馬國良,陸軍,黃興民,朱建芳,徐大偉

·臨床研究·

針刺聯(lián)合前列腺素E1治療2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變臨床觀察

馬國良1,陸軍1,黃興民1,朱建芳1,徐大偉2

(1.如皋市人民醫(yī)院,如皋 226500;2.南通市第一人民醫(yī)院,南通 226000)

觀察針刺聯(lián)合前列腺素E1治療2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證的效果以及對患者血清脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白(AFABP)和白細(xì)胞介素(IL)-17水平的影響。選取如皋市人民醫(yī)院收治2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變患者90例,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組45例。兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療,對照組給予前列腺素E1靜脈滴注,觀察組在對照組基礎(chǔ)上予針刺治療。治療2個月后,比較兩組血糖水平、踝肱指數(shù)(ABI)、氣陰兩虛證評分、療效、脛前動脈的收縮期峰速、血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù)以及血清AFABP和IL-17水平。觀察組治療后血糖水平、糖化血紅蛋白(HbA1C)、氣陰兩虛證評分顯著低于對照組,ABI明顯高于對照組(＜0.01);觀察組總有效率(93.3%)明顯高于對照組(75.6%)(＜0.05);觀察組患者脛前動脈的收縮期峰速、阻力指數(shù)明顯低于對照組,血管搏動指數(shù)顯著高于對照組(＜0.01);觀察組血清AFABP和IL-17水平明顯低于對照組(＜0.01)。針刺聯(lián)合前列腺素E1能夠降低2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證患者的血糖水平,改善中醫(yī)證候,增加下肢血流量,提高臨床療效,且可下調(diào)血清AFABP和IL-17水平。

針刺療法;針?biāo)幉⒂?糖尿病血管病變;下肢動脈粥樣硬化;氣陰兩虛證;血糖;踝肱指數(shù);脛前動脈收縮期峰速;血管搏動指數(shù);阻力指數(shù);脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白;白細(xì)胞介素-17

下肢動脈粥樣硬化為糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險因素之一[1-2],糖尿病患者下肢截肢率是非糖尿病患者的7～10倍[3]。目前西醫(yī)臨床治療2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變主要采取抗血液凝固、抗血小板聚集、擴(kuò)血管以及手術(shù)等[4-5],可有效緩解病情進(jìn)展,但總體效果有待提高[6]。中醫(yī)藥通過調(diào)脂、降糖、改善循環(huán)等多環(huán)節(jié)及多靶點的藥理學(xué)效應(yīng)[7],對糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變有未病先防和既病防變的治療優(yōu)勢[8]。中醫(yī)學(xué)將2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變歸為“脈痹”等病范疇[9-10],氣陰兩虛證是其常見證型之一,病機(jī)主要表現(xiàn)為陰津虧損、燥熱偏勝,以陰虛為本,燥熱為標(biāo)[11]。針刺在治療糖尿病足方面具有一定優(yōu)勢[12-14],且針刺治療早期糖尿病下肢動脈粥樣硬化的有效性已得到肯定[3,15]。前列腺素E1是一種改善血液循環(huán)的常用藥物,文獻(xiàn)報道續(xù)命降糖方聯(lián)合前列腺素E1可有效改善糖尿病足患者的血液循環(huán),促進(jìn)足背動脈血流動力學(xué)改變,增加潰瘍的治愈率[16]。本課題組采取針刺聯(lián)合前列腺素E1治療2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證,并對其可能的作用機(jī)制進(jìn)行了探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年10月如皋市人民醫(yī)院收治的90例2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變患者作為研究對象,以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組45例。對照組中男30例,女15例;年齡59～67歲,平均(64±8)歲;病程1.5～4年,平均(3.05±0.45)年;單側(cè)31例,雙側(cè)14例;Fontaine臨床分期[17]為Ⅱa期33例,Ⅱb期12例。觀察組中男29例,女16例;年齡57～69歲,平均(64±9)歲;病程1～4年,平均(3.01±0.51)年;單側(cè)33例,雙側(cè)12例;Fontaine臨床分期為Ⅱa期35例,Ⅱb期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本研究征得如皋市人民醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號20160158)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病診斷根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[18]標(biāo)準(zhǔn);下肢動脈粥樣硬化病變根據(jù)《下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議(2007)》[17]標(biāo)準(zhǔn)。

