劉宗霞 ，張彥表，柳云霞，梁廣智，冀洪海，曲會(huì)娟，朱靖，羅盛

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊；2.濰坊醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院口腔科，山東 濰坊；3.濰坊醫(yī)學(xué)院 管理學(xué)院，山東 濰坊）

一 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是將理論與實(shí)踐融合的重要橋梁，對(duì)培訓(xùn)高層次臨床醫(yī)師極為重要。牙周病學(xué)是口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，但是由于缺乏重視及師資，許多口腔院系的畢業(yè)生對(duì)牙周病相關(guān)知識(shí)及臨床技能掌握不足。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，充分的提高規(guī)培人員的牙周病診療水平迫在眉睫，這對(duì)于培養(yǎng)合格的牙周科醫(yī)生具有重要的意義。TBL（Team-Based Learning）教學(xué)法是一種團(tuán)隊(duì)式的教學(xué)方式；CBL（Case-Based Learning）教學(xué)法是一種病例引導(dǎo)式的教學(xué)方式。研究表明兩者均能有效的提高學(xué)生們的臨床思維能力[1]。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)的首批山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地中，濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是22 家其中之一。為了充分提高牙周科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，從2015 年始，科室將TBL 結(jié)合CBL 教學(xué)模式應(yīng)用到規(guī)培的教學(xué)過(guò)程中，取得良好效果，報(bào)道如下。

二 對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

研究對(duì)象均為自2015 年7 月～2016 年7 月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院牙周科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，共32 名,學(xué)歷均為研究生，非牙周專業(yè)。隨機(jī)分組法：按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各16 人。

（二）研究方法

1.對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)法。由科室統(tǒng)一安排一位牙周專業(yè)的主治醫(yī)師講解牙周病診療的理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能。老師按傳統(tǒng)方法示范臨床操作過(guò)程，并講解臨床操作中應(yīng)該注意的細(xì)節(jié)，學(xué)生自己熟悉掌握疾病的理論知識(shí)及操作的基本步驟和過(guò)程。

2.實(shí)驗(yàn)組

TBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法。具體實(shí)施過(guò)程：（1）病例選擇。帶教老師參照《口腔科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》中牙周病教學(xué)的目標(biāo)要求，選取牙周科就診的典型牙周病例，每個(gè)病例均收集完整資料，包括個(gè)人資料、病史、牙周檢查記錄表及影像學(xué)檢查結(jié)果等。（2）教學(xué)流程。①按照TBL 教學(xué)要求將規(guī)培學(xué)員進(jìn)行合理分組；②帶教老師結(jié)合給出的臨床病例提出問(wèn)題；③各組學(xué)員通過(guò)查閱資料及討論，合力完成問(wèn)題的解答；④根據(jù)老師的問(wèn)題，各組選出代表進(jìn)行病例討論；⑤根據(jù)各組的答案，帶教老師統(tǒng)一進(jìn)行分析講解；⑥分組進(jìn)行臨床模擬操作，帶教老師及其他組成員觀察并糾正其操作方法。

實(shí)驗(yàn)組分為4 個(gè)學(xué)習(xí)小組，各4 人，分組時(shí)盡量使各組基本素質(zhì)（性別、學(xué)歷及招錄考試成績(jī)等）達(dá)到基本均衡。首先，分組確定后各組由成員分別選舉一名組長(zhǎng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組進(jìn)行組織管理。分組完成后，帶教教師對(duì)給出的臨床病例進(jìn)行概述，展示收集的病史資料及牙周檢查記錄表等臨床檢查結(jié)果，提出相應(yīng)的問(wèn)題和要求。其次，小組成員分工協(xié)作，共同完成問(wèn)題的解答、病例的診斷及治療程序的設(shè)計(jì)。在組間討論時(shí)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)選出代表回答問(wèn)題并闡述原因。最后，由帶教教師對(duì)本次病例及各組的回答情況進(jìn)行統(tǒng)一分析講解。并且，針對(duì)本次病例所涉及到的牙周檢查及治療方法，同學(xué)們分組進(jìn)行演示，帶教老師及其他組成員進(jìn)行檢查及糾正。

（三）效果評(píng)價(jià)

在附屬醫(yī)院口腔科建立牙周科規(guī)培督導(dǎo)小組，成員由牙周專業(yè)醫(yī)生組成，牙周科主任任督導(dǎo)組組長(zhǎng)。督導(dǎo)組將不定期抽查及記錄上述兩組教學(xué)方法的實(shí)施情況，并針對(duì)學(xué)生們的掌握情況，及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容的順序及難易度，從而保證教學(xué)方法有效有序的進(jìn)行。

