◎顧佳捷

一、浙江省醫(yī)療電子票據(jù)概況

隨著互聯(lián)網(wǎng)的全面普及以及移動(dòng)支付的不斷成熟，根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于全面推開財(cái)政電子票據(jù)管理改革的通知》財(cái)綜[2018]62號(hào)、《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)<關(guān)于穩(wěn)步推進(jìn)財(cái)政電子票據(jù)管理改革試點(diǎn)方案>的通知》（財(cái)綜[2017]32號(hào)）的要求，同時(shí)結(jié)合浙江省“最多跑一次“要求，醫(yī)療票據(jù)電子化的全面推進(jìn)已刻不容緩?，F(xiàn)階段患者就診從自主預(yù)約掛號(hào)到自主繳費(fèi)再到最后自助獲取結(jié)算醫(yī)療票據(jù)這一完整全電子自主化流程中，電子醫(yī)療票據(jù)反而成為最大的瓶頸，也是存在問題最多和最難解決的一個(gè)環(huán)節(jié)。

現(xiàn)行醫(yī)療電子票據(jù)的下發(fā)方式主要有兩種。一是由HIS下發(fā)票據(jù)，通過醫(yī)院財(cái)務(wù)與財(cái)政部門建立的票據(jù)系統(tǒng)單位端口進(jìn)行登錄，身份驗(yàn)證通過后，在線進(jìn)行票據(jù)申領(lǐng)；不聯(lián)網(wǎng)的情況下也可通過智能卡申領(lǐng)。申領(lǐng)成功后由HIS將已獲取的票據(jù)數(shù)據(jù)分發(fā)至各收費(fèi)點(diǎn)，各收費(fèi)點(diǎn)在HIS中進(jìn)行打?。欢怯韶?cái)政票據(jù)系統(tǒng)下發(fā)票據(jù)，醫(yī)院日常開票實(shí)時(shí)調(diào)用財(cái)政票據(jù)系統(tǒng)接口，通過財(cái)政系統(tǒng)數(shù)字簽名和醫(yī)院數(shù)字簽名，雙重信息認(rèn)證后財(cái)政賦碼生成電子數(shù)據(jù)，此時(shí)HIS實(shí)時(shí)通過接口領(lǐng)取發(fā)票代碼和發(fā)票號(hào)碼，患者可通過郵箱、掃碼等在線渠道獲取開票信息，后續(xù)自行瀏覽、下載、打印電子發(fā)票。[許先鵬、丁濤?；诨藭?huì)計(jì)視角的醫(yī)療收費(fèi)電子發(fā)票使用管理[B]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（8）]

浙江省現(xiàn)行電子票據(jù)已在全面推進(jìn)，而其采用的電子票據(jù)下發(fā)方式為上述第二類。通過醫(yī)院HIS與財(cái)政票據(jù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)通并進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，實(shí)現(xiàn)電子的票據(jù)的下發(fā)、使用，患者可以通過網(wǎng)絡(luò)在線方式獲取電子票據(jù)電子憑證。但現(xiàn)階段并非是真正意義上的電子票據(jù)，醫(yī)療電子票據(jù)在實(shí)際日常操作中仍舊存在“紙質(zhì)原件”的說法，并沒有像稅務(wù)電子發(fā)票一樣可自行瀏覽、下載、打印、使用，大眾的接受度也不夠。浙江省財(cái)政廳專門提供醫(yī)療電子票據(jù)換開紙，只有電子票據(jù)數(shù)據(jù)打印在相應(yīng)編號(hào)的換開紙上才是有效的紙質(zhì)票據(jù)“原件”。同時(shí)在票據(jù)流轉(zhuǎn)使用環(huán)節(jié)中，電子票據(jù)實(shí)際上未達(dá)到與紙質(zhì)票據(jù)原件的使用效力。