氣陰兩虛證根據(jù)《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[19]標(biāo)準(zhǔn),癥狀為患肢麻木、疼痛,消瘦,疲乏無力,易汗出,口干口苦,心悸失眠,舌紅少津,苔薄白干或少苔,脈虛細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變診斷標(biāo)準(zhǔn),且中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證;②年齡20～70歲;③無心腦、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重障礙;④近1個月內(nèi)未給予針刺或前列腺素E1治療;⑤患者簽署知情協(xié)議。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有下肢手術(shù)或嚴(yán)重外傷史者;②精神疾病者;③暈針者;④非糖尿病所引致下肢動脈粥樣硬化;⑤同時參與其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

采取常規(guī)西醫(yī)干預(yù)措施,包括低糖、低脂、低鹽飲食;調(diào)血糖、降血脂等對癥治療;進(jìn)行高血糖、動脈硬化癥等健康教育。

2.2 對照組

給予前列腺素E1注射液(北京泰德制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號H10980023),每次10mg,加生理鹽水10 mL稀釋后靜脈滴注,每日1次。

2.3 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予針刺治療。主穴取肺俞、脾俞、胰俞、膈俞、足三里、內(nèi)庭、三陰交、胃俞、中脘,對上述穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm華佗牌無菌針灸針,與皮膚呈90°快速刺入,每穴施以平補(bǔ)平瀉,得氣后持續(xù)捻針2～3 min,留針30 min,隔日1次。

兩組連續(xù)治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血糖水平

在治療前及治療后使用自動生化分析儀測定患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PPG)水平;采用糖化血紅蛋白檢測儀檢測糖化血紅蛋白(HbA1C)水平。

3.1.2 踝肱指數(shù)(ABI)

在治療前及治療后采取多普勒血流探測儀檢測足背動脈、脛后動脈收縮壓(高值為踝動脈壓)、肱動脈收縮壓(高值為肱動脈壓),ABI=踝動脈壓/肱動脈壓。

3.1.3 氣陰兩虛證癥狀評分

在治療前及治療后根據(jù)《中藥新藥臨床研究治療原則》[20]對肢體麻木、肢體疼痛、汗出、倦怠乏力、汗出、心悸、失眠按4級計分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(4分)。

3.1.4 脛前動脈血管超聲變化

在治療前及治療后采取彩色多普勒超聲診斷儀測定脛前動脈的收縮期峰速、血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù),每個指標(biāo)測量3次,結(jié)果取3次平均值。

3.1.5 血清脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白(AFABP)和白細(xì)胞介素-17(IL-17)

在治療前及治療后清晨空腹下抽取患者靜脈血約3 mL,3000 r/min離心10 min,取血清置于﹣70℃冰箱,使用酶聯(lián)免疫檢測儀測定血清AFABP和IL-17水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[20]

臨床治愈:足背或脛后動脈搏動基本恢復(fù),氣陰兩虛證癥狀減分率≥90%。

顯效:足背動脈或脛后動脈搏動明顯好轉(zhuǎn),氣陰兩虛證癥狀減分率≥70%但≤90%。

有效:足背動脈或脛后動脈搏動略有好轉(zhuǎn),氣陰兩虛證癥狀減分率≥30%但＜70%。

無效:足背動脈或脛后動脈搏動改善不明顯,氣陰兩虛證癥狀減分率＜30%。

氣陰兩虛證癥狀減分率評分=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

總有效率=[(臨床治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比表示,采用卡方檢驗。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

如表1所示,觀察組總有效率為93.3%,明顯高于對照組的75.6%(＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后血糖水平和ABI比較

如表2所示,兩組治療后FPG、PPG、HbA1C明顯降低(＜0.01),ABI明顯升高(＜0.01);且觀察組治療后FPG、PPG、HbA1C顯著低于對照組(＜0.01),ABI顯著高于對照組(＜0.01)。

3.4.3 兩組治療前后氣血兩虛證癥狀評分比較

如表3所示,兩組治療后患者氣陰兩虛證(肢體麻木、肢體疼痛、倦怠乏力、汗出、心悸、失眠)癥狀評分均顯著降低(＜0.01);且觀察組治療后患者氣陰兩虛證評分顯著低于對照組(＜0.01)。

表2 兩組治療前后血糖水平和ABI比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

表3 兩組治療前后氣血兩虛證癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.4 兩組治療前后脛前動脈收縮期峰速、血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù)比較

