方麗娜,那爾布力·巴合提別克,牛相來,汪秀梅,周鈺

·臨床研究·

穴位埋線治療卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位療效及對血清TNF-a、IL-6的影響

方麗娜,那爾布力·巴合提別克,牛相來,汪秀梅,周鈺

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

觀察穴位埋線治療卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位臨床療效及對血清腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白細胞介素-6(IL-6)因子水平的影響,探討抑制炎癥反應(yīng)的相關(guān)機制。將92例卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者按1:1:1隨機分3組,共剔除2例,最終每組30例。埋康組采用康復(fù)訓練加穴位埋線;針康組采用康復(fù)訓練加針刺治療;康復(fù)組采用單純康復(fù)治療。分別于治療前后采用Fugl-Meyer(FMA)上肢運動能力、視覺模擬評分(VAS)及血清TNF-a、IL-6炎性因子水平進行評價。治療后3組患者Fugl-Meyer及VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);血清TNF-a、IL-6炎性因子水平降低(＜0.05);3組中埋康組療效最優(yōu);且3組治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。穴位埋線能改善卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者上肢肩痛及運動功能,降低機體炎癥性應(yīng)激反應(yīng)。

針刺療法;中風后遺癥;卒中;埋線;肩關(guān)節(jié)半脫位;視覺模擬評分;Fugl-Meyer上肢運動能力;腫瘤壞死因子-a;白細胞介素-6

卒中為當今致死率、致殘率、發(fā)病率“三高”的疾病之一,是世界范圍內(nèi)慢性難治性疾病。本病因致殘率高造成癱瘓一側(cè)肢體功能喪失甚至言語、認知等不同程度的功能障礙,使患者及其家庭痛苦不堪[1-3]。由于治療不及時、治療缺失、中樞神經(jīng)損傷程度及患者和家屬配合度、經(jīng)濟等多方因素導致患肢不同程度殘疾,嚴重者甚至永久性廢用。肩關(guān)節(jié)半脫位又為盂肱關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation, GHS),是卒中后偏癱側(cè)上肢常見的并發(fā)癥[4-6]。許多患者因肩關(guān)節(jié)長期半脫位導致上肢功能喪失,出現(xiàn)一系列肩手綜合征疼痛、攣縮、肌張力增高等,恢復(fù)較慢甚至無法恢復(fù)。國內(nèi)報道卒中患者GHS發(fā)生率為60%～70%[7],國外報道GHS發(fā)生率為17%～81%[8],盡管在積極的預(yù)防和治療下仍以8.7%的速度逐年增加[9],GHS的發(fā)生阻礙卒中偏癱側(cè)整個上肢功能恢復(fù)進程。穴位埋線是針灸傳承與創(chuàng)新的現(xiàn)代療法,是將中醫(yī)學基礎(chǔ)理論、針灸經(jīng)絡(luò)腧穴學集合現(xiàn)代物理學的產(chǎn)物,本研究應(yīng)用穴位埋線療法的作用機制和長效針灸刺激優(yōu)勢,對穴位、神經(jīng)傳導刺激及中樞效應(yīng)等產(chǎn)生的綜合作用,觀察卒中GHS患者的臨床療效及對神經(jīng)功能恢復(fù)的促炎因子水平影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2015年3月至2018年6月針灸推拿科、康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科門診及病房患者92例,采用隨機數(shù)字表法,按1:1:1比例分為埋康組、針康組、康復(fù)組3組?？祻?fù)期間不慎摔倒致病情變化1例,未堅持治療脫落1例,共剔除2例,每組30例,3組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 卒中診斷標準

