馬瑩瑩 彭 韶 儲衛(wèi)紅 高藝偉 張 曼 徐莉燕 高 源 苗雪艷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（河南鄭州 450052）

川崎?。↘awasaki disease，KD）是以全身血管炎為主要病變的急性自限性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。國外研究認(rèn)為，對于易感兒童，隨著時間的推移環(huán)境變化影響KD 發(fā)生[1]，亦有學(xué)者認(rèn)為感染是主要原因[2]。盡管治療方法的提升降低了KD 病死率，但目前KD 仍然是兒童獲得性心臟病的主要病因，所以早期診斷尤為重要。特別是近年來關(guān)于不完全KD（incomplete KD，IKD）及KD休克綜合征（KD shock syndrome，KDSS）報道明顯增多?，F(xiàn)回顧分析近期鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的以發(fā)熱、黃疸為首發(fā)癥狀的2 例不完全KD 患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

例1，男，3歲9個月，以發(fā)熱、皮膚黃染3天入院。入院體格檢查：精神差，全身皮膚黏膜黃染，無皮疹，可見卡疤，局部無紅腫，左耳后可見一3.5 cm×5 .0 cm腫物，表面紅，壓痛明顯；左側(cè)上瞼下垂，雙側(cè)球結(jié)膜充血；肝脾肋下未觸及；頸軟，雙側(cè)巴氏征陰性，無手足硬腫，余未見明顯異常。入院實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)（WBC）15.60×109/L，血紅蛋白（Hb）115.0 g/L，血小板計數(shù)（Plt）324×109/L，中性粒細(xì)胞（N）96.5%，淋巴細(xì)胞（L）2.7%，C-反應(yīng)蛋白（CRP）161.73 mg/L；血沉（ESR）66.00 mm/h，降鈣素原（PCT）8.56 ng/mL；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86 U/L，總蛋白60.20 g/L，白蛋白28.7 g/L，總膽紅素126.50 μmol/L，結(jié)合膽紅素93.40 μmol/L，N端腦利鈉肽8 130.17 pg/ mL。病程第5天，患兒左側(cè)巴氏征陽性，行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液常規(guī)生化、腺苷脫氨酶、抗酸染色、甩片、墨汁染色均陰性；培養(yǎng)陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示感染骨髓象。病程第7 天，患兒現(xiàn)舌乳頭突起。彩色多普勒超聲心動圖示心臟冠狀動脈未見擴(kuò)張（左冠狀動脈開口處內(nèi)徑2.3 mm，右冠狀動脈開口處內(nèi)徑1.9 mm），膽囊壁增稍厚、毛糙；雙側(cè)頸動脈鞘頜下區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。考慮IKD。給予靜脈用丙種球蛋白（IVIG）2 g/kg，仍有發(fā)熱。病程第9天，追加IVIG 2 g/kg，并給予甲基潑尼松龍治療，30 mg/次，q12h，并規(guī)律減量。病程第12天，體溫逐漸降至正常，黃疸消退。甲基潑尼松龍減量為30 mg/次，qd。病程第13天，患兒雙手指端及肛周出現(xiàn)蛻皮。病程第14 天，患兒上瞼下垂無好轉(zhuǎn)。頭部磁共振成像示雙側(cè)側(cè)腦室后角旁異常信號，考慮髓鞘化不良？缺血？炎癥？雙側(cè)大腦半球腦溝稍寬；腦磁共振血管造影未見明顯異常。眼科會診考慮存在動眼神經(jīng)麻痹。復(fù)查血常規(guī)：WBC 19.20×109/L，Hb 109.0 g/L，Plt 858×109/L，L 61.3%，N 28.6%，ESR 86.00 mm/h，CRP 29.60 mg/L。彩色多普勒超聲心動圖示左、右冠狀動脈開口處及左前降支內(nèi)徑增寬（左冠狀動脈開口處內(nèi)徑4.9 mm，內(nèi)徑較寬處5.8 mm，左前降支內(nèi)徑4.1 mm，右冠狀動脈開口處內(nèi)徑3.6 mm）。糖皮質(zhì)激素改為口服，并逐漸減停，總療程2周。出院后1 個月復(fù)查彩色多普勒超聲心動圖示左、右冠狀動脈開口處及左前降支內(nèi)徑增寬（左冠狀動脈開口處內(nèi)徑4.4 mm，左前降支內(nèi)徑4.2 mm，右冠狀動脈開口處內(nèi)徑3.7 mm）。隨后1個月隨訪1次，6個月后2個月隨訪1次，現(xiàn)隨訪1年9個月，患兒冠脈未恢復(fù)。

