劉華柱，黃秋林*

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，湖南 衡陽 421001）

重復(fù)癌又稱多原發(fā)癌，是指同一個(gè)體的單個(gè)或多個(gè)器官，同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上相互獨(dú)立的原發(fā)性惡性腫瘤。臨床上根據(jù)第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌發(fā)生時(shí)間間隔將其分為同時(shí)性多原發(fā)癌癥（同時(shí)發(fā)生或兩個(gè)腫瘤發(fā)生間隔時(shí)間小于6個(gè)月）和異時(shí)性多原發(fā)癌癥（兩腫瘤發(fā)生間隔時(shí)間大于6個(gè)月）。回盲部非霍奇金淋巴瘤臨床上較為少見，該病起病隱匿，臨床上常無特異癥狀，與該部位常見疾病難以鑒別。本文報(bào)道1例多原發(fā)癌病例，患者首先被確診為回盲部非霍奇金淋巴瘤，在住院期間又診斷出右下葉支氣管鱗狀細(xì)胞癌。

1 病例資料

患者男，66歲，2019年1月14日出現(xiàn)右下腹疼痛，于南華附二醫(yī)院就診，行全腹部CT示：1.盲腸壁增厚，Ca可能性大。2019年1月18日腸鏡結(jié)果回報(bào)：回盲部及盲腸可見一環(huán)周樣結(jié)節(jié)腫物，可見糜爛，質(zhì)硬，易出血，考慮盲腸Ca。1月19日患者來我院就診，完善術(shù)前檢查，胸部CT結(jié)果回報(bào)：1.右肺下葉背段支氣管閉塞并局部腫塊2.縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)影。腸鏡病檢結(jié)果回報(bào)：粘膜間可見少量異型細(xì)胞，結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查，CD3(T細(xì)胞+)、CD20(++)、PAX-5(+)、Ki67（80%+），異型細(xì)胞表達(dá)B淋巴細(xì)胞標(biāo)記。結(jié)合臨床，符合B細(xì)胞來源非霍奇金淋巴瘤。支氣管鏡檢結(jié)果：右下葉支氣管粘膜結(jié)節(jié)樣新生物，分嵴處粘膜浸潤，考慮肺CA。病檢結(jié)果：肺鱗癌II級(jí)?；颊哂蚁路文[瘤局部進(jìn)展，暫不考慮手術(shù)切除，且患者身患兩種腫瘤，可考慮轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科進(jìn)行術(shù)前輔助化療。因患者經(jīng)濟(jì)條件差，患者及其家屬拒絕行手術(shù)治療及化療，予以出院，出院后三月患者病情惡化全身多處轉(zhuǎn)移而死亡。

2 討 論

多原發(fā)癌在1889年由外科之父Billroth[1]首次提出，其報(bào)道1例外耳上皮癌切除術(shù)后發(fā)生胃癌的病例，隨后報(bào)道病例甚少，后來由不斷完善及制定了MPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即：（1）每一個(gè)原發(fā)腫瘤在組織學(xué)上必須為惡性(2)每一個(gè)原發(fā)腫瘤發(fā)生于不同部位或器官，且必須排除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)(3)每一個(gè)原發(fā)腫瘤有各自獨(dú)特的細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征。根據(jù)美國癌癥研究所的報(bào)道，直到2005年，MPC發(fā)病率從9%增加到了19%[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)MPC發(fā)病率則為0.35%-2.4%[4]，雖然目前MPC在國內(nèi)的發(fā)病率較低，但隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步、惡性腫瘤患者的生存期延長，多原發(fā)性癌癥的發(fā)病率也不斷升高。近年來的相關(guān)報(bào)道不斷增多，也逐漸引起了重視。