參照1995年全國第四次腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準[10]。

1.2.2 肩手綜合征診斷、分期標準

參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》[11]。

1.3 納入標準

①偏癱側(cè)上肢肩峰與肱骨頭的距離＞14 mm;②坐位肩峰下能夠觸及凹陷,偏癱側(cè)上肢肩峰與肱骨頭之間的距離比健側(cè)大10 mm以上;③為初次發(fā)作,治療期間均處于意識清楚狀態(tài),可自行配合康復(fù)訓練;④患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合卒中、肩手綜合征診斷標準及納入標準者;②急性期患者和/或病情危重未穩(wěn)定者;③有意識障礙、認知功能障礙者;④嚴重的臟器功能損傷、精神障礙患者;⑤因腦腫瘤、肩關(guān)節(jié)局部外傷、腦部外傷等病引起者;⑥中途放棄者。

2 治療方法

所有患者均給予康復(fù)訓練。3組于治療30 d后進行評價。

2.1 康復(fù)組

采用康復(fù)訓練[12]治療。正確體位擺放在整個康復(fù)訓練中起重要作用,①平仰臥位,患側(cè)上肢肩胛部用薄物輕輕墊起,主要起到使肩關(guān)節(jié)保持正確內(nèi)上方的解剖位置。②將上臂向肩關(guān)節(jié)方向輕推,肘關(guān)節(jié)處于屈曲位成90°角,腕關(guān)節(jié)處于背屈位30°角,避免患側(cè)臥位。③坐位,用三角巾懸吊法固定癱瘓側(cè)上肢,目的是防止自然下垂,不使肩關(guān)節(jié)長期處于半脫位狀態(tài)而出現(xiàn)水腫。其次采用肩關(guān)節(jié)主動、被動運動療法,Bobath技術(shù)和日常生活能力訓練等?；颊咴谶M行康復(fù)訓練時,隨時評估其肌張力,主被動訓練應(yīng)以不引起疼痛為宜,避免關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷。增強患者的信心和鼓勵患者,讓患者主動配合并參與康復(fù)訓練。訓練每日1次,10 d為1個療程,共治療3個療程。

2.2 埋康組

在康復(fù)組基礎(chǔ)上加穴位埋線。依據(jù)《針灸學》[13],取頸部C2-3、C5-6和C6-7夾脊穴,肩部肩井、肩髃、肩貞、肩髎、肩中俞、臑俞、臑會、臂臑穴,均為患肢單側(cè)取穴。將0號羊腸線1.5 cm穿入9號一次性埋線針具[生產(chǎn)許可證號為蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0482號,注冊證號為蘇食藥監(jiān)械(準)字2014第22070887號,執(zhí)行標準為YZB/蘇0729-2014]內(nèi),把埋線針迅速刺入穴位,得氣后推進針芯將線埋入穴位內(nèi),退出針管,消毒并按壓針孔片刻,無菌棉球覆蓋,囑24 h內(nèi)勿洗澡,避免大量運動出汗以防感染。埋線治療15 d 1次,共治療2次。

2.3 針康組

在康復(fù)組基礎(chǔ)上加針刺治療。選穴同埋線組選穴,針刺得氣后留針30 min。針刺每日1次,10 d為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Fugl-Meyer(FMA)功能評定法[14]

觀察治療前后偏癱側(cè)上肢的運動功能,分數(shù)標準為0～2分,上肢33項,總分66分,分數(shù)越高療效越好,上肢功能恢復(fù)越好。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)疼痛程度評分

治療前后采用視覺模擬評分(VAS)法[15],用10 cm長直線,記0～10分,兩端分別表示“無痛”和“極痛”,依據(jù)患者的主觀疼痛感受程度打分,分值越小療效越好。

3.1.3 血清腫瘤壞死因子-a(TNF-a)和白細胞介素-6(IL-6)水平

于治療前后分別抽取空腹外周靜脈血,檢測血清IL-6和TNF-a水平,IL-6檢測指標由新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢測完成,采用ELISA法及相應(yīng)的檢測試劑盒,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供;TNF-a檢測采用Cayman Chemical艾美捷科技有限公司提供的TNF-a(人) ELISA檢測試劑盒-96次分析,采用雙抗夾心法檢測血清TNF-a。治療后測得分值越小療效越好。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSSl7.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,治療前后比較采用檢驗,多重比較采用方差分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較

