程曉永，樊亞文

（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心二六三臨床部胸心血管外科，北京 101149）

1 病例報(bào)告

患者男性，23歲，主因突發(fā)右胸疼痛伴憋氣3天，加重5小時(shí)入我院急診。在檢查過(guò)程中患者出現(xiàn)休克狀態(tài)，立即給予抗休克治療，并行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量液氣胸。急診以“右側(cè)液氣胸、休克”收入院治療，查體：體溫36.9℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓109/68 mmHg，體型瘦長(zhǎng)，呼吸急促，全身皮膚粘膜稍顯蒼白，皮膚干燥，皮溫略低，口唇無(wú)紫紺，四肢甲床無(wú)蒼白。右側(cè)胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度減弱、肋間隙略增寬，胸廓擠壓征陰性，未觸及骨擦感及皮下握雪感，右側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫消失；右前胸叩診呈過(guò)清音，背側(cè)叩診呈濁音。左肺叩診呈清音；聽(tīng)診右側(cè)呼吸音消失，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音，血常規(guī)提示血象偏高，余正常。考慮患者為血?dú)庑?，立即在局麻下行右?cè)胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)積極抗休克、擴(kuò)容、靜脈補(bǔ)液、抗感染、止血等治療，患者右側(cè)胸腔引流管引流出大量新鮮血，血色素下降明顯，表明患者右側(cè)胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，急診在全麻下行胸腔鏡開(kāi)胸探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)肺葉完整，上葉尖段見(jiàn)一破口，漏氣，無(wú)活動(dòng)性出血，并有一較粗粘連帶斷裂，考慮出血來(lái)源于胸膜頂，在胸腔鏡下探查見(jiàn)右胸頂一胸膜粘連帶斷端活動(dòng)性出血，使用血管夾夾閉其止血，修補(bǔ)肺表面破口。繼續(xù)探查胸腔未見(jiàn)其他出血征象，關(guān)胸。術(shù)后給予抗炎、止血等對(duì)癥治療，傷口痊愈后出院，隨訪半年患者情況良好。

2 討 論

自發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)病病因及發(fā)病機(jī)制，近年來(lái)，隨著手術(shù)治療例數(shù)的增加，對(duì)自發(fā)性血?dú)庑夭∫虻恼J(rèn)識(shí)逐漸趨于一致，除少數(shù)由肺腫瘤破裂出血外，絕大多數(shù)由肺大皰與胸膜粘連撕裂出血所致，出血的部位多來(lái)源于胸膜頂與肺尖部粘連帶撕裂處。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道本病好發(fā)于無(wú)明顯肺部病變的瘦長(zhǎng)型男青年，女性少見(jiàn)，左側(cè)多于右側(cè)（2）。但應(yīng)與自發(fā)性氣胸伴發(fā)的反應(yīng)性胸腔積液相鑒別，自發(fā)性氣胸引起的反應(yīng)性胸水一般都發(fā)生在3天以后，若氣胸患者病后數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)胸腔內(nèi)即出現(xiàn)大量積液，特別是患者有皮溫低、出冷汗、血壓下降及血色素降低等出血性休克時(shí)應(yīng)考慮本病，如胸穿抽出血液或胸液與外周血比值＞0.5即可確診。治療上，除積極抗休克治療的同時(shí)，均應(yīng)先行胸腔閉式引流術(shù)，觀察引流管引液情況，若發(fā)現(xiàn)有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，需積極行電視胸腔鏡下探查或急癥剖胸探查手術(shù)，術(shù)中清除血凝塊，松解粘連帶，徹底止血，并修補(bǔ)肺破口或切除肺大皰。我們不主張單純行胸腔閉式引流治療，因其引流不徹底，尤其不能清除血凝塊，而且易并發(fā)纖維性胸膜炎，導(dǎo)致胸內(nèi)感染，或胸內(nèi)血塊機(jī)化，膿胸形成從而影響以后肺功能。