◆張 迎 李 玫 王 蕾

長期護理是指個體由于意外、疾病或衰弱導致身體或精神受損而致使日常生活不能自理，在一個相對較長的時期里，需要他人在醫(yī)療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助。雖然長期護理可針對任何年齡的人，但通常指的是老年人長期護理，故本報告研究的主要是針對老年人的長期護理服務。截至2018年底，哈爾濱市60周歲以上老年人口為204.1萬人，占戶籍總人口的22%，高出全國平均水平4.1個百分點、全省平均水平2.2個百分點。其中，80周歲以上老年人口56.2萬，占老年人口總數(shù)的27.5%；失能半失能老人約20余萬人，全市人口結構呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、高介護化和空巢化程度不斷加劇的特征。預計到2020年，哈爾濱市60周歲以上老年人口占總人口的比重將達到25%，屆時需要介護、半介護的老人比重還會大幅上升，失能、半失能老人的護理問題將更為嚴峻和突出，探索建立獨立的長期護理服務體系已勢在必行。

一、哈爾濱市長期護理服務開展現(xiàn)狀

（一）整合“醫(yī)養(yǎng)結合”資源，統(tǒng)籌推進長期護理服務體系建設

哈爾濱市作為全國、全省“醫(yī)養(yǎng)結合”試點城市，把康復醫(yī)療、老年護理“醫(yī)養(yǎng)結合”等納入全市醫(yī)療服務體系建設規(guī)劃。積極推進分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設，明確醫(yī)療機構功能定位，通過有效的雙向轉診將二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心閑置的醫(yī)療資源盤活，建立了三級醫(yī)院牽頭、二級醫(yī)院聯(lián)動、社區(qū)延續(xù)服務的三級康復護理體系。截至目前，全市設置康復醫(yī)學科的各級各類醫(yī)療機構183家，其中二級以上醫(yī)療機構72家，基層醫(yī)療機構111家。全市依托醫(yī)療聯(lián)合體，將養(yǎng)老機構進行捆綁整合，形成了42個醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體；區(qū)、縣（市）康復醫(yī)院、護理院22家；已有85家社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展了康復醫(yī)療工作，占全市社區(qū)衛(wèi)生機構的75.9%。

（二）完善政策措施，扎實推動長期護理服務開展

按照國家《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，2015年哈爾濱市啟動“醫(yī)養(yǎng)結合”試點工作，原衛(wèi)計會同民政、財政、人社等有關部門先后制定印發(fā)《哈爾濱市推行“醫(yī)養(yǎng)結合”試點工作實施方案》《哈爾濱市關于加快推進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展實施意見的實施細則》等系列文件，通過推動“醫(yī)養(yǎng)結合”、完善醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體和養(yǎng)老機構體系建設，有力地推進了哈爾濱市長期護理服務工作的開展。全市已有120余家50張床位以上的養(yǎng)老機構通過內(nèi)設醫(yī)療機構或與附近的醫(yī)療機構簽約合作等方式為入住老人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（三）創(chuàng)新服務模式，不斷擴大長期護理服務供給

一是鼓勵社會資本針對老年人健康養(yǎng)老需求，通過市場化運作方式，舉辦“醫(yī)養(yǎng)結合”機構及老年護理、康復醫(yī)療等專業(yè)醫(yī)療機構。二是鼓勵醫(yī)療機構開辦養(yǎng)老機構、托管養(yǎng)老機構或轉型為能夠同時開展醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務的護理院或養(yǎng)護院。三是支持養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構。四是探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+康復+養(yǎng)老”服務。南崗區(qū)成立全省首家“家約醫(yī)護”平臺，以基層衛(wèi)生服務機構為依托，精準對接用戶需求，有效擴大了市場化服務供給。

（四）推進延續(xù)護理，將長期護理服務延伸至社區(qū)、家庭

一是住院護理服務延伸至社區(qū)、家庭。鼓勵有條件的醫(yī)院以患者為中心，以實施長期護理服務為內(nèi)容，為出院患者提供延續(xù)性護理服務。二是醫(yī)療照護服務延伸至社區(qū)、家庭。全市112個社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部與轄區(qū)日間照料機構簽訂健康管理服務協(xié)議。三是家庭醫(yī)生簽約服務。以老人為重點人群，提供上門服務、預約服務、轉診服務等，引導居民簽約和患者流向基層。全市已組建服務團隊971個，通過落實系列減免優(yōu)惠政策和提供差異化服務，吸引老年人參與簽約。

