蘇雅琴，董曉瑜

盆腔結(jié)核是一種女性生殖器炎癥，由結(jié)核分枝桿菌感染所致，多為繼發(fā)，臨床上約10%肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核[1]。因女性盆腔結(jié)核患者低熱和盜汗等結(jié)核中毒癥狀不明顯，所以結(jié)核診斷常被忽略，尤其是伴腹腔積液及癌抗原(CA)125升高者，極易誤診為卵巢癌而采取手術(shù)治療。為減少或避免女性盆腔結(jié)核的誤診誤治，本文對(duì)誤診為卵巢癌的伴腹腔積液及CA125升高女性盆腔結(jié)核2例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 病例資料

【例1】女，62歲。因腹脹、食欲不振伴進(jìn)行性消瘦20 d入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹,進(jìn)食后加劇，不伴發(fā)熱、畏寒及胸悶、氣短等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CA125 813.50 U/ml；心臟及腹部彩色多普勒超聲檢查示心包積液、腹腔積液，給予對(duì)癥治療(具體不詳)效果欠佳。患者自發(fā)病后體質(zhì)量減輕約5 kg，為求進(jìn)一步診治入住我院消化科。無結(jié)核病史。查體：體溫36.7℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓138/76 mmHg。心臟及肺部查體未見明顯異常。腹略膨隆，移動(dòng)性濁音陰性。初步診斷：腹腔積液待查：消化道腫瘤？婦科腫瘤？查紅細(xì)胞沉降率30.00 mm/h,C反應(yīng)蛋白17.07 mg/L,D二聚體915.00 ng/ml,CA125 1101.00 U/ml。婦科彩色多普勒超聲檢查示盆腹腔積液；胸部、全腹及盆腔CT檢查示右肺感染、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、雙肺多發(fā)纖維灶、右側(cè)胸膜肥厚；心包積液；腹部腸管部分堆積，局部氣液平面，不全腸梗阻待排除；腹膜彌漫性增厚，盆腹腔少量積液。入院后給予禁食、灌腸、補(bǔ)液及抗感染等對(duì)癥處理3 d，效果欠佳，因考慮患者腹腔積液系婦科惡性腫瘤所致，遂請(qǐng)婦科醫(yī)師會(huì)診，診斷：卵巢癌？腹膜癌？肺部感染、心包積液、不全腸梗阻，轉(zhuǎn)入婦科治療。入科后行后穹隆穿刺術(shù)，抽出淡黃色腹腔積液約40 ml送檢，腹腔積液常規(guī)檢查：Rivalta試驗(yàn)陽性;腹腔積液病理檢查結(jié)果顯示部分間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，未找到癌細(xì)胞。血結(jié)核抗體IgG和IgM檢測(cè)均陰性。因患者CA125異常升高、盆腹腔積液及腹膜增厚，考慮不除外來源于腹膜或卵巢的惡性腫瘤，遂行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見淡黃色盆腔積液約50 ml,于腸管、腹膜表面及大網(wǎng)膜可見散在粟粒樣結(jié)節(jié)，子宮前壁及后壁粘連帶包裹，子宮及雙側(cè)卵巢表面可見粟粒樣結(jié)節(jié)，雙側(cè)輸卵管未見異常。子宮、卵巢及腹膜多點(diǎn)取活組織送冷凍病理檢查回報(bào)：部分卵巢組織伴皮質(zhì)間質(zhì)增生；腹膜可見上皮樣肉芽腫形成伴壞死，結(jié)核不能除外。術(shù)后病理檢查示腹膜肉芽腫性病變，建議進(jìn)一步檢查以除外結(jié)核。行腹腔積液抗酸染色陰性。考慮盆腔結(jié)核、肺部感染、心包積液及不全腸梗阻，轉(zhuǎn)入胸科醫(yī)院治療。入院后給予規(guī)范抗結(jié)核治療21 d，患者腹脹消失，排便恢復(fù)正常，查CA125 178.50 U/ml，出院。現(xiàn)繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療中。

