胡利萍, 努力比亞·阿不都克尤木, 張躍新

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心(新疆烏魯木齊 830000)

肝硬化在臨床具有較高的發(fā)病率，是由各種病因長時間作用于肝臟并引發(fā)的慢性、進行性、彌漫性肝病的終末階段[1]。門靜脈血栓是肝硬化最為常見的并發(fā)癥之一，尤其好發(fā)于肝硬化的完全階段[2-3]。肝臟嚴(yán)重纖維化和再生肝結(jié)節(jié)會破壞門靜脈的血管內(nèi)皮并減緩門靜脈血流速度，增加發(fā)生門靜脈血栓的風(fēng)險，而一旦形成門靜脈血栓，則會進一步升高門靜脈壓力，加重肝功能損害并誘發(fā)胃底食管靜脈曲張破裂出血、頑固性腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時危及患者的生命安全。由于肝硬化形成門靜脈血栓后的臨床癥狀如腹痛、腹脹等不典型，因此早期很容易被忽視，而且早期相關(guān)輔助檢查并不能確定門靜脈血栓的具體時間，不利于臨床的干預(yù)和治療[4-5]。為了更好指導(dǎo)臨床對肝硬化并門靜脈血栓的預(yù)防和治療，本院應(yīng)用隨機數(shù)字表法從治療的肝硬化并門靜脈血栓患者和單純肝硬化患者中各抽取部分病例作為研究對象并對其臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，尋找誘發(fā)門靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)的危險因素并進行干預(yù)和治療，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依隨機數(shù)字表法的要求在本院2018年1月至2019年1月治療的肝硬化并門靜脈血栓患者中抽取60例作為觀察組，并根據(jù)是否采取抗凝治療分為觀察1組(抗凝組)32例和觀察2組(未抗凝組)28例，同樣應(yīng)用隨機數(shù)字表法從本院2018年1月至2019年1月治療的單純肝硬化患者中選取280例作為對照組；入組患者均符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中擬定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，且有明確的輔助檢查結(jié)果支持診斷；入組患者排除既往有肝腎綜合征、肝肺綜合征等肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥病史患者，且排除存在抗凝治療禁忌證。觀察組60例患者中男35例、女25例；年齡35～76歲，平均(52.05±9.55)歲；患病時間4～15年，平均(6.6±1.7)年。對照組280例患者中男180例、女100例；年齡33～73歲，平均(52.48±9.65)歲；患病時間4～14年，平均(6.5±1.6)年。此次研究獲得醫(yī)院倫理委員會討論通過并備案。觀察組和對照組患者及家屬對本次研究表示了解并簽訂知情同意書，兩組患者一般資料相似，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 詳細記錄觀察組和對照組患者的臨床資料，包括性別、年齡、肝功能Child-Pugh評分、實驗室相關(guān)輔助檢查結(jié)果如血常規(guī)、肝功能、血凝五項等、食管靜脈曲張程度、腹腔積液，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件比較兩組差異。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察組和對照組患者入院后均常規(guī)抽取清晨6～8點的空腹靜脈血，由本院檢驗科負責(zé)檢測相關(guān)化驗指標(biāo)，其中血細胞分析采用德國西門子公司提供的全自動血液分析儀(XE-2000)進行檢測，血紅蛋白(Hb)正常參考值范圍：男性120～160 g/L,女性110～150 g/L；血小板(Plt)正常參考值范圍：100～600×109·L-1。應(yīng)用HITACH公司提供的全自動生化檢測儀(RL-7600D)檢測兩組患者的生化指標(biāo)，其中白蛋白正常參考值范圍為30～50 g/L。應(yīng)用STAGOE公司提供的全自動血凝檢測儀檢測兩組患者的血凝指標(biāo)。所有檢測均采用配套試劑盒。應(yīng)用奧林巴斯電子胃鏡檢測兩組患者的食管靜脈曲張程度，應(yīng)用東芝Aplio 500檢測兩組患者的腹腔積液量。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析誘發(fā)肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，Hb含量、Plt計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原活動度(PTA)、Child-Pugh評分(分)、腹腔積液、食管靜脈曲張程度是誘發(fā)肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素(P<0.05)。見表1。

2.2 誘發(fā)肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的二元logistic 回歸分析 研究數(shù)據(jù)顯示，將有統(tǒng)計學(xué)意義的肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素導(dǎo)入二元logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hb含量、Plt計數(shù)、脾切除病史是導(dǎo)致肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 觀察1組和觀察2組半年后療效對比 研究數(shù)據(jù)顯示，隨訪半年，觀察1組的32例患者經(jīng)超聲檢查提示門靜脈血栓完全消失或血管再通恢復(fù)超過一半以上為24例，治療總有效率為75.00%，觀察2組的28例患者經(jīng)超聲檢查提示門靜脈血栓完全消失或血管再通恢復(fù)超過一半以上為6例，治療總有效率為21.43%，觀察組1的有效率明顯增加且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=16.30,P<0.05)，見表3。

危險因素對照組(n=280)觀察組(n=60)2/t值P值性別(例)0.155>0.05 男16042 女12018年齡(歲)52.48±9.6552.05±9.550.178>0.05Child-Pugh評分(例)0.249<0.05 A級15530 B級9020 C級3510腹腔積液程度(例)5.99<0.05 無7010 輕度12020 中度5013 重度4017Hb含量(g/L)108.20±28.4190.85±26.085.88<0.05白蛋白含量(g/L)32.60±5.5632.42±6.633.43>0.05Plt計數(shù)(×109·L-1)85.88±55.63110.97±99.603.21<0.05PT(s)16.33±2.2217.20±2.773.60<0.05APTT(s)41.24±6.0441.22±6.980.05>0.05INR1.33±0.211.44±0.303.10<0.05PTA69.55±17.0564.03±14.703.24<0.05脾切除史(例)8.033<0.05 有4048 無24012食管靜脈曲張程度(例)4.69<0.05 無1504 輕度8030 中度308 重度2018