二、哈爾濱市長期護理服務體系在建設中存在的問題及成因

（一）長期護理服務供給不足，醫(yī)療與養(yǎng)老融合度不高

1.家庭長期護理功能逐漸弱化。受傳統(tǒng)文化影響和自身經(jīng)濟條件所限，家庭護理服務仍是老年人長期護理的主要模式，配偶、子女等親屬是提供老年人長期照護服務的主要人力資源。但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和家庭結構的小型化，家庭照護難以滿足老人的長期護理需求，尋求家庭之外的長期護理模式呼聲愈來愈高。

2.社區(qū)長期護理承載力不足。目前哈爾濱的居家養(yǎng)老和公共衛(wèi)生服務在城市社區(qū)已普遍開展，但大多社區(qū)主要為老年人提供活動場所、日常生活照料、輸液、常規(guī)檢查等最基礎的醫(yī)療服務階段，能夠為居家老年人提供上門巡診、家庭病床、社區(qū)護理、康復指導等醫(yī)療服務的“醫(yī)養(yǎng)結合型”社區(qū)還十分有限。

3.機構長期護理供給不足。從養(yǎng)老機構床位供給看，截至2018年底，哈爾濱市共有養(yǎng)老機構床位51792張，平均每千名老人擁有床位25.3張，與國家“十三五”規(guī)劃每千名老人擁有35～40張養(yǎng)老床位的目標差距較大。從供給結構看，哈爾濱市養(yǎng)老與醫(yī)療融合度不高，特別是面向失能、失智等特殊群體老人的集“醫(yī)養(yǎng)護康”四位一體的養(yǎng)老服務機構更是嚴重缺乏。目前，全市僅有18家養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構，92家醫(yī)療機構開展養(yǎng)老、康復、護理服務，全市康復、“醫(yī)養(yǎng)結合”床位6874張，僅占養(yǎng)老床位總數(shù)的13.2%。

（二）醫(yī)保支付體系不健全，長護保障制度待完善

1.醫(yī)保體系存在制度壁壘。機構護理方面，申請城鄉(xiāng)醫(yī)保定點機構的門檻較高，讓很多“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構難以企及。同時，已經(jīng)納入醫(yī)保定點的醫(yī)養(yǎng)型養(yǎng)老機構，啟動醫(yī)保條件嚴苛，參保老年人必須入住養(yǎng)老機構的醫(yī)療護理床位方可享受醫(yī)保待遇。社區(qū)護理方面，居家養(yǎng)老服務中心與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，推行家庭醫(yī)生簽約服務，由于此項服務未納入醫(yī)保報銷范疇，老人無法使用醫(yī)保支付醫(yī)療費用。此外，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的醫(yī)保藥品目錄不統(tǒng)一，轉診患者在上級醫(yī)院可用醫(yī)保報銷的藥品，到社區(qū)醫(yī)院后不予報銷，不僅加重患者的經(jīng)濟負擔，也在一定程度上制約了分級診療制度的實施與推進。

2.長期護理保險制度尚未建立。目前養(yǎng)老院照護一位失能、半失能老人的費用在5000～6000元，超出絕大多數(shù)老人的承受能力。為解決失能半失能老人的就醫(yī)、康復及生活照料所帶來的高額費用問題，上海、廣州、青島、長春等城市自2016年下半年起相繼探索建立長期護理保險制度，而哈爾濱市到目前為止尚未啟動針對高齡、失能、半失能老年人的長期護理保險制度試點工作，使老年人群體面對失能風險時缺乏抵御風險的能力。

（三）護理人員職業(yè)素質(zhì)低，專業(yè)醫(yī)護人才匱乏

1.養(yǎng)老護理人員職業(yè)素質(zhì)低。目前哈爾濱市養(yǎng)老服務機構中的護理人員大多是城市近郊和農(nóng)村的“4050”女性，并未接受過專業(yè)的崗前護理培訓，普遍缺乏醫(yī)療護理知識和技能，難以提供康復護理、醫(yī)療保健等專業(yè)服務。即便如此，招聘和留住養(yǎng)老護理人員仍較為困難。究其原因，主要是由于養(yǎng)老護理工作社會地位低、工作苦累臟，工作強度大，薪酬待遇低，并且多數(shù)民辦養(yǎng)老機構不愿為護理人員辦理基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，致使養(yǎng)老護理人員流失率非常高。