【例2】女，49歲。因腹脹和食欲不振2個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹和食欲下降；1個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查示盆腹腔積液，腹腔穿刺抽出淡黃色腹腔積液約1500 ml，病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，行結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，給予抗生素治療(具體不詳)，發(fā)熱癥狀不能緩解，最高38.4℃，無咳嗽及咳痰等不適，為求進(jìn)一步診治入住我院消化科。既往身體健康，無結(jié)核病史。查體：體溫38.2℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓136/102 mmHg。心臟及肺部檢查未見明顯異常。腹部觸診柔軟，移動(dòng)性濁音陰性。初步診斷：腹腔積液待查：消化道腫瘤？婦科腫瘤？發(fā)熱待查。查紅細(xì)胞沉降率30.00 mm/h，CA125 355.20 U/ml。行盆腔超聲檢查示盆腹腔內(nèi)腸間隙可探及不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見腸管漂浮。盆腔CT檢查示卵巢癌不除外。給予左氧氟沙星抗感染治療1周后，體溫降至正常，因考慮不除外卵巢癌，轉(zhuǎn)婦科行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腔內(nèi)淡黃色積液約100 ml,盆腹腔內(nèi)腸管、大網(wǎng)膜及腹膜表面可見彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)，子宮及雙側(cè)卵巢、輸卵管表面布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，余未見異常。切除部分結(jié)節(jié)送快速冷凍病理檢查示肉芽腫性炎癥，局灶伴壞死，結(jié)核可能性大。遂以盆腔結(jié)核轉(zhuǎn)入胸科醫(yī)院。入院后經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療70 d后，腹腔積液消失，CA125降至正常出院。出院后繼續(xù)給予規(guī)范抗結(jié)核治療?，F(xiàn)繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療中。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的慢性感染，為最致命的感染性疾病[2]。女性盆腔結(jié)核是結(jié)核病的一種，多為繼發(fā)性感染所致，傳播途徑主要為血行傳播，其次為直接蔓延[3]。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、月經(jīng)不調(diào)、消瘦及不孕等，因其多缺乏結(jié)核特異性的癥狀和體征，而腹脹、腹痛、腹腔積液及CA125異常升高等臨床表現(xiàn)與晚期卵巢癌相似，故臨床上常誤診為卵巢癌，但這兩種疾病的治療原則完全不同，盆腔結(jié)核首選規(guī)范抗結(jié)核治療，而卵巢癌則無論期別都首選手術(shù)治療，為避免誤治，二者的鑒別尤其重要。

2.2診斷及鑒別診斷

2.2.1通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷:盆腔結(jié)核患者通常無明顯結(jié)核病史及典型結(jié)核中毒癥狀，與卵巢癌臨床表現(xiàn)存在許多相似之處，因此容易造成誤診[4-5]。如盆腔結(jié)核多具有與晚期卵巢上皮癌類似的腹盆腔鈍性疼痛[6-8]，二者都可有伴腹腔積液導(dǎo)致的腹脹，且在腹腔積液中查到結(jié)核分枝桿菌或癌細(xì)胞的概率很低，所以二者不易鑒別。但仔細(xì)分析，二者并非無鑒別診斷依據(jù)，從性狀來講，卵巢癌腹腔積液多為血性漏出液，而盆腔結(jié)核腹腔積液多為草綠色滲出液；雖然盆腔結(jié)核及晚期卵巢癌都可伴發(fā)熱，但晚期卵巢癌患者發(fā)熱率較盆腔結(jié)核患者低，故臨床上對(duì)伴低熱，尤其是波動(dòng)熱，且類似本文患者應(yīng)注意考慮結(jié)核。

2.2.2通過實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷：結(jié)核菌素試驗(yàn)是結(jié)核病診斷的重要手段之一，但影響因素較多，許多免疫功能低下及重癥結(jié)核患者結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng)。盆腔結(jié)核病原學(xué)檢查為通過痰涂片和培養(yǎng)查找結(jié)核分枝桿菌，但因盆腔結(jié)核多為繼發(fā)性感染，故患者痰培養(yǎng)常為陰性；腹腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率也很低，難以提供診斷依據(jù)。本文例1血結(jié)核抗體IgG和IgM檢查均陰性；例2結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。紅細(xì)胞沉降率升高雖然可提示結(jié)核處于活動(dòng)期，但無特異性。本文2例均有紅細(xì)胞沉降率升高。CA125 是來源于體腔上皮的糖類抗原，卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔感染等均可使其升高。雖然CA125升高無特異性，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療中確診結(jié)核病有重要意義，臨床上經(jīng)抗結(jié)核藥物治療2周后，盆腔結(jié)核患者CA125即可進(jìn)行性下降[9]。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)是目前檢測(cè)結(jié)核感染的最敏感方法，敏感度和特異度較結(jié)核菌素試驗(yàn)高，假陽性率和假陰性率較結(jié)核菌素試驗(yàn)低，并且其敏感度不受機(jī)體免疫狀態(tài)的影響[10-12]。近年有學(xué)者報(bào)道，對(duì)腹腔積液中腺苷脫氫酶(ADA)檢測(cè)有助于結(jié)核性腹腔積液的診斷，結(jié)核性腹腔積液中ADA多>20 U/L，而癌性腹腔積液中ADA?！?0 U /L[13]，所以當(dāng)我們考慮結(jié)核性腹腔積液時(shí)，可將腹腔積液ADA作為觀察指標(biāo)之一。