3 討論

門靜脈血栓是指門靜脈和其所屬分支內(nèi)形成的血栓，是各種病因?qū)е碌母斡不K末階段最為常見的并發(fā)癥之一，如果不能及時給予合理有效的治療，很容易誘發(fā)上消化道出血、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時甚至危及患者的生命安全[8-9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化并門靜脈血栓早期并無典型的臨床表現(xiàn)，而且現(xiàn)階段的醫(yī)療技術(shù)手段并不能確定血栓的新舊程度，因此臨床很難確定門靜脈血栓的發(fā)生的具體時間，不利于臨床早期的干預(yù)和治療[10-13]。本次研究顯示，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，Hb含量、Plt計數(shù)、PT、INR、PTA、Child-Pugh評分、腹腔積液、食管靜脈曲張程度是誘發(fā)肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素(P<0.05);將有統(tǒng)計學(xué)意義的肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素導(dǎo)入二元logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hb含量、Plt計數(shù)、脾切除病史是導(dǎo)致肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05);隨訪半年，觀察1組的32例患者經(jīng)超聲檢查提示門靜脈血栓完全消失或血管再通恢復(fù)超過一半以上為24例，治療總有效率為75.00%，觀察2組的28例患者經(jīng)超聲檢查提示門靜脈血栓完全消失或血管再通恢復(fù)超過一半以上為6例，治療總有效率為21.43%，觀察1組的有效率明顯增加且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=16.30,P<0.05)，這和多數(shù)臨床報道相一致，同時也提示抗凝治療有助于增加治療效果[14-16]。隨著患者病情進展，肝硬化在誘發(fā)門靜脈高壓升高的同時也破壞了血管內(nèi)皮細胞并導(dǎo)致門靜脈內(nèi)血流速度變慢，如果此時Plt計數(shù)增加，血液處于高凝狀態(tài)，則很容易誘發(fā)門靜脈血栓的形成。國內(nèi)外有研究顯示，短時間的應(yīng)用阿司匹林治療，可在一定程度上降低高?；颊甙l(fā)生門靜脈血栓的風(fēng)險，而行脾切除的患者，抗凝時華法林的治療效果更確切[17]。隨著肝硬化病程延長以及患者肝功能損害加重，可導(dǎo)致PT延長和INR增高，這都在一定程度上增加了門靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。肝硬化并門靜脈血栓之所以進行抗凝治療，除了防止血栓進一步發(fā)展及各種急性并發(fā)癥的發(fā)生外，還能夠再通閉塞血管，改善肝臟血供，防止肝功能惡化?，F(xiàn)階段臨床對肝硬化并門靜脈血栓患者是否進行抗凝治療，尚存在一定的爭議。國外研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓患者接受抗凝治療，其血栓再通率在42%～100%，但仍有部分患者治療后血栓無變化或進展。抗凝效果之所以存在一定的差異，考慮和病情嚴(yán)重程度、血栓特征及開始抗凝治療的時間等因素有關(guān)。Child分級是臨床常用的反映肝臟功能的參考指標(biāo)之一，其分值越高則表示患者的肝臟功能越差，越容易打破凝血平衡機制，引發(fā)門靜脈血栓尤其是多支血管血栓的形成。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[18]，門靜脈血栓形成后，給予抗凝治療的患者其發(fā)生消化道出血的概率有可能增加，但死亡風(fēng)險則明顯降低。肝硬化很容易導(dǎo)致機體凝血功能紊亂，同時伴有不同程度的食管胃底靜脈曲張，給予抗凝治療會在一定程度上增加出血風(fēng)險，但大量報道證實[19-20]，單用華法林或聯(lián)合肝素抗凝或給予經(jīng)靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)(TIPS)手術(shù)治療，能夠降低門脈高壓，促進門靜脈再通，預(yù)防和減少門靜脈血栓的形成，但此期間密切觀察患者血凝指標(biāo)變化，盡量將INR控制在2～3之間，同時需要及時跟進患者的病情調(diào)整用藥劑量，防止各種不良事件的發(fā)生。而且，如果早期給予至少3個月的抗凝治療，則患者早期急性血栓溶栓治療的成功率則會明顯增加，同時也可以在一定程度上延緩血栓進展，晚期由于血栓發(fā)生機化，門靜脈出現(xiàn)海綿樣改變，此時溶栓或抗凝治療效果并不理想，而且復(fù)發(fā)率較高，因此建議早期予以干預(yù)和治療。此次研究仍要和其他大型前瞻性臨床研究相對照，進一步明確肝硬化并門靜脈血栓患者進行相關(guān)治療后的真正獲益，并在藥物規(guī)范性使用等方面給出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

表2 誘發(fā)肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生的二元logistic回歸分析

表3觀察1組和觀察2組半年后療效對比例(%)

組別例數(shù)有效無效2值P值觀察1組3224(75.00)8(25.00)16.30<0.05觀察2組286(21.43)22(78.57)

綜上所述，肝硬化并門靜脈血栓發(fā)生與多因素有關(guān),其中Hb含量、Plt計數(shù)、脾切除病史是導(dǎo)致其發(fā)生的獨立危險因素，臨床必須密切監(jiān)視上述指標(biāo)變化，預(yù)防和監(jiān)事門靜脈血栓的發(fā)生，給予抗凝治療可明顯提高治療效果。