柳思露，傅秀珍，鄭曉捷

（1.廣東省中醫(yī)院二沙分院骨科，廣東 廣州 510105；2.廣東省中醫(yī)院護理部，廣東 廣州 510120）

先天性骨軟骨瘤引起的肢體短縮，又稱骨干續(xù)連征或干骺端續(xù)連征（Diaphyseal Aclasis），其表現(xiàn)包括：尺骨短縮、尺骨彎曲變形、橈骨頭半脫位或脫位、腕關(guān)節(jié)尺偏等[1-2]，臨床多采取尺骨截骨延長術(shù)并Orthofix外固定。Orthofix外固定架微創(chuàng)、牢固、輕便，操作簡單，不影響骨端的血液供應(yīng)，可以矯正短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有利于功能鍛煉及護理[3]。我科于9月11日收治1例骨軟骨瘤并尺骨短縮患兒。經(jīng)過綜合治療和精心護理，患兒恢復(fù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，5歲，因“左肘關(guān)節(jié)活動受限1年”入院。患者1年前開始發(fā)現(xiàn)左前臂、右前臂、右小腿腫物，并左肘關(guān)節(jié)活動受限，查體：左手前臂尺側(cè)、右手前臂橈側(cè)、右膝脛骨內(nèi)側(cè)可捫及一腫物，質(zhì)硬，無壓痛，左腕活動受限，余四肢關(guān)節(jié)活動良好。既往史、個人史、過敏史、入院實驗室檢查等均無特殊。診斷為：全身多發(fā)先天性骨軟骨瘤并尺骨短縮。X光片顯示相比健側(cè)，左側(cè)尺骨短縮長度約2.8 cm。9月16日行左尺骨遠端、右橈骨遠端、右脛骨近端骨軟骨瘤切除+左尺骨截骨延長術(shù)。術(shù)后7天開始行延長術(shù)，嚴格控制延長速度。

1.2 圍手術(shù)期護理

1.2.1 術(shù)前護理

（1）心理護理：耐心傾聽家長的疑問并予以解答，以通俗易懂的語言講解Orthofix外固定器械的功能及優(yōu)點，詳細說明術(shù)后的護理和康復(fù)知識，允許家長進行24小時陪護，以緩解患兒和家長的焦慮情緒。

（2）術(shù)前準備：了解患兒術(shù)前各項檢驗及檢查結(jié)果，觀察患肢末端情況，以便術(shù)后進行對照。術(shù)前1 d做好常規(guī)術(shù)前準備，通知家長及患兒禁飲食12 h，并指導(dǎo)家長如何對術(shù)后患兒進行生活護理。

1.2.2 術(shù)后護理

（1）體位與病情觀察：術(shù)后抬高患肢10～15 cm，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°前臂中立位，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡。密切觀察患兒生命體征變化，患肢末端的感覺、血運及手指、腕、肘關(guān)節(jié)活動情況，注意有無橈、尺、正中神經(jīng)[4]、血管、肌肉損傷的發(fā)生。

（2）疼痛護理：由于患兒對疼痛較為敏感，在麻醉效果消退后，患兒會感覺患肢疼痛，先采取轉(zhuǎn)移注意力法以及肢體觸摸等方式減輕患兒疼痛感受，在患兒疼痛劇烈不能耐受時，報告醫(yī)生，利用藥物止痛，使患兒安靜舒適的度過術(shù)后疼痛期。

（3）功能鍛煉：術(shù)后做肢體輕微的被動活動，如關(guān)節(jié)屈伸運動，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮。麻醉效果消失后肌肉開始出現(xiàn)主動收縮，進行彈鋼琴式、捏皮球式的方法鍛煉肩、腕、指。注意術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)循序漸進[5]，保證其獲得良好的矯形效果。

（4）延長護理：術(shù)后一周復(fù)查X片，觀察尺骨截骨端對位情況，針眼無炎癥反應(yīng)，截骨端對位良好，可進行尺骨延長。高質(zhì)鋼[6]研究發(fā)現(xiàn)每次延長0.5 mm，局部微循環(huán)血流量改變不明顯，使神經(jīng)血管肌肉的損傷大大降低；每次延長1.0 mm，局部微循環(huán)血流量縮減5%；隨著延長幅度的增大，局部血流量減少的程度亦愈加增大。延長速度過快將造成骨不愈合或延遲愈合，并造成醫(yī)源性的神經(jīng)損傷。經(jīng)過醫(yī)生討論決定每天延長1 mm，即螺母旋轉(zhuǎn)一圈，分4次進行（6 am，12 am，6 pm，12 pm），每次旋轉(zhuǎn)1/4圏，即90度。

（5）出院指導(dǎo)及隨訪：患兒術(shù)后17天出院，出院前指導(dǎo)家長鋼針消毒護理方法，堅持幫助患兒進行肌肉、關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。由醫(yī)生為家長演示Orhtofix外固定器架正確的延長操作步驟并予以示意圖，囑其每隔一周檢查每個螺母的松緊度。囑家長每隔2周進行拍片復(fù)查，將結(jié)果發(fā)至我科。我科也在每周進行電話隨訪，家長訴患兒恢復(fù)情況較佳，未發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后一個半月，患兒回院復(fù)查，X光片顯示骨痂已完全形成，患肢延長3.2 cm，拆除外固定裝置，患肢無明顯畸形，較健側(cè)外形良好。

1.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

（1）針眼感染與鋼針松弛：針眼局部容易造成細菌繁殖，Mahan[7]等報道外固定治療后感染率達74.8%，慢性骨髓炎的發(fā)生率為0%～4%。每天檢查鋼針松緊度，保持針眼干燥、清潔，用碘伏消毒針眼每天一次，一周后改每周消毒針眼2次。如發(fā)現(xiàn)針眼周圍紅腫或有異常分泌物，應(yīng)及時報告醫(yī)師加強換藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。

（2）延遲愈合和骨不連：延遲愈合和骨不連的標準是骨折分別在4個月和6個月后仍未愈合[8]，外前臂骨折，尤其尺骨，如果移位過大，也有發(fā)生延遲愈合和骨不連的可能[9]。此并發(fā)癥與延長過快、外固定架不穩(wěn)及營養(yǎng)不良有關(guān)。需根據(jù)拍片結(jié)果，及時調(diào)整速度，改善患兒的營養(yǎng)狀況，以增加機體的抵抗力，促進愈合。

Orhtofix外固定支架是治療兒童先天骨軟骨瘤并尺骨短縮有效的方法之一，由于病程較長及患兒依從性的特殊性，在手術(shù)順利完成的前提下，圍手術(shù)期的護理也是影響患者延長術(shù)順利進行的一大因素。術(shù)前對患兒及家長進行細致的心理護理及術(shù)前準備，術(shù)后注意觀察患者病情變化、堅持功能鍛煉、Orhtofix外固定支架延長指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥，是提高手術(shù)康復(fù)率的重要保證。