2.專業(yè)醫(yī)護人才短缺?！搬t(yī)養(yǎng)結合”型養(yǎng)老機構，由于工資待遇較低、事業(yè)發(fā)展空間相對較小、工作氛圍較為壓抑等諸多因素，不僅專業(yè)醫(yī)護人才匱乏、流動性較大，也很難吸引到高端管理人才和專業(yè)醫(yī)護人才，嚴重影響了“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務質(zhì)量的提升和“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展。

（四）頂層設計不完善，政策指引不明確

1.頂層設計不到位。由于老年護理被隱含在全市醫(yī)療、養(yǎng)老格局之中，目前哈爾濱市雖有“醫(yī)療機構設置”的整體安排，確立了康復和老年護理服務體系建設的優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，但沒有針對性的長期護理發(fā)展規(guī)劃，導致長期護理的總體發(fā)展目標不明確，長期護理服務業(yè)發(fā)展受到阻礙。同時，在《哈爾濱市城市總體規(guī)劃（2011—2020年）》中指出養(yǎng)老用地主要集中在城市新區(qū)，但對養(yǎng)生養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)布局、項目規(guī)劃、“醫(yī)養(yǎng)結合”基礎配套設施等方面缺少明確設計。長期護理服務供給缺乏有效的行業(yè)準入和退出標準、養(yǎng)老護理服務收費標準、護理服務崗位專業(yè)標準和操作規(guī)范。

2.政策指引不明確。由原衛(wèi)計、民政、人社等部門聯(lián)合制定印發(fā)的《哈爾濱關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）中，未對養(yǎng)老機構開設醫(yī)療機構的運營補貼、土地供應、稅費優(yōu)惠、投融資等方面提出系統(tǒng)和明確的扶持政策。同時，《實施意見》雖鼓勵醫(yī)護人員為社區(qū)高齡、重病、失能、半失能老人提供上門巡診、家庭病床等服務，但對上門醫(yī)療的責任劃分卻無明確規(guī)定，由于醫(yī)生少、風險大，導致簽約易、履約難，上門醫(yī)療“有名無實”。

3.護理補貼政策覆蓋面窄。2015年，哈爾濱市擴大失能老人護理補貼政策覆蓋面，將范圍擴大至全市低保、低收入家庭的60周歲以上失能、半失能老人，但補貼發(fā)放首先看是否在低保、五保范圍內(nèi)，再去判斷是否失能，并非把失能作為判定的先行條件，大部分失能、半失能老人無法獲取護理補貼。同時，護理補貼的力度小，低保家庭的失能、半失能老人每月分別只有150和100元的護理補貼；低收入家庭的失能、半失能老人每月分別只有100和50元的護理補貼，護理補貼不足以支撐失能、半失能老人主動購買長期護理服務。

（五）管理體制不順，行業(yè)監(jiān)管缺位

1.管理主體不明晰。長期護理服務涉及衛(wèi)健、民政、社保、財政等多部門，職責分工各有側重，養(yǎng)護型養(yǎng)老機構的審批、護理津貼發(fā)放等職能歸屬民政部門；醫(yī)護型老年護理院認定、家庭病床管理等歸口衛(wèi)健部門；城鄉(xiāng)醫(yī)保定點的認定、醫(yī)保報銷由社保部門管理；財政部門負責財政撥款和專項資金補貼等，由于沒有明確的牽頭管理部門，在政策落實和推進中易出現(xiàn)“多頭管理”或“多頭不管”的局面，影響護理資源的有效整合，對“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的推進造成困難。

2.行業(yè)監(jiān)管乏力。由于沒有明確的牽頭管理部門，難以形成有效的監(jiān)督管理機制，極易出現(xiàn)重復監(jiān)督、意見不一，甚至出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)的現(xiàn)象。此外，護理服務管理標準的缺失，導致對護理服務費用的控制、服務質(zhì)量和服務行為的監(jiān)管不到位。

三、建立完善哈爾濱市長期護理服務體系的對策措施

（一）強化頂層設計，構建全方位、全周期的護理服務體系

1.加強統(tǒng)籌規(guī)劃。按照國家及省、市出臺的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合實施意見》要求，將長期護理服務體系建設納入全市衛(wèi)生計生事業(yè)和健康服務業(yè)發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)不同人群的護理服務需求和供給情況，按照護理資源配置要求，制定哈爾濱長期護理服務規(guī)劃，確定各級各類護理機構規(guī)模和布局，構建起以機構護理為支撐、社區(qū)護理為平臺、居家護理為基礎的長期護理服務體系，努力形成覆蓋治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期照料、終末期關懷的全方位、全周期的護理服務格局。

