江 華， 王悅華， 劉家峰， 劉東斌， 鄭亞民

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 普外科， 北京 100053

隨著社會老齡化，65歲以上老年肝臟腫瘤患者亦逐漸增多，此類疾病的治療很大程度上取決于患者的總體狀況。在某些有合并癥的老年患者中，行肝癌根治性切除手術及肝移植并不適合[1]，射頻治療為這些不適合立即行肝臟根治性腫瘤切除術的患者提供了一種替代治療方法，并于2009年被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡肝癌治療指南列為腫瘤根治性治療方法之一，具有療效確切、局部創(chuàng)傷小等優(yōu)點。然而，目前關于射頻治療作為開腹手術的有效替代方法的經驗仍然不十分充分，仍有嚴重并發(fā)癥報道。本研究總結了近13年來本院老年肝臟腫瘤患者進行射頻治療的經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年1月-2019年1月于本院因肝臟腫瘤行射頻治療的65歲及以上老年患者進行回顧性分析，包括原發(fā)性肝癌患者及肝臟轉移性腫瘤患者，排除術后失訪患者。本研究經首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理審查委員會批準。

1.2 射頻治療方式 主要采用以下3種：(1)超聲或CT引導下經皮穿刺射頻治療；(2)全麻后建立氣腹，經腹腔鏡在腹腔內超聲引導下射頻治療，伴或不伴腫瘤腹腔鏡下切除；(3)全麻后開腹，在超聲引導下射頻治療，伴或不伴腫瘤切除。射頻消融系統(tǒng)采用美國RITA射頻儀1500型，靶溫設置為105 ℃，單點消融時間為10～20 min。若腫瘤直徑>5 cm或為多發(fā)腫瘤，不同位點分次消融；消融范圍超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm, 消融完畢對針道進行電凝以避免出血和針道種植性轉移。

1.3 并發(fā)癥分級 本研究按照《肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識》[2]對并發(fā)癥進行分級。(1)輕度并發(fā)癥：A級，無需治療，無不良后果; B級，需少許治療，無不良后果，僅需一夜的觀察。(2)重度并發(fā)癥：C級，需要治療、住院時間延長<48 h；D級，需要大量治療、增加了醫(yī)護級別、住院時間延長>48 h；E級，導致了長久的后遺癥；F級，死亡。射頻治療治療術后4周行腹部CT增強掃描，此后每個月行超聲及腫瘤標志物(甲胎蛋白)復查，對于高?；颊呙?個月行腹部CT增強掃描。對于隨診期間影像學檢查提示病灶有殘存征象，或出現(xiàn)新發(fā)病灶的患者繼續(xù)行經肝動脈化療栓塞術(TACE)與射頻消融治療。

1.4 治療效果評價 本研究依據(jù)2008年美國肝病學會修訂版RECIST標準評價治療效果。(1)完全緩解：治療后所有目標病灶動脈期增強顯影均消失，且至少維持4周；(2)部分緩解：治療后目標病灶動脈期增強顯影的直徑總和至少較治療前減小30%及以上，并至少維持4周；(3)疾病進展：治療后目標病灶動脈期增強顯影的直徑總和較治療前增大20%及以上，或出現(xiàn)新發(fā)病灶；(4)疾病穩(wěn)定：治療后目標病灶縮小未達30%或增大未到20%?？陀^緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)。

2 結果

本研究共納入217例患者，其中男143例，女74例，患者平均年齡為72.05歲，無患者在住院期間死亡。217例患者中53例(24.42%)經皮射頻消融治療，46例(21.20%)經腹腔鏡射頻消融治療，118例(54.38%)接受開腹肝臟射頻消融治療，其中開腹射頻組與腹腔鏡射頻組年齡較經皮射頻消融組低(P值均<0.05)，其余無明顯差異(表1、2)。

表1 各組肝臟腫瘤患者一般資料

3 討論

因老年患者的虛弱指數(shù)相對低齡患者要高，故老年肝臟腫瘤患者需要更多關注。虛弱指數(shù)是指個體在所有健康指標中取值為不健康指標所占的比例[3]。有文獻[4]報道，術前虛弱指數(shù)較高會導致肝部分切除患者圍術期并發(fā)癥及病死率增加。