多原發(fā)癌發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：放化療的致癌作用、腫瘤患者免疫功能水平低下、家族基因缺陷、致癌因素的持續(xù)作用等。放射治療可以致癌已經(jīng)得到公認(rèn)，化療藥物可引起DNA鏈斷裂、細(xì)胞轉(zhuǎn)化、突變、染色體畸變等，抗癌的同時(shí)也能致癌。目前大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,部分抗癌藥物如絲裂霉素、阿霉素等均有不同程度的促癌作用。大部分的抗癌治療手段會(huì)極大地削弱機(jī)體免疫機(jī)能,延長患者生存期的同時(shí)也增加了患重復(fù)癌的風(fēng)險(xiǎn)。

2018年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署發(fā)布的全球癌癥報(bào)告：2018年全球肺癌新發(fā)病例約209萬例，死亡約176萬例，居全球惡性腫瘤第一位[5]。肺鱗癌是肺癌病理分型中最常見的一種，以男性發(fā)病居多。原發(fā)胃腸道淋巴瘤是最常見的結(jié)外淋巴瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的12%[6]，張汝鵬等[7]認(rèn)為回盲部具有豐富的淋巴組織，為消化道惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，回盲部非霍奇金淋巴瘤以中年男性好發(fā)，臨床癥狀缺乏特異性，與腫瘤大小、生長方式及速度有關(guān)。Konits等[8]認(rèn)為，淋巴瘤患者延長生存的主要并發(fā)癥之一是肺癌，且淋巴瘤的患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人3倍以上，但目前病因尚不明確。

本例患者在被診斷為“回盲部非霍奇金淋巴瘤”的同時(shí)發(fā)現(xiàn)“右下葉支氣管鱗癌”，應(yīng)屬于同時(shí)性多原發(fā)癌。同時(shí)性多原發(fā)癌預(yù)后較異時(shí)性多原發(fā)癌差，兩腫瘤發(fā)生時(shí)間間隔越短，預(yù)后越差[9]。多原發(fā)癌目前尚無統(tǒng)一的治療方案，其與單發(fā)癌的治療尚無區(qū)別，手術(shù)治療仍為首選[10]，目前大部分臨床醫(yī)生對多原發(fā)癌認(rèn)識(shí)不夠，容易誤診為轉(zhuǎn)移癌而放棄積極治療，多原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌的治療及預(yù)后大不相同，對于多原發(fā)癌治療, 應(yīng)盡早行手術(shù)根治，其療效與單發(fā)癌相似，而后者則以姑息治療為主。多原發(fā)癌患者應(yīng)個(gè)體化治療，綜合考慮腫瘤的類型、進(jìn)展情況以及患者的一般情況，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理制定更符合個(gè)體化的治療方案。

淋巴瘤通常無需手術(shù)治療，但胃腸道腸惡性淋巴瘤一旦確診，均需手術(shù)治療，力爭做到根治性切除[11]。本例患者縱隔內(nèi)可見稍大淋巴結(jié)影，不能排除是否為肺鱗癌進(jìn)展導(dǎo)致轉(zhuǎn)移或是非霍奇金淋巴瘤，在治療上可考慮先行術(shù)前新輔助化療，同期行肺癌及回盲部非霍奇金淋巴瘤根治性切除，術(shù)后輔助放化療等綜合治療。

原發(fā)性腸道惡性淋巴瘤較少見,因缺乏典型癥狀,臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率頗高[12]回盲部惡性淋巴瘤發(fā)病更難與該部位常見疾病鑒別，如急性闌尾炎、克羅恩病、腸結(jié)核等。Liang R等[13]認(rèn)為，雖然腸道非霍奇金淋巴瘤少見，但腹部腫塊、腸穿孔和腸梗阻發(fā)生率要高且癥狀出現(xiàn)早。所以對有不明原因的腹痛、腹部腫塊、梗阻等癥狀的患者均應(yīng)警惕腸道惡性淋巴瘤的可能，仔細(xì)追溯病史，認(rèn)真細(xì)致進(jìn)行體格檢查，盡可能完善電子腸鏡及病理檢查，必要時(shí)可輔助腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡探查。降低誤診率，提高患者生存期及生活質(zhì)量。