二、電子票據(jù)推進(jìn)后帶來的便利

1.降低工作人員的工作量及風(fēng)險(xiǎn)。

從醫(yī)院票據(jù)管理員視角來說降低了許多工作量，以A市謀三甲醫(yī)院為例，在全面上線電子票據(jù)前一個(gè)月的票據(jù)用量約為15萬張（涵蓋掛號(hào)、收費(fèi)、住院預(yù)交款、住院結(jié)算票據(jù)等環(huán)節(jié)），而現(xiàn)階段一個(gè)月?lián)Q開紙（即電子票據(jù)打印在財(cái)政專用票據(jù)紙上的紙質(zhì)票據(jù)憑證）的用量縮小到了3萬張左右，紙質(zhì)票據(jù)可以節(jié)省約80%。同時(shí)電子票據(jù)直接根據(jù)系統(tǒng)號(hào)碼段自動(dòng)分配票據(jù)號(hào)碼并生成電子數(shù)據(jù)，減少了票據(jù)管理員日常工作中票據(jù)分配、發(fā)放、核對(duì)、核銷、歸檔保存等一系列工作和保存5年的紙質(zhì)票據(jù)的占地。對(duì)于收費(fèi)員來說，降低了空白發(fā)票遺失、票據(jù)號(hào)錯(cuò)位等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于財(cái)政部門來說，可以實(shí)時(shí)獲取票據(jù)的使用量情況，并運(yùn)用電子信息化的手段對(duì)醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行監(jiān)管。減少紙質(zhì)票據(jù)的印發(fā)也可以降低票據(jù)的使用成本。

2.提升窗口結(jié)算速度。

降低患者窗口等待時(shí)間。由于電子發(fā)票的全面推進(jìn)，大部分醫(yī)院窗口結(jié)算不再提供紙質(zhì)票據(jù)，如有報(bào)銷等特殊需要可以自行前往票據(jù)自助機(jī)打印獲取。而大部分患者在實(shí)時(shí)醫(yī)保報(bào)銷后并無獲取票據(jù)需求，特別是門診患者，以某市三甲醫(yī)院為例，電子票據(jù)換開打印率在14%-15%左右。窗口不打印傳統(tǒng)發(fā)票，將會(huì)提升窗口結(jié)算效率。

3.票據(jù)明細(xì)完善且可在網(wǎng)上自助查驗(yàn)真?zhèn)巍?/p>

電子票據(jù)相對(duì)于傳統(tǒng)的紙質(zhì)發(fā)票，可完全顯示所有收費(fèi)明細(xì)，不會(huì)受紙質(zhì)票據(jù)紙張篇幅的限制；電子憑證保存比較便利；電子發(fā)票的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查驗(yàn)功能，查驗(yàn)發(fā)票真?zhèn)伪容^便利。

三、電子票據(jù)實(shí)際使用中存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)《浙江省財(cái)政廳印發(fā)浙江省財(cái)政電子票據(jù)管理辦法的通知》浙財(cái)綜[2020]6號(hào)，其中第二章第九條確認(rèn)了財(cái)政票據(jù)包含醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，第一章第五條也規(guī)定符合相關(guān)法規(guī)制度要求的財(cái)政電子票據(jù)是單位財(cái)務(wù)收支和會(huì)計(jì)核算的電子憑證，是財(cái)政審計(jì)等部門進(jìn)行監(jiān)督檢查的重要依據(jù)，具有與紙質(zhì)財(cái)政票據(jù)同等的法律效力，但電子票據(jù)與紙質(zhì)票據(jù)在使用過程中仍舊存在許多問題和風(fēng)險(xiǎn)。

1.醫(yī)療電子報(bào)銷在報(bào)銷時(shí)存在的問題。

（1）數(shù)據(jù)不互通，報(bào)銷仍舊需要紙質(zhì)憑證。浙江省電子票據(jù)系統(tǒng)未與省內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，醫(yī)保局為保證不重復(fù)報(bào)銷，在報(bào)銷時(shí)仍舊要求提供用換開紙打印的紙質(zhì)原始票據(jù)。電子票據(jù)憑證在實(shí)際使用中無法替代紙質(zhì)票據(jù)。