例2，女，10歲，以發(fā)熱、皮膚黃染3天入院。入院體格檢查：收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）102/58 mmHg，急性面容，全身皮膚黏膜輕度黃染，無皮疹及出血點，可見卡疤，局部無紅腫，鞏膜輕度黃染，結(jié)膜稍充血，右側(cè)耳后可見大小約5 cm×6 cm腫物，表面發(fā)紅，觸痛明顯；全腹輕壓痛，右上腹明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及；無手足硬腫，余查體未見明顯異常。入院實驗室檢查：血常規(guī)WBC 33.4×109/L，Hb 111 g/ L，Plt 313×109/L，N 94.6%，L 3.8%；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83.50 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68.50 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶210.00 U/L，總蛋白60.60 g/L，白蛋白28.30 g/L，球蛋白32.30 g/L，總膽紅素77.20 μmol/L，直接膽紅素71.50 μmol/L，間接膽紅素5.7 μmol/L；CRP 81.58 mg/L，ESR 55.00 mm/h，PCT 4.10 ng/mL，凝血酶原時間15.50 s，凝血酶原時間活動度63.00%，纖維蛋白原6.36 g/L，D-二聚體0.38 mg/L。彩色超聲示左側(cè)腹節(jié)段性腸壁增厚；雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。彩色多普勒超聲心動圖、腹部彩超未見明顯異常。病程第4 天，病情持續(xù)進(jìn)展，監(jiān)測血壓，SBP/DBP 低至65/32 mmHg，考慮存在感染性休克轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房。病程第6天，腹部彩色超聲示腹腔積液，膽囊體積增大并沉積物。胸腹部CT示腹盆腔積液，直腸下段高密度影，膽囊體積增大，兩側(cè)胸腔積液。腹部增強(qiáng)CT示腸腔積氣積液，考慮腸梗阻；膽囊體積明顯增大，脾大，雙側(cè)髓質(zhì)海綿腎?？紤]診斷：急性膽囊炎并感染性休克。立即行緊急腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，膽道造影術(shù)。膽囊切除物病理結(jié)果示慢性膽囊炎。術(shù)后患兒仍有間斷發(fā)熱，血壓不穩(wěn)定。病程第12天出現(xiàn)四肢指端及肛周蛻皮，考慮不完全KD。應(yīng)用IVIG（2 g/kg）1 次，體溫恢復(fù)，血壓無異常，黃疸逐漸消退。病程第16天，復(fù)查血查規(guī)：WBC 10.00×109/L，Hb 84.0 g/L，Plt 753×109/L，L 67.1%，N 22.1%，CRP 16.58 mg/L，ESR 75.00 mm/h。彩色多普勒超聲心動圖示左、右冠狀動脈開口處及左前降支內(nèi)徑增寬（左冠狀動脈開口處內(nèi)徑4.8 mm，前降支起始處內(nèi)徑約4.2 mm，右冠狀動脈起始處內(nèi)徑約3.9 mm）。出院后1個月隨訪復(fù)查彩色多普勒超聲心動圖示左、右冠狀動脈開口處及起源（左冠狀動脈開口處內(nèi)徑3.2 mm，前降支起始處內(nèi)徑約2.7 mm，右冠狀動脈起始處內(nèi)徑約2.2 mm）。出院后3個月、6個月、1年隨訪，患兒冠狀動脈內(nèi)徑均無異常。

2 討論

近年來有關(guān)IKD及KDSS的報道逐漸增多，本組2例患兒早期均無KD典型臨床表現(xiàn)，均以發(fā)熱、黃疸為主要表現(xiàn)，并分別出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、KDSS。

IKD 發(fā)生率為15%～36%之間，在小于1 歲和大于5 歲的患兒中較多見[3-4]。IKD 的早期臨床表現(xiàn)除KD典型表現(xiàn)外，更易合并消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀，增加IKD早期診斷難度[5]。參照2004年美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics，AAP）及美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）聯(lián)合制定IKD 診斷治療指南，除發(fā)熱5 天或以上外，應(yīng)具有至少2 項KD 主要臨床表現(xiàn)，并具備炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高，并除外其他疾病時，需考慮IKD。本組例1患兒亦符合難治性KD、IVIG 抵抗診斷，猜測動眼神經(jīng)麻痹可能與高免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。

KDSS 多發(fā)生在KD 急性期早期，發(fā)生率約7%，以病情轉(zhuǎn)變迅速，較高病死率引起廣泛關(guān)注。KDSS指病程中出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的KD，即在診斷KD的基礎(chǔ)上，收縮壓持續(xù)低于同年齡兒童正常收縮壓低值的20%或以上，或合并組織低灌注的臨床體征，需擴(kuò)容處理或依靠血管活性藥物才能將血壓維持在正常范圍。KDSS 發(fā)病機(jī)制暫不明確，可能與炎癥因子釋放、血管外周阻力降低、心肌功能障礙和毛細(xì)血管滲漏等相關(guān)[6]。國內(nèi)報道KDSS 發(fā)生時間為發(fā)熱后（5.5±2.1）天[7]，國外報道在病程1 周內(nèi)[8]。目前研究認(rèn)為，KDSS以5歲以上女孩多見，其炎癥反應(yīng)標(biāo)志物（如WBC、CRP、PCT）更高；半數(shù)對首次IVIG無反應(yīng)，更易出現(xiàn)胃腸道癥狀[9]。KDSS急性期冠脈損傷與IVIG 抵抗有關(guān)。本組例2 患兒在大劑量IVIG 沖擊2次后采用糖皮質(zhì)激素治療病情好轉(zhuǎn)。2019年上海有報道 聯(lián)合體外膜肺治療KDSS合并心源性休克[10]，國外亦有持續(xù)血液透析聯(lián)合血漿置換成功治愈KDSS的報道[11]。

KD 合并其他臟器損傷的報道逐漸增多，其中肝損傷因感染與藥物原因在疾病早期容易被忽略。本組2例患兒的肝損傷均發(fā)生在IKD早期，早于皮疹、結(jié)膜充血、口腔及眼部黏膜充血、口唇皸裂、楊梅舌典型癥狀，且均表現(xiàn)為黃疸。兒童肝臟儲血量和血流量較成人多，含氧量和對氧需求量較高且較為敏感，容易受各種因素影響，如缺血、感染等，導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹、變性、壞死等，并造成肝功能損傷。

綜上，IKD需要早期識別和早期診斷。對于發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大伴肝功能損害（肝酶學(xué)異常、黃疸）、胃腸道癥狀者，也應(yīng)注意KD可能，同時高度警惕KDSS。