2.完善機構護理服務體系。鼓勵和扶持閑置或利用率較低的醫(yī)療資源轉型為針對高齡、重病、失能、半失能老人的護理院、康復院和臨終關懷中心等專業(yè)醫(yī)療養(yǎng)老機構；支持有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)服務需求設置老年養(yǎng)護、臨終關懷床位，開辦養(yǎng)老機構、托管養(yǎng)老機構或轉型為康復、老年護理等接續(xù)性醫(yī)療機構；鼓勵有條件的養(yǎng)老機構根據(jù)服務需求和自身能力，內(nèi)設醫(yī)務室、護理站，開展醫(yī)療衛(wèi)生服務，不具備條件的養(yǎng)老機構應與醫(yī)療機構簽約合作，通過建立醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體、簽訂機構間協(xié)議合作機制，為養(yǎng)老機構的老年人提供健康咨詢管理、預約就診、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務。鼓勵慈善機構、基金會、其他社會組織和個人通過市場化運作方式，舉辦“醫(yī)養(yǎng)結合”機構。

3.完善社區(qū)護理服務體系。整合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和日間老人照料中心資源，根據(jù)社區(qū)居民需求和社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身特點，通過免費提供社區(qū)閑置用房和政府購買服務的方式，打造“醫(yī)養(yǎng)護”一體化的養(yǎng)老服務中心。同時，推進家庭醫(yī)生、家庭病床制度建設。發(fā)揮社區(qū)與老人距離近、接觸密的優(yōu)勢，依托社區(qū)居家養(yǎng)老服務信息網(wǎng)絡平臺，推動社區(qū)衛(wèi)生服務機構以失能半失能老人、慢性病人為重點服務人群，建立老人健康檔案，并提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、家庭護理等延伸性醫(yī)療服務，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與社區(qū)養(yǎng)老服務機構的無縫對接。推廣南崗區(qū)“家約醫(yī)護”的經(jīng)驗，以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務為依托，大型綜合醫(yī)院為支撐，商業(yè)保險為保障，對接全市醫(yī)療衛(wèi)生機構、居家養(yǎng)老信息網(wǎng)絡平臺數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)療健康信息互通共享，提高失能、半失能老人居家護理的質(zhì)量。

（二）健全醫(yī)療保障體系，完善長護保障制度

1.打破醫(yī)保制度壁壘。醫(yī)療保障部門應根據(jù)養(yǎng)老機構開辦和內(nèi)設醫(yī)療機構特點，簡化審批手續(xù)，將符合條件的養(yǎng)老機構按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍；建立家庭病床、上門醫(yī)療服務的醫(yī)療保險報銷制度，將失能、半失能老年人接受家庭醫(yī)生簽約服務和家庭病床醫(yī)療服務產(chǎn)生的費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，以減輕失能、半失能老人的經(jīng)濟負擔，促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的開展。

2.探索建立長期護理保險制度。借鑒青島、長春等兄弟城市的經(jīng)驗和做法，根據(jù)哈爾濱市的經(jīng)濟發(fā)展水平和財力狀況，以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為平臺，以長期處于失能狀態(tài)的老年參保人群為保障對象，適時開展長期護理保險制度試點工作，將需要長期護理的失能、半失能老人的護理費用納入醫(yī)保報銷范疇。并根據(jù)哈爾濱市冬季寒冷極易引起心腦血管等慢性病急性發(fā)作，老人失能半失能的風險較大的現(xiàn)實情況，在長期護理險中適度放開此類藥品目錄和服務項目，以切實保障失能人員特別是失能老年人的基本生活權益。保基本的同時，還應發(fā)揮商業(yè)保險的風險分擔作用，引導商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的長期護理保險產(chǎn)品和服務項目。通過建立健全護理保險制度，撬動“醫(yī)養(yǎng)結合”的各方資源，推動養(yǎng)老服務與醫(yī)療衛(wèi)生的深度融合。

（三）加強人才培養(yǎng)培訓，推進護理服務隊伍職業(yè)化、專業(yè)化

1.建立護理服務人才孵化制度。在市屬高等院校、中等職業(yè)學校的專業(yè)教學中開設老年服務與管理、康復護理等養(yǎng)老照護服務相關專業(yè)，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學、康復護理、中醫(yī)保健、心理咨詢和社會工作等方面的專門人才。創(chuàng)新激勵機制，建立護理專業(yè)與管理類專業(yè)畢業(yè)生到“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構入職獎補制度，鼓勵醫(yī)學類大專院校畢業(yè)生進入護理服務企業(yè)和機構就業(yè)。