（2）跨省報(bào)銷時(shí)，電子票據(jù)報(bào)銷存在困難。由于浙江省醫(yī)療電子票據(jù)是使用豎版的，與全國其他省份的橫版不同，并且現(xiàn)階段紙質(zhì)電子換開票據(jù)與之前二聯(lián)式的發(fā)票不同，其他省份醫(yī)保局對(duì)此的有效性、真實(shí)性存在疑慮。且浙江省與其他省關(guān)于電子票據(jù)業(yè)務(wù)的溝通欠完備。

（3）商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷存在困難。在保險(xiǎn)公司等三方平臺(tái)賠付、補(bǔ)助環(huán)節(jié)，不少患者就電子票據(jù)作為報(bào)銷憑證問題進(jìn)行了咨詢。而保險(xiǎn)公司由于無法獲取電子票據(jù)的使用報(bào)銷情況，為防止重復(fù)報(bào)銷、不同商業(yè)過度報(bào)銷，仍舊要求提供紙質(zhì)票據(jù)原件。

由此可知，實(shí)際上浙江省電子票據(jù)并未達(dá)到與紙質(zhì)票據(jù)相同的報(bào)銷效力，各報(bào)銷、賠付、補(bǔ)助平臺(tái)更以紙質(zhì)票據(jù)為唯一報(bào)銷憑據(jù)，以此規(guī)避存在的漏洞及風(fēng)險(xiǎn)。

2.電子票據(jù)信息不對(duì)稱可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

從醫(yī)院角度看，未來如果電子票據(jù)純電子化，那么將會(huì)給醫(yī)療費(fèi)用的退費(fèi)環(huán)節(jié)增加風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院無法通過原始票據(jù)持票人確定退費(fèi)人員是否為本人操作，也無法將持票人作為退款收取人。現(xiàn)階段不管是醫(yī)院還是各類保險(xiǎn)賠付或補(bǔ)助平臺(tái)均無法對(duì)電子票據(jù)的流轉(zhuǎn)、使用及有效狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)查驗(yàn)核實(shí)。一些不法分子完全可以利用數(shù)據(jù)不對(duì)稱漏洞進(jìn)行虛假退費(fèi)、騙保、重復(fù)報(bào)銷等非法行為。

3.電子票據(jù)的獲取、查驗(yàn)不便捷。

從患者角度看，現(xiàn)階段醫(yī)療電子票據(jù)的電子版獲取及查驗(yàn)并不方便。浙江省電子票據(jù)的查驗(yàn)是需要登錄浙江省電子票據(jù)網(wǎng)站（浙里辦），依據(jù)電子發(fā)票號(hào)、查驗(yàn)碼等信息來獲取電子憑證或者經(jīng)浙里辦實(shí)名認(rèn)證注冊(cè)后在網(wǎng)站內(nèi)部的票據(jù)夾中獲取關(guān)聯(lián)身份電子票據(jù)的。由于電子票據(jù)電子版本的推送整合未完整實(shí)施，患者自主操作難度較大，患者更偏好在自助票據(jù)打印機(jī)打印紙質(zhì)換開票據(jù)。

4.電子票據(jù)的入賬及保存。

從財(cái)務(wù)人員角度來看，電子票據(jù)的推出對(duì)傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)制度包括報(bào)銷、入賬、傳遞保存等整個(gè)流程帶來了巨大的挑戰(zhàn)。宏觀上，未建立紙質(zhì)憑證轉(zhuǎn)換為電子憑證的整體框架。首先，未生成醫(yī)療電子票據(jù)的存根作為記賬依據(jù)，財(cái)務(wù)人員無法利用票據(jù)存根進(jìn)行稽核。其次，從稽核崗位來看，核查各類退費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性和電子票據(jù)票號(hào)的使用情況存在較大的麻煩。由于無法通過紙質(zhì)憑證進(jìn)行核查，而是需要現(xiàn)代化電子數(shù)據(jù)軟件的介入，這對(duì)信息軟件及稽核人員電子信息化能力提出了較高的要求。由于使用電子票據(jù)后不存在紙質(zhì)存根，那么如何以電子化的形式保存痕跡也是需要考慮的問題。若仍舊采用打印紙質(zhì)票據(jù)的方式進(jìn)行留痕，那么就同時(shí)需要保存紙質(zhì)、電子兩套原始憑證，以及對(duì)電子存根或者電子數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，這加重了財(cái)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。