1.出科考試

參照口腔科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核體系，通過(guò)病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、臨床思維能力拓展及牙周操作技能等方面評(píng)估同學(xué)們對(duì)牙周疾病的綜合分析及臨床操作能力。由督導(dǎo)組老師根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)學(xué)分分析兩組考試成績(jī)。

2.病例匯報(bào)

在帶教老師的監(jiān)督下，規(guī)培學(xué)員獨(dú)立并完整的完成一個(gè)牙周疾病的診療程序。通過(guò)PPT 的形式將疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃、治療效果及注意事項(xiàng)等進(jìn)行匯報(bào)，由同學(xué)們、帶教老師及督導(dǎo)組老師分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：疾病的診斷是否正確、治療計(jì)劃是否完整、危險(xiǎn)因素的分析是否全面，治療效果及患者滿意度等。以100 分為滿分，90 分及以上為優(yōu)秀，80 分及以上為良好，70 分及以上為一般，60 分及以上為合格。當(dāng)堂公布評(píng)分結(jié)果，并帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行討論。

3.問(wèn)卷調(diào)查

培訓(xùn)期結(jié)束時(shí)，采用問(wèn)卷調(diào)查方式征求學(xué)員對(duì)本組教學(xué)方法的看法及意見(jiàn)。問(wèn)卷內(nèi)容包含學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

三 結(jié)果

（一）一般情況

本次調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷32 份，并全部收回，回收有效率100%。兩組學(xué)員的一般資料（年齡、性別及規(guī)培招錄成績(jī)）均衡具有可比性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

（二）考核評(píng)價(jià)

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，TBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法能更有效的激發(fā)學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力、培養(yǎng)學(xué)生們的臨床思維能力等，可以更加切實(shí)有效的提高學(xué)員的臨床水平，見(jiàn)表2。t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)考試和操作技能成績(jī)均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員一般資料比較

表2 兩組規(guī)培學(xué)員調(diào)查問(wèn)卷分析 [n（%）]

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

四 討論

牙周病學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中一門(mén)重要的獨(dú)立學(xué)科，是研究牙周組織的結(jié)構(gòu)、生理和病理變化以及牙周病的診斷、治療和預(yù)防的一門(mén)學(xué)科，它涉及口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域，不僅與口腔生物學(xué)、口腔解剖生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科密切相聯(lián)，同時(shí)也與口腔其他臨床學(xué)科相關(guān)。牙周病學(xué)的教學(xué)目標(biāo)不僅應(yīng)使學(xué)生掌握牙周病理論知識(shí)、牙周治療的基本技術(shù)，更應(yīng)幫助學(xué)生建立牙周病治療的理論體系和思維，使其學(xué)會(huì)為患者制定系統(tǒng)完善的治療計(jì)劃并會(huì)處理與其他學(xué)科相關(guān)的牙周問(wèn)題。

牙周科的臨床技能培訓(xùn)，是住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中口腔科的必經(jīng)階段和重要內(nèi)容之一[2]。要求住院醫(yī)師在經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后，能系統(tǒng)的掌握牙周相關(guān)疾病的檢查、診斷、病歷書(shū)寫(xiě)、治療，并能評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)不同的牙周病患者，能給出個(gè)性化治療方案并進(jìn)行有效的口腔衛(wèi)生宣教。結(jié)束培訓(xùn)時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)具有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，能獨(dú)立開(kāi)展牙周科的臨床診療工作。

本研究中，參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師已經(jīng)歷了大學(xué)及研究生教育，對(duì)牙周常見(jiàn)病有一定的理論及臨床基礎(chǔ)。比如他們已熟練掌握牙齦炎、牙周炎的診斷及治療步驟，能夠獨(dú)立進(jìn)行超聲波齦上潔治術(shù)、拋光及噴砂術(shù)，能夠?qū)颊哌M(jìn)行有效的口腔衛(wèi)生宣教。但是對(duì)于中重度的慢性牙周炎、侵襲性牙周炎及伴有全身系統(tǒng)疾病的牙周病等，他們依然缺乏全面的綜合分析能力及治療設(shè)計(jì)能力，對(duì)于復(fù)雜病例的危險(xiǎn)因素及預(yù)后不能進(jìn)行全面的分析及給予準(zhǔn)確的判斷，并不能熟練掌握手動(dòng)的齦下刮治術(shù)及牙周手術(shù)的基本技能。因此，在牙周科的規(guī)范化培訓(xùn)階段，我們應(yīng)在同學(xué)們有一定理論及操作技能的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)培養(yǎng)他們對(duì)疾病的綜合性分析能力、個(gè)性化指導(dǎo)能力、醫(yī)患溝通能力及規(guī)范化的牙周操作技能[3]。