2.建立完善護理員培訓和評價機制。嚴格執(zhí)行國家新近頒布的《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準（2019版）》，將養(yǎng)老護理人員的職業(yè)技能培訓，納入全市城鄉(xiāng)就業(yè)培訓體系，以政府資助的方式，依托市屬中高等院校和職業(yè)技能培訓機構，免費對現(xiàn)有養(yǎng)老護理人員進行專業(yè)培訓和職業(yè)技能鑒定。支持農(nóng)村轉移勞動力、城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員和就業(yè)困難人員參加護理員培訓，從事長期護理服務工作。持續(xù)推進護理員持證上崗制度，暢通養(yǎng)老護理員職業(yè)發(fā)展通道，逐步實現(xiàn)護理人員的職業(yè)化、專業(yè)化。同時，建立養(yǎng)老護理員入職補貼和崗位津貼制度，將養(yǎng)老護理員薪酬待遇與職業(yè)技能等級掛鉤，促進養(yǎng)老護理人員的技能等級和收入水平同步提升，以增強養(yǎng)老護理員的職業(yè)吸引力。

3.健全“醫(yī)養(yǎng)結合”機構醫(yī)護人員的職業(yè)發(fā)展制度。建立健全“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構醫(yī)護人員職稱評定、繼續(xù)教育工作機制，確保在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構工作的醫(yī)護技術人員執(zhí)行與醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)護人員相同的執(zhí)業(yè)資格、注冊考核制度，享受同等的職稱評定、繼續(xù)教育、職業(yè)技能培訓等方面的待遇。鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術人員轉崗長期護理服務行業(yè)，在專業(yè)技術職稱評定、崗位聘用、績效工資分配等方面給予政策扶持。

（四）完善政策措施，構建長期護理多元化籌資機制

1.加大政策扶持力度。首先，完善政策配套。研究出臺獨立的促進長期護理服務發(fā)展的政策措施，及支持醫(yī)療機構轉型、養(yǎng)老機構開設醫(yī)療機構在稅費優(yōu)惠、財政補貼、土地供應、人才培養(yǎng)等方面的配套政策，鼓勵和吸引社會力量介入長期護理服務。其次，整合高齡津貼、護理補貼等制度，根據(jù)哈爾濱市財力狀況，適時做好失能老人護理補貼的提標擴面工作。

2.構建多元化籌資機制。優(yōu)化財政支持長期護理服務業(yè)發(fā)展的支出結構，探索建立產(chǎn)業(yè)基金，采取公建民營、民辦公助、政府購買服務等方式，吸引更多的社會資本參與到長期護理服務設施建設和運營管理中來，彌補現(xiàn)階段社會保障能力的不足。鼓勵和引導各類金融機構創(chuàng)新養(yǎng)老服務金融產(chǎn)品供給和服務方式，拓寬信貸抵押擔保物范圍，研究開發(fā)適合老年人的儲蓄、保險、投資、以房養(yǎng)老等金融產(chǎn)品，加大金融對養(yǎng)老長期護理服務的支持力度。

（五）理順體制機制，加強行業(yè)監(jiān)管

1.健全政府管理體制。明確長期護理服務的主管部門，及衛(wèi)健、民政、社保、財政等部門的職能定位與權責劃分，使各部門在推進長期護理服務體系建設中，各司其職且相互配合，進一步形成分工明確、協(xié)調(diào)推進護理服務發(fā)展的長效機制。在具體執(zhí)行上，民政與衛(wèi)健部門應相互配合，明晰自身的責任范圍，及時有效予以資格審查、準入許可處理；財政部門應根據(jù)國家相關的優(yōu)惠政策，對新成立、符合優(yōu)惠條件的養(yǎng)老機構或護理院進行相應的財政補貼；社保部門應根據(jù)入住老人的醫(yī)療保險情況，提供醫(yī)保報銷范圍與報銷比例方面的建議；市場監(jiān)督管理部門應積極配合衛(wèi)健、民政等部門依法加強對登記注冊的勞務派遣機構、家政服務機構的監(jiān)督管理。

2.建立長期護理服務監(jiān)督評價機制?？茖W制定長期護理服務的服務標準和管理規(guī)范，明確建設標準、收費標準及設備配置等評價指標，定期對長期護理服務主體的服務供給能力進行監(jiān)督檢查和考核評估，對服務不到位、管理不規(guī)范的及時發(fā)現(xiàn)并落實整改，獎懲結合、以獎代補，營造公平的競爭環(huán)境，促使長期護理服務供給主體提高照護服務質(zhì)量，切實保障失能老年人的基本權益。