表2 老年肝臟腫瘤患者射頻消融治療情況

注：與經皮射頻組比較，1)P<0.05。

筆者在針對老年肝臟腫瘤患者的診治中也注意分別采取不同的治療方案，因為隨患者年齡增加，其合并癥及疾病嚴重程度會增多和加重，虛弱狀態(tài)患者比例增加。針對年齡較高的患者，一般采取相對安全的經皮射頻治療方案，不需要進行全身麻醉，患者恢復較快，減少圍術期并發(fā)癥發(fā)生率；對于相對年齡較低的患者，為了取得更好的遠期治療效果，采取風險相對較大的開腹手術切除合并射頻治療方案或腹腔鏡切除合并射頻治療，因為對于較大的腫瘤手術切除較單純射頻治療遠期預后較好；這可能是本研究經腹腔鏡及開腹射頻消融治療組患者年齡較低的原因。但是年齡因素不是選擇治療方法的唯一因素，對于身體素質較好的超高齡患者，筆者在充分評估后也選擇手術切除方案，部分老年患者甚至可能取得更好的臨床療效?？傮w來講，老年患者肝切除術后并發(fā)癥和病死率都比年輕人群高[5]，老年患者肝癌的手術治療必須經過嚴格的篩選，不僅單純考慮年齡因素，而且要綜合患者的個體情況及腫瘤情況做出系統(tǒng)全面的評估。

鄰近隔肌的腫瘤超聲引導下射頻容易受肺氣體影響而顯示不良；靠近肝游離緣的腫瘤，經皮射頻消融治療安全范圍不足，易發(fā)生腫瘤殘留或破裂，影響射頻消融治療的整體療效。對于上述腫瘤類型傾向采用腹腔鏡下或開腹下操作，此時可明確腫瘤部位、數(shù)目，視野清楚，消融徹底，減少組織副損傷。必須指出的是，老年患者術前進行肺功能訓練十分必要；增加老年患者的肺活量，經皮射頻時可減少肝臟活動度，有利于手術操作；而且對于全身麻醉的手術患者，也有利于其術后呼吸恢復和預防肺部感染。指導老年患者術前肺功能鍛煉雖然是常規(guī)操作，但是很多醫(yī)院因為床位周轉及縮短住院時間等原因，并未予以足夠重視，需要予以糾正。

Cucchetti等[6]通過對8500例小肝癌患者進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，射頻消融在小肝癌患者的生存時間、生命質量及復發(fā)率上與手術切除無明顯差異。對于不適合手術的患者，射頻消融可成為首選方案[7]；但射頻消融治療范圍較小，腫瘤體積較大時，可能出現(xiàn)腫瘤殘留。因此，對于較大的或多發(fā)的肝臟腫瘤，筆者目前推薦先行TACE后行CT引導下消融的方法治療。目前已經有試驗研究[8-9]顯示，TACE聯(lián)合應用射頻消融的治療效果明顯優(yōu)于單獨使用TACE或射頻消融的治療效果。筆者應用此方法，大部分患者取得較好的療效，但是也有經驗教訓：部分老年肝硬化合并肝臟腫瘤患者因長期患病，肝臟周圍曲張靜脈及交通支明顯增多，必須加以注意；有1例肝硬化合并右側肝癌患者治療過程中未注意腫瘤為多重血供，有來源于膈動脈的側支供應腫瘤，將來源于肝右動脈的血管分支栓塞，進行射頻治療后4周復查腫瘤明顯進展，經栓塞膈動脈后腫瘤才得到控制。本研究有兩個主要局限性：首先，本研究為非隨機和回顧性研究；第二，本研究樣本量相對較少，導致數(shù)據(jù)可能有偏差，需要進一步研究來明確。綜上所述，筆者認為針對老年肝臟腫瘤患者進行個體化射頻消融治療可取得較好療效及較低的圍術期并發(fā)癥。