3組患者治療前Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后Fugl- Meyer上肢運動功能評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。3組患者治療后Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。統(tǒng)計法兩兩比較,埋康組與針康組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),埋康組與康復(fù)組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.01),針康組與康復(fù)組比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。結(jié)果表明,埋康組上肢運動功能改善最優(yōu)。詳見表2。

表2 3組治療前后Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與埋康組比較2)＜0.05,3)＜0.01

3.3.2 3組治療前后VAS評分比較

3組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后VAS評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。3組患者治療后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。結(jié)果表明,3組治療均能緩解肩部疼痛,埋康組緩解肩部疼痛最優(yōu)。詳見表3。

表3 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與埋康組比較2)＜0.05;與康復(fù)組比較3)＜0.05

3.3.3 3組治療前后血清TNF-a和IL-6水平比較

3組患者治療前血清TNF-a和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。3組治療后TNF-a和IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。3組患者治療后血清TNF-a和IL-6水平比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩兩比較,TNF-a檢測中埋康組與針康組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),埋康組與康復(fù)組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),針康組與康復(fù)組比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05);IL-6檢測中3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。結(jié)果表明埋康組治療后血清TNF-a、IL-6炎性因子水平降低最明顯。詳見表4。

表4 3組治療前后血清TNF-a和IL-6水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與埋康組比較2)＜0.05;與康復(fù)組比較3)＜0.05

4 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位多數(shù)在偏癱早期就發(fā)生,且病程長不利于疾病恢復(fù)[16-17]。根據(jù)本病多年的研究進展來看,從物理療法[18]、針灸治療[19-20]、康復(fù)運動療法[21-22]、藥物治療[23]及心理教育[24]等方面,取得了一定的療效,方法雖多,仍缺乏持續(xù)有效的辦法,并未有明顯改善或根治上肢肩關(guān)節(jié)脫位及其運動功能障礙、疼痛、肌肉萎縮等癥的有效方案[25]。近年來國內(nèi)外眾多學者認為卒中的發(fā)病與特異性單基因突變有關(guān)[26-27],其中包括腫瘤壞死因子(TNF)基因、白細胞介素-6(Ⅱ-6)基因,屬于炎癥細胞因子,在腦血管病的病理機制中炎性反應(yīng)起著重要作用。國內(nèi)外研究顯示[28-29]出血性卒中由于出血沿神經(jīng)束擴散使其分離,中斷了神經(jīng)纖維的生理性傳導而產(chǎn)生神經(jīng)功能損害;缺血性卒中由于腦組織缺血炎癥反應(yīng)增強,且IL-6的表達明顯增加,是主要的促炎因子。國內(nèi)研究報道[30]卒中發(fā)病過程可影響免疫系統(tǒng)分泌中性粒細胞和核細胞趨化因子,所分泌的趨化因子可促進IL-6的分泌,從而加速卒中的發(fā)展。另外腦缺血還可引起腦內(nèi)腫瘤壞死因子(TNF-a)m RNA的表達,局部缺血的腦組織血腦屏障通透性增加,外周血中的單核巨噬細胞可進入腦組織,促使TNF-a等細胞因子增加,加速腦損傷進程。因此TNF-a和IL-6是機體炎癥與免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子,廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞中,是參與腦缺血炎癥反應(yīng)過程的關(guān)鍵介質(zhì)[31-32]。