TBL 教學(xué)法，是一種團(tuán)隊(duì)式教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，以學(xué)生團(tuán)隊(duì)式合作學(xué)習(xí)為主，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及解決問(wèn)題的能力，并注重培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)的新型教學(xué)模式[4]。CBL 教學(xué)法，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，是一種以病例為先導(dǎo)的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體性以及教師的主導(dǎo)性，該教學(xué)法以“一病一病例”的形式，再現(xiàn)臨床醫(yī)生診療場(chǎng)景和診療思維，通過(guò)病例索引，讓學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，充分激發(fā)學(xué)生主觀能動(dòng)性，可以讓學(xué)生分析、解決臨床的思維能力得到全面提高。將上述兩種教學(xué)模式分別應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，能夠有效的提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)效果[5,6]。本研究嘗試將TBL 和CBL 兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于口腔科牙周病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得了良好的教學(xué)效果。

牙周病與全身健康有著密切的聯(lián)系，某些全身疾病可能影響或加快牙周病的發(fā)生和發(fā)展，成為牙周病的全身危險(xiǎn)因素，而全身的健康狀況也可不同程度地反映在牙周組織甚至全口腔，全身健康狀況也影響著牙周治療計(jì)劃的正常實(shí)施[7]。因此，在詢問(wèn)病史時(shí)，不可忽視系統(tǒng)病史，特別是與牙周病有關(guān)的系統(tǒng)性疾病，如急慢性血液病、心血管疾病、糖尿病、免疫功能缺陷及某些遺傳性疾病等。還有一些傳染性疾病如肝炎、艾滋病等，不僅可能影響病情變化和病程等，并且對(duì)于治療方案的選擇和治療過(guò)程的防護(hù)措施等均有所幫助。如牙齦出血、牙齦腫脹等需要關(guān)注有無(wú)血液病的可能；牙齦增生需要排除有無(wú)長(zhǎng)期服藥的可能；牙齦炎癥水腫需要考慮是否有內(nèi)分泌變化而加重了牙齦的炎癥的可能等?？傊?，對(duì)于牙周病的病癥，不能忽視了解全身情況，才不至于貽誤診斷。在本研究中，我們將簡(jiǎn)單的理論考試替換為病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析及臨床思維能力拓展，從而更全面的考查同學(xué)們對(duì)牙周病的整體性臨床思維及綜合分析能力。病例匯報(bào)是在老師的監(jiān)督下，由規(guī)培學(xué)生獨(dú)立完成臨床診療程序，并通過(guò)PPT 的形式進(jìn)行匯報(bào)。這種考查形式除了能體現(xiàn)出同學(xué)們對(duì)疾病的綜合診斷分析能力，更能直接反映出他們獨(dú)立接診的能力，比如與患者的溝通能力、獨(dú)立的臨床操作能力等[8]。

TBL 結(jié)合CBL 教學(xué)組的臨床分析、操作技能考試成績(jī)、病例匯報(bào)成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。并且，調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，TBL 結(jié)合CBL 教學(xué)組的學(xué)生在學(xué)習(xí)積極性和教學(xué)滿意度等方面均優(yōu)于對(duì)照組，團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力和臨床思維等能力均得到全面提升。以上結(jié)果表明，TBL結(jié)合CBL 教學(xué)法在牙周科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)法。

在培訓(xùn)過(guò)程中，我們首次設(shè)立了督導(dǎo)組，督導(dǎo)組老師將監(jiān)督各組的教學(xué)計(jì)劃及進(jìn)度，對(duì)各組的培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行不定期抽查及調(diào)整，從而保證了規(guī)培教學(xué)有效有序的進(jìn)行。結(jié)果顯示，督導(dǎo)組的設(shè)立更有利于實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。兩組學(xué)員對(duì)此監(jiān)督機(jī)制滿意度為100%。

五 結(jié)語(yǔ)

TBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法培養(yǎng)了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)解決問(wèn)題的能力，使規(guī)培學(xué)員對(duì)牙周病理論知識(shí)及臨床實(shí)踐技能的掌握更加規(guī)范化和系統(tǒng)化，同時(shí)提高了學(xué)員的醫(yī)患溝通能力，提高了規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的綜合素質(zhì)，使規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員更加適應(yīng)當(dāng)前臨床工作的需求，值得在牙周住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)一步探索和推廣。