如表4所示,兩組治療后患者脛前動脈的收縮期峰速、阻力指數(shù)明顯減少(＜0.01),血管搏動指數(shù)顯著增加(＜0.01);且觀察組治療后患者脛前動脈收縮期峰速、阻力指數(shù)明顯低于對照組(＜0.01),血管搏動指數(shù)顯著高于對照組(＜0.01)。

表4 兩組治療前后脛前動脈收縮期峰速、血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.5 兩組治療前后血清AFABP和IL-17水平比較

如表5所示,兩組治療后患者血清AFABP和IL-17水平明顯減少(＜0.01);且觀察組治療后血清AFABP和IL-17水平顯著低于對照組(＜0.01)。

表5 兩組治療前后血清AFABP和IL-17水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

4 討論

2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變的主要病理變化為動脈粥樣硬化、動脈壁中層鈣化及內(nèi)膜纖維化,使動脈壁變硬,引起動脈管腔呈不規(guī)則狹窄或血栓形成,導(dǎo)致下肢供血不足,肢端缺血低氧[21],不及時治療可出現(xiàn)肢端缺血性壞死[22]。前列腺素E1能抑制血小板活化、聚集、黏附防止血栓形成,擴(kuò)張血管以改善末梢循環(huán),抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成等[8]。糖尿病下肢動脈粥樣硬化屬本虛標(biāo)實,以氣陰兩虛為本,脈絡(luò)瘀阻是糖尿病下肢動脈粥樣硬化的基本病理基礎(chǔ)[23]。消渴病陰津虧耗、燥熱偏盛,日久陰損及氣,氣陰兩虛,病程遷延,久病入絡(luò),氣虛無力推動血液運(yùn)行,陰虛燥熱,熱灼津傷,血脈瘀滯,導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,引起下肢麻木刺痛、畏寒發(fā)涼喜暖[24]。臨床多以益氣養(yǎng)陰清熱為主要治則。

本研究針刺所取肺俞為足太陽經(jīng)背部的腧穴,是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處,可調(diào)肺和營、補(bǔ)虛清熱[25];肝俞可補(bǔ)營血、消凝瘀、祛肝膽濕熱;膈俞為八會穴之血會,為血液所化之氣,具有理氣寬胸、活血通脈的作用;腎俞為腎臟之精氣匯聚處,寓元陰元陽,可激發(fā)元陽,化生一身之陽氣;足三里為足陽明經(jīng)之合穴,可調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣血、升發(fā)胃氣;三陰交系足太陰、厥陰、少陰之會,可益氣養(yǎng)陰,疏通人體陰經(jīng),使得津液得以生成和輸送;脾俞是脾臟經(jīng)氣輸注于背部之處,可調(diào)理中焦脾胃、益氣血生化之源;胰俞為胰臟經(jīng)氣輸注于背部之處,刺激該穴可調(diào)節(jié)胰腺的內(nèi)分泌功能,促進(jìn)胰島素的分泌,從而發(fā)揮降糖作用;胃俞為胃腑之氣輸注的部位,可健脾益胃、調(diào)理氣機(jī);內(nèi)庭可健脾和胃,調(diào)理胃氣;中脘為胃之募穴,能疏通腹部經(jīng)絡(luò),補(bǔ)氣健脾和胃。

本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者的血糖、HbA1C水平明顯低于對照組,提示針刺聯(lián)合前列腺素E1可進(jìn)一步改善2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證患者的血糖水平;觀察組患者的氣陰兩虛證評分顯著低于對照組,說明針刺聯(lián)合前列腺素E1能促進(jìn)2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證改善;觀察組的ABI明顯高于對照組,提示針刺聯(lián)合前列腺素E1可改善2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證患者的下肢血液循環(huán);觀察組總有效率(93.3%)明顯高于對照組(75.6%),證實本組治療方案治療2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證患者的療效更佳。脛前動脈的收縮期峰速、血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù)是評估動脈形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)發(fā)生的細(xì)微變化的有效指標(biāo),為外周動脈超聲評價血管內(nèi)皮功能提供有力的客觀依據(jù)[26]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者脛前動脈的收縮期峰速、阻力指數(shù)明顯低于對照組,血管搏動指數(shù)顯著高于對照組,表明本組治療方案可使脛前動脈下段血管血流阻力降低,血供增加,改善患者的血管舒張功能障礙。

