中憂慮、增加應(yīng)激能力。

2 術(shù)后疼痛管理

2.1 并發(fā)癥的觀察及管理

感染。引起患者早期感染的主要原因，是手術(shù)中的直接感染，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、壓痛顯著，體溫升高。針對未放置引流管者，需對患者的腫脹情況進(jìn)行密切觀察，當(dāng)較為顯著需檢查是否存在波動感，存在則有肩峰下積液發(fā)生，需進(jìn)行穿刺抽液，在無菌技術(shù)操作下進(jìn)行。同時需定時擠捏引流管，固定引流管，保持引流管通常，密切觀察患者的引流性質(zhì)和量，防止引流管折曲和堵塞，通常拔出引流管需于術(shù)后24 h進(jìn)行。同時遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素，觀察切口有無紅腫熱痛的情況。讓醫(yī)生及時判斷治療體溫超38.5℃者[2]。

肩關(guān)節(jié)腫脹。在手術(shù)之后的24 h中，需觀察患者肩部腫脹的程度、面積，此時段最顯著，當(dāng)患者的皮膚張力過大，膚色蒼白，皮紋消失，則需警惕過度腫脹產(chǎn)生的皮膚壞死、缺血。術(shù)后12 h冰敷患者的肩關(guān)節(jié)周圍，需致力于緩解疼痛、減少出血，減輕腫脹的情況。除此之外，還需輔助抬高患肢，減輕腫脹的存在，促進(jìn)回流，口服消脫止片消腫治療，5天之后患者的腫脹均消退。

肺部感染。患者因肩部損傷疼痛對自身的呼吸產(chǎn)生影響，加之全麻插管后增多呼吸道分泌，且患者擔(dān)心疼痛而不敢咳嗽，需在有痰時盡量咳出，教會患者保護(hù)傷口下進(jìn)行有效咳嗽，并做深呼吸，必要時防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，實施氧氣霧化吸入。

2.2 肢體及疼痛管理

需保持患者的胸和肘間墊4～5 cm厚的棉墊，取頸腕帶懸吊置肘關(guān)節(jié)屈曲90°，增加患者的舒適度，并促使肩關(guān)節(jié)保持輕度外展位。同時，需持續(xù)化較好的控制患者的疼痛，減輕存在的疼痛癥狀，必要時選擇止痛針進(jìn)行。還可使用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，用于減輕患者的疼痛感，并積極的進(jìn)行功能鍛煉。

2.3 功能鍛煉

開始主動活動手指、腕關(guān)節(jié)，是在手術(shù)當(dāng)天麻醉消退后。術(shù)后一天，需保證2～3次/天，5分鐘/次，朝各個方向活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，用于減輕腫脹，活動關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)。在手術(shù)之后的第二天，便于患者主動朝各方向活動患肢5分鐘，包含患側(cè)肩關(guān)節(jié)，指導(dǎo)其做患肢擺動練習(xí)。彎腰，患側(cè)手臂直下垂，且健側(cè)手臂扶住桌子，像鐘擺一樣來回擺動。術(shù)后一周，保證筆直向前伸，高舉過頭頂，朝各個方向移動患肢，且向外伸展繞過身體繞到背上。逐漸加大主動鍛煉的范圍，肩關(guān)節(jié)外展及前屈控制在90°中，開始行對抗肌力鍛煉，促使肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到正常水平[3]。

2.4 肩部支具的護(hù)理

術(shù)前把佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具注意事項及作用等向患者詳細(xì)化講解，之后試戴。注意手部松弛，前臂前伸放于海綿包上，環(huán)繞海綿包于患肢腋下，保持和腰部齊平。為了保證支具的穩(wěn)定性，需在患者的頸肩部和腰部將兩個搭扣分別固定，讓肩部保持外展外旋15～30°。過緊會對患肢末梢血運或引起壓瘡產(chǎn)生影響，最終造成前臂感覺障礙。

2.5 注意事項及功能鍛煉

密切觀察患者體溫、血常規(guī)及傷口情況，以便及時發(fā)現(xiàn)感染征象。保證患者短期不進(jìn)行主動抬肩運動，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下實施，同時需防止縫合后肩袖再次撕裂。鍛煉的時間，是冰敷治療及口服止痛藥物后，保證每次30 min，每日3次。當(dāng)有劇烈疼痛感出現(xiàn)在患者在患者的訓(xùn)練中，需保證鍛煉時間每次減少20 min，遵醫(yī)囑在肌肉注射止疼藥物后緩解。并加強出院患隨訪和復(fù)查。

3 出院指導(dǎo)管理

單純憑借院內(nèi)康復(fù)鍛煉，實現(xiàn)對患者肩關(guān)節(jié)功能的全面康復(fù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，需為患者制定肩關(guān)節(jié)康復(fù)計劃，并提升有關(guān)計劃的依從性，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行。在出院之后，電話隨訪的形式保證患者避免生冷、油膩、辛辣食品，加強營養(yǎng)，飲食宜清淡易消化，同時積極的補充鈣質(zhì)，以促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后依據(jù)肩關(guān)節(jié)康復(fù)程序?qū)嵤┕δ芸祻?fù)訓(xùn)練，取護(hù)臂吊帶懸吊上肢4～6周，以不感到疲勞為宜。3個月中避免實施肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查和動作[4]。

4 慢性疼痛管理取得的臨床效果

肩關(guān)節(jié)為常見骨科手術(shù)，疼痛會帶給患者負(fù)面影響。且患者的康復(fù)環(huán)境、護(hù)理方式、手術(shù)原因、個人疼痛承受力等因素均會對患者的疼痛感產(chǎn)生影響。所有積極的實施有效化控制，對患者的疾病恢復(fù)意義重大。

傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛護(hù)理方式，難以及時有效的護(hù)理患者的突發(fā)狀況，無法實施個性化鎮(zhèn)痛處理，對其術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生直接影響。慢性疼痛管理新模式，可制定出個性化的管理方案，解決常規(guī)護(hù)理方式優(yōu)劣，多角度的管理，減輕患者痛苦，減少術(shù)后疼痛感，提高患者的就醫(yī)感受，提高患者的滿意度，幫助患者的疾病獲得快速恢復(fù)，另外選擇規(guī)范的評估也能提高臨床醫(yī)務(wù)人員工作能力。