2.2.3通過影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷：影像學(xué)檢查在女性盆腔結(jié)核和卵巢癌的鑒別診斷方面有一定價(jià)值。盆腔結(jié)核患者腹部CT檢查特點(diǎn)為平滑腹膜增厚、混濁大網(wǎng)膜及盆腔各臟器表面云絮狀增厚軟組織影[14]；而卵巢癌患者腹部CT檢查多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀腹膜增厚與結(jié)節(jié)狀或餅狀大網(wǎng)膜。但臨床診斷時(shí)接診醫(yī)生也不能過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合全面對(duì)患者病情分析進(jìn)行診斷。本文例2盆腔CT檢查即提示卵巢癌不除外。

2.3治療及預(yù)后 抗結(jié)核治療分為藥物治療、支持治療及手術(shù)治療，藥物治療對(duì)多數(shù)女性生殖器結(jié)核有效。藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量和全程的原則。支持治療包括勞逸結(jié)合和加強(qiáng)營養(yǎng)。手術(shù)治療需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。一般生殖器結(jié)核經(jīng)藥物治療均可取得良好效果。

2.4誤診原因分析

2.4.1對(duì)女性盆腔結(jié)核警惕性不夠：女性盆腔結(jié)核多為繼發(fā)感染，發(fā)病時(shí)肺內(nèi)原發(fā)灶可能已被吸收，且部分患者否認(rèn)肺結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，加之盆腔結(jié)核發(fā)病率較低，故臨床醫(yī)生常忽略盆腔結(jié)核診斷。而卵巢癌作為婦科惡性腫瘤，因病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高，所以無論患者還是臨床醫(yī)生都對(duì)其極為重視，在診斷時(shí)會(huì)首先考慮卵巢癌可能。本文2例均無明顯結(jié)核病史，亦無咳嗽和咳痰等典型肺結(jié)核癥狀，導(dǎo)致臨床醫(yī)生放松了對(duì)盆腔結(jié)核的警惕性。

2.4.2臨床表現(xiàn)不典型：女性盆腔結(jié)核患者常缺乏低熱和盜汗等典型結(jié)核臨床癥狀與體征。本文2例臨床均表現(xiàn)為腹脹、食欲下降，腹腔積液，1例明顯消瘦，這些癥狀與卵巢癌臨床表現(xiàn)十分相似，易造成誤診。

2.4.3對(duì)CA125臨床意義缺乏認(rèn)識(shí)：CA125 作為卵巢癌最常用的腫瘤標(biāo)志物，其升高不僅見于卵巢癌，還可見于子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜炎癥反應(yīng)及胃腸道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移等疾病。若接診醫(yī)生僅把CA125升高和卵巢癌相關(guān)聯(lián)，而忽略了盆腔感染及結(jié)核等疾病所致的CA125升高可能，也易導(dǎo)致誤診。本文2例初期CA125分別為 813.50 U/ml及355.20 U/ml，而臨床上一般CA125>200 U/ml多與卵巢惡性腫瘤相關(guān)，故臨床醫(yī)生忽略了盆腔感染導(dǎo)致CA125異常升高可能，從而導(dǎo)致誤診。

2.4.4結(jié)核特異性檢查陽性率低：結(jié)核菌素試驗(yàn)和腹腔積液查找抗酸桿菌是確診結(jié)核的特異性檢查，但結(jié)核菌素試驗(yàn)受許多因素影響，結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性；腹腔積液抗酸桿菌查找陽性率低，常不能提供診斷依據(jù)。本文例1腹腔積液抗酸染色陰性，例2結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。

2.4.5過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果：超聲檢查雖為檢查腹腔積液的方式之一，但無法鑒別是結(jié)核性還是癌性腹腔積液[15]。本文2例超聲檢查雖提示盆腹腔積液，但均未能提示結(jié)核性或癌性腹腔積液，對(duì)臨床醫(yī)師鑒別診斷無較大幫助。王登鳳等[16]報(bào)道盆腹腔結(jié)核CT檢查具有特異性表現(xiàn)。但臨床醫(yī)生不能過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行診斷，以免誤診誤治。本文2例均曾行超聲和CT檢查，例1僅提示盆腹腔積液，例2提示盆腹腔積液且卵巢癌不除外，若接診醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果易導(dǎo)致誤診。

2.5防范誤診措施 ①仔細(xì)詢問病史，提高對(duì)盆腔結(jié)核警惕性。②認(rèn)真分析CA125升高及其他檢查結(jié)果的臨床意義，并聯(lián)合血清人附睪蛋白4檢測(cè)，以提高盆腔結(jié)核診斷的特異度和敏感度。③結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)和腹腔積液ADA檢測(cè)對(duì)結(jié)核病診斷和鑒別診斷有一定價(jià)值，臨床診斷盆腔結(jié)核時(shí)可借鑒。④臨床上對(duì)類似本文診斷困難患者必要時(shí)可行腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)，以早確診和早治療，防止誤診誤治。