動脈粥樣硬化是血脂代謝紊亂與炎癥反應(yīng)相互作用所引起的一種慢性病。AFABP是一種由脂肪細(xì)胞釋放至血液中穩(wěn)定存在的脂肪細(xì)胞因子,巨噬細(xì)胞中AFABP過表達(dá),通過促進(jìn)三酰甘油和膽固醇沉積,形成泡沫細(xì)胞,誘導(dǎo)動脈粥樣硬化形成;同時AFABP也可調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子a、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等因子產(chǎn)生,加重炎癥反應(yīng),參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程[27-28]。IL-17通過結(jié)合IL-17受體,調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-a、趨化因子等過度表達(dá),發(fā)揮致炎效應(yīng),促進(jìn)炎癥反應(yīng),是動脈粥樣硬化發(fā)生的重要調(diào)節(jié)機(jī)制之一[29]。劉瑋等[30]的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變患者血中AFABP、IL-17水平顯著高于健康人群和糖尿病無下肢動脈粥樣硬化病變患者,Pearson相關(guān)分析顯示AFABP與體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、收縮壓、胰島素抵抗、血肌酐、IL-17呈正相關(guān)性,IL-17與低密度脂蛋白、HbA1c、收縮壓呈正相關(guān)性,Logistic逐步回歸分析提示AFABP、IL-17是糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變發(fā)病的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組血清AFABP和IL-17水平明顯低于對照組,說明針刺聯(lián)合前列腺素E1可能通過下調(diào)2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證患者血中AFABP和IL-17水平,改善脂質(zhì)代謝和抑制炎癥反應(yīng),發(fā)揮治療作用。

綜上,針刺聯(lián)合前列腺素E1能夠降低2型糖尿病下肢動脈粥樣硬化病變氣陰兩虛證患者的血糖水平,改善中醫(yī)證候,增加下肢血流量,提高臨床療效,且可下調(diào)血清AFABP和IL-17水平。

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Clinical Observation of Acupuncture Combined with Prostaglandin E1 in Treating Lower-extremity Atherosclerosis in Type 2 Diabetes

-1,1,-1,-1,-2.

1.’,226500,; 2.’,226000,

To observe the efficacy of acupuncture combined with prostaglandin E1 (PGE1) in treating lower-extremity atherosclerosis in type 2 diabetes with syndrome diagnosed as dual deficiency of qi and yin, and its effects on serum levels of adipocyte-type fatty acid binding protein (AFABP) and interleukin (IL)-17.Ninety patients with type 2 diabetes complicated with lower-extremity atherosclerosis were recruited from Rugao People’s Hospital and randomly divided into an observation group and a control group by the random number table method, with 45 cases in each group. Both groups were given conventional Western medicine treatment. The control group was given intravenous drip of PGE1, and the observation group received acupuncture treatment in addition to the intervention given to the control group. After 2-month treatment, the blood glucose level, ankle-brachial index (ABI), score of dual deficiency of qi and yin syndrome, efficacy, peak systolic velocity, pulsatility index, and resistance index of the anterior tibial artery, and the serum levels of AFABP and IL-17 of the two groups were compared.The blood glucose level, HbA1C and the score of dual deficiency of qi and yin syndrome were significantly lower and the ABI was significantly higher in the observation group than in the control group after treatment (＜0.01). The total effective rate in the observation group (93.3%) was markedly higher than that in the control group (75.6%) (＜0.05). The peak systolic velocity and resistance index of the anterior tibial artery were significantly lower and the pulsatility index was markedly higher in the observation group than in the control group (＜0.01). The serum levels of AFABP and IL-17 in the observation group were significantly lower than those in the control group (＜0.01).In treatment of lower-extremity atherosclerosis in type 2 diabetes with syndrome diagnosed as dual deficiency of qi and yin, acupuncture combined with PGE1 can reduce the blood glucose level, improve the traditional Chinese medicine symptoms, increase the lower-extremity blood flow, promote the clinical efficacy and down-regulate the serum levels of AFABP and IL-17.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Diabetic angiopathies; Lower-extremity artherosclerosis; Dual deficiency of qi and yin syndrome; Blood glucose; ABI; Peak systolic velocity of the anterior tibial artery; Pulsatility index; Resistance index; AFABP; IL-17

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0167

1005-0957(2020)02-0167-06

江蘇省衛(wèi)生計生委醫(yī)學(xué)科研課題面上項目(H201754)

馬國良(1970—),男,副主任醫(yī)師,Email:m70800js@163.com

2019-05-30