針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學之一,是治療腦缺血再灌注損傷后炎癥反應(yīng)的有效手段[33-34],長期的臨床診療實踐發(fā)現(xiàn),針灸雖然有一定療效和優(yōu)勢,但刺激時間短且有限、刺激量和程度都是影響療效的因素,對于慢性頑固性疾病,療效不能持久,隨著醫(yī)療技術(shù)、科學技術(shù)的發(fā)展與實踐,穴位埋線療法越來越多地進入臨床各種疾病的治療中,彌補了針刺因時間和刺激程度導致的不足。卒中導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的GHS,肌力喪失、萎縮、疼痛等癥狀屬于中醫(yī)學“痹證”范疇,中樞神經(jīng)損傷后的再生修復(fù)過程漫長甚至難以恢復(fù),本病屬于久病、難治疾病。因此許多臨床醫(yī)家都在積極探索新的有效經(jīng)穴及刺激方式,穴位埋線是在傳統(tǒng)針具和中醫(yī)學理論、針灸穴位基礎(chǔ)上逐步形成和發(fā)展,屬“留針”,留針正是穴位埋線的奠基石?！鹅`樞·終始》:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復(fù)刺之?！闭f明慢性疾病的治療效果和留針時間成正比關(guān)系。將人體可吸收的生物蛋白線通過特殊的埋線針具埋入人體穴位,對穴位產(chǎn)生生物理化刺激,同時又集合了組織療法、刺血療法、埋針效應(yīng)及后作用效應(yīng),發(fā)揮長效、大劑量持久的針灸刺激,時間可長達15 d或更長。當進針同時產(chǎn)生的疼痛刺激、羊腸線被吸收后產(chǎn)生的組織療效、埋針持久效應(yīng),不僅使刺激感傳入到脊髓后角,經(jīng)脊髓后角上傳到大腦皮質(zhì),增強大腦中樞神經(jīng)雙向調(diào)控和誘發(fā)中樞神經(jīng)功能重建,對神經(jīng)細胞損傷、肢體運動功能恢復(fù)和運動模式的建立起顯著的治療作用[35-36]。同時埋線激發(fā)人體應(yīng)激能力,通絡(luò)調(diào)氣,促進血液循環(huán)、加速淋巴系統(tǒng)回流,提高免疫系統(tǒng)功能[37]。

GHS好發(fā)于卒中軟癱期,由于肩關(guān)節(jié)的生理解剖特性,周圍有內(nèi)、外肩袖在肱骨頭周圍包繞,內(nèi)層的岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌為內(nèi)肩袖;外層的三角肌、斜方肌為外肩袖。共同防止肱骨頭下滑并上牽肱骨,固定于關(guān)節(jié)盂內(nèi),內(nèi)、外肩袖及其肌腱對保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動度發(fā)揮正常功能起核心作用。卒中時中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損,受其支配的神經(jīng)肌肉機能下降和喪失,肌肉萎縮、癱瘓難以維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置,影響恢復(fù),加之重力作用出現(xiàn)疼痛,久而久之造成不同程度殘疾和攣縮,本研究根據(jù)解剖結(jié)構(gòu),三角肌主要由C5-7脊神經(jīng)發(fā)出的腋神經(jīng)支配,起肩關(guān)節(jié)外展、前屈和旋內(nèi)作用;而卒中后由于損傷了副神經(jīng),由C2-3脊神經(jīng)發(fā)出并支配斜方肌因此受到損傷,它主要參與提升和下降肩胛骨;因此卒中后肩關(guān)節(jié)脫位主要與這兩塊肌肉有關(guān)。其余的岡上肌、岡下肌及大圓肌由C5-6肩胛上、下神經(jīng)同一神經(jīng)根穿出支配,故選頸部C2-3、C5-6和C6-7棘突間旁開0.5寸的夾脊穴,深層為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點,相當于神經(jīng)根的投影區(qū),埋線刺激腋神經(jīng)、副神經(jīng)的神經(jīng)根相應(yīng)區(qū)域,同時提高其所支配的肌肉功能;再配合肩關(guān)節(jié)局部肩井(位于斜方肌中點)、肩髃(三角肌、岡上肌及其肌腱)、肩髎(位于三角肌、岡下肌)、肩中俞(位于斜方肌水平部)、臑俞(位于三角肌、岡下肌)、臑會(三角肌后束下緣)、臂臑(位于三角肌止點),所選穴位均為手三陽經(jīng)絡(luò)之腧穴,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)也是一套循環(huán)系統(tǒng),手三陽經(jīng)“從手走頭”,三條經(jīng)絡(luò)循行均過肩部,根據(jù)針灸治療學的近部取穴原則和本經(jīng)配穴方法[13],刺激本經(jīng)絡(luò)的穴位可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,促進上肢循環(huán)。通過肩部穴和頸部夾脊穴埋線,產(chǎn)生物理和生物理化刺激,從而在加強肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)的同時刺激神經(jīng)根,促進肩部神經(jīng)肌肉興奮性和刺激誘發(fā)傳導功能的恢復(fù),增強大腦中樞神經(jīng)雙向調(diào)控和誘發(fā)中樞神經(jīng)功能重建,加快神經(jīng)再生過程及運動能力恢復(fù),減輕肩痛,提高肌力。