5.電子票據(jù)的數(shù)據(jù)安全。

現(xiàn)階段浙江省財(cái)政部門使用的電子票據(jù)下發(fā)方式為財(cái)政平臺(tái)與醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，財(cái)政通過賦碼下發(fā)號(hào)碼段，醫(yī)院HIS端獲取號(hào)碼段及信息并連同患者就診繳費(fèi)信息生成電子票據(jù)，同時(shí)將電子票據(jù)數(shù)據(jù)同步回傳至財(cái)政，以供其在云端查詢到相關(guān)信息。由于電子票據(jù)主要由醫(yī)院HIS平臺(tái)將實(shí)際數(shù)據(jù)整合上傳至財(cái)政票據(jù)平臺(tái)校驗(yàn)通過后形成，因此醫(yī)院的信息安全尤為重要。若黑客利用醫(yī)院漏洞謀取利益，對(duì)上傳的電子票據(jù)信息進(jìn)行篡改，那么將會(huì)給醫(yī)院、給國家、給社會(huì)帶來不可估量的損失。

四、思考及建議

電子票據(jù)想要完全替代紙質(zhì)票據(jù)并具有同等效力，個(gè)人認(rèn)為主要需要做好兩大方面。首先統(tǒng)一醫(yī)療電子票據(jù)的樣式以及規(guī)范信息數(shù)據(jù)傳輸存儲(chǔ)路徑，其次統(tǒng)一票據(jù)查驗(yàn)及報(bào)銷使用平臺(tái)。

統(tǒng)一電子票樣及數(shù)據(jù)呈現(xiàn)方式有利于提升電子票據(jù)在全國范圍的流轉(zhuǎn)性、接受度和認(rèn)可度。建立統(tǒng)一的電子票據(jù)平臺(tái)有利于防范重復(fù)報(bào)銷、過度報(bào)銷、騙保等風(fēng)險(xiǎn)。通過統(tǒng)一的票據(jù)平臺(tái)對(duì)票據(jù)報(bào)銷情況、流轉(zhuǎn)使用情況、實(shí)時(shí)狀態(tài)等情況進(jìn)行全流程登記，各部門便可通過電腦的歷史記錄數(shù)據(jù)掌握電子票據(jù)的使用情況。另外，可利用人臉識(shí)別等先進(jìn)信息技術(shù)進(jìn)行身份認(rèn)證來服務(wù)全國統(tǒng)一的電子票據(jù)平臺(tái)，來方便票據(jù)使用人獲取、使用、歸檔電子發(fā)票。

同時(shí)各家醫(yī)院必須提高自身的信息化投入水平。通過對(duì)防火墻升級(jí)，對(duì)數(shù)據(jù)漏洞打補(bǔ)丁，對(duì)電子原始檔案?jìng)浞莸炔僮鞑粩嗵岣咝畔⑾到y(tǒng)安全性，不斷加強(qiáng)電子票據(jù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；通過更新升級(jí)財(cái)務(wù)軟件，根據(jù)電子化的要求盡可能將憑證電子化，將各個(gè)信息平臺(tái)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)打通并與各類國家票據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對(duì)接，持續(xù)保證電子票據(jù)憑證的真實(shí)、有效；通過持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)，努力提升財(cái)務(wù)人員的電子信息化能力，不斷滿足醫(yī)院對(duì)財(cái)會(huì)信息化復(fù)合型人才的迫切需求。