本次研究的治療首先有穴位的作用,其次有激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣促進上肢循環(huán),“通其經(jīng)脈、調(diào)其氣血”之功效,將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、針灸穴位與現(xiàn)代埋線技術(shù)等諸多功效相結(jié)合,產(chǎn)生綜合刺激效應(yīng),再配合康復(fù)訓練,發(fā)揮綜合療效。研究結(jié)果顯示,埋康組療效最優(yōu),3組Fugl- Meyer上肢運動能力、VAS疼痛評分均有改善,且埋康組療效最優(yōu);埋康組治療后患者血清TNF-a和IL-6水平明顯下降,優(yōu)于針康組和康復(fù)組,說明穴位埋線治療可降低機體的炎癥性應(yīng)激反應(yīng);同時又與機體產(chǎn)生應(yīng)激能力加速血液循環(huán)和淋巴回流,提高免疫系統(tǒng)功能,減少趨化因子釋放,從而降低炎癥因子的分泌有關(guān)。依據(jù)同理,舉一反三,可以將穴位埋線應(yīng)用到卒中后膝關(guān)節(jié)過伸和髖關(guān)節(jié)功能障礙上,用于臨床上卒中患者的肢體功能恢復(fù),為醫(yī)者拓展新思路。

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Efficacy of Acupoint Thread Embedding in Treating Post-stroke Subluxation of the Shoulder Joint and Its Effects on Serum TNF-aand IL-6

-,·,-,-,.

,830000,

To observe the clinical efficacy of acupoint thread embedding in treating post-stroke subluxation of the shoulder joint and its effects on the levels of serum tumor necrosis factor (TNF-a) and interleukin (IL)-6, and discuss the mechanism associated with the inhibition of inflammatory reactions.A total of 92 patients with post-stroke subluxation of the shoulder joint were randomized into 3 groups at 1:1:1, and finally there were 30 cases in each group after 2 subjects were rejected. The embedding-rehabilitation group was intervened by rehabilitation training and acupoint thread embedding; the acupuncture-rehabilitation group was intervened by rehabilitation training and acupuncture treatment; the rehabilitation group was intervened by rehabilitation alone. The three groups were evaluated before and after treatment using the Fugl-Meyer Assessment (FMA) upper-limb motor function, Visual Analogue Scale (VAS) and the levels of serum inflammatory factors TNF-aand IL-6.There were significant differences comparing the FMA and pain scores among the three groups after treatment (＜0.05); the levels of inflammatory factors TNF-aand IL-6 in serum decreased (＜0.05); the therapeutic efficacy of the embedding-rehabilitation group was the best in the three groups; after treatment, the intra-group differences were statistically significant (＜0.05).Acupoint thread embedding can improve the upper-limb pain and motor function and reduce the inflammatory reactions in patients with post-stroke subluxation of the shoulder joint.

Acupuncture therapy; Post-stroke sequelae; Stroke; Thread embedding; Subluxation of the shoulder joint; Visual Analogue Scale; Fugl-Meyer upper-limb motor function; TNF-a; IL-6

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0141

1005-0957(2020)02-0141-06

2019-03-25

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金青年基金項目(2017D01C355)

方麗娜(1982—),女,主治醫(yī)師,Email:2943153072@qq.com

周鈺(1972—),女,副主任醫(yī)師,碩士,Email:349532885@qq.com