孔媛媛， 孫亞朦， 周家玲， 吳曉寧， 馬 紅， 歐曉娟, 賈繼東,， 尤 紅

國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)“十二五”逆轉(zhuǎn)乙肝肝纖維化研究組 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 a.臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中心; b. 肝病中心， 北京 100050

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展成肝硬化及終末期肝病的共同病理過(guò)程。多項(xiàng)研究證實(shí)，經(jīng)有效抗病毒治療慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化尚可逆轉(zhuǎn)，而晚期肝硬化則難以逆轉(zhuǎn)[1]。因此，肝纖維化的正確分期對(duì)于評(píng)估慢性肝病的進(jìn)展、決定治療時(shí)機(jī)、判斷療效和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要價(jià)值，是慢性肝病管理的關(guān)鍵步驟。

肝臟病理學(xué)檢查是確定肝纖維化分期及判斷藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性、取樣誤差、判讀差異等局限性，在日常臨床診療活動(dòng)中的應(yīng)用受到局限[2]。肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transient elastography, TE)[3]是一種無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化的新技術(shù)，其臨床診斷價(jià)值已得到驗(yàn)證[4]。但TE技術(shù)對(duì)于評(píng)估和判斷抗病毒治療后肝臟病理學(xué)動(dòng)態(tài)變化(逆轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或進(jìn)展)的價(jià)值尚需更多臨床研究來(lái)證實(shí)[5-6]。為此，本研究基于恩替卡韋初治慢性乙型肝炎患者的臨床隨訪(fǎng)隊(duì)列，采用更為嚴(yán)格的肝纖維化病理逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，分析了肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)下降趨勢(shì)與肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 所有患者來(lái)源于慢性乙型肝炎初治臨床隨訪(fǎng)隊(duì)列(病例收集：2013年7月-2015年9月)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：BJFH-EC/2013-029)。所有納入研究患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)HBeAg陽(yáng)性者HBV DNA>2×104IU/ml或HBeAg陰性者HBV DNA>2×103IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并HCV感染、HIV感染，或酒精性、非酒精性脂肪性、藥物性、自身免疫性及遺傳代謝性肝病等其他慢性肝??；(2)失代償期肝硬化；(3)原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤；(4)合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重神經(jīng)及精神疾病患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 基線(xiàn)時(shí)和治療中每半年行HBV DNA水平、肝功能、血常規(guī)、甲胎蛋白檢測(cè)及腹部超聲檢查。其中，血清HBV DNA水平由中心實(shí)驗(yàn)室采用COBAS?TaqMan?HBV(美國(guó)羅氏分子系統(tǒng)公司)測(cè)定，其最低定量水平為20 IU/ml。

1.3 肝纖維化的無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià) 基線(xiàn)時(shí)和治療中每半年檢測(cè)肝纖維化相關(guān)的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。采用基于TE技術(shù)的FibroScan(Echosens, 法國(guó))檢測(cè)LSM來(lái)判斷肝纖維化。檢測(cè)結(jié)果需滿(mǎn)足以下所有條件方可判斷為有效檢測(cè)：至少成功檢測(cè)10次、檢測(cè)成功率高于60%、檢測(cè)值四分位數(shù)間距與中位數(shù)比值應(yīng)<0.3。

1.4 肝穿刺組織學(xué)評(píng)價(jià) 根據(jù)治療前和治療1.5年時(shí)肝穿刺組織病理學(xué)診斷結(jié)果評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局。所有肝穿刺活檢標(biāo)本由中心實(shí)驗(yàn)室的兩名病理學(xué)專(zhuān)家獨(dú)立盲法閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)由第三位資深病理學(xué)家仲裁。通過(guò)Ishak纖維化評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肝纖維化分期[7]。為避免通常采用的以治療后Ishak下降1分作為肝纖維化逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的不確定性(閱片者的主觀因素造成評(píng)價(jià)結(jié)果的異質(zhì)性)，本研究采用更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)治療前后Ishak評(píng)分的變化將患者分為3組：確定逆轉(zhuǎn)組，Ishak評(píng)分下降≥2；不確定組，Ishak評(píng)分下降0～1；進(jìn)展組，Ishak評(píng)分升高>1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SAS軟件?；颊呋€(xiàn)特征中不滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25～P75)表示；LSM以均值及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，多組間比較采用單因素方差分析。采用分段線(xiàn)性混合模型(第一階段：基線(xiàn)～治療第6個(gè)月；第二階段：治療第6個(gè)月后～24個(gè)月)擬合不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的慢性乙型肝炎患者LSM的下降趨勢(shì)，模型的截距代表估計(jì)的基線(xiàn)LSM，斜率表示LSM隨時(shí)間的變化速度，斜率的顯著性及不同組間斜率的比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的慢性乙型肝炎患者基線(xiàn)特征 本研究共納入239例具有治療前后兩次肝穿刺的慢性乙型肝炎患者，患者基線(xiàn)特征見(jiàn)表1。根據(jù)更嚴(yán)格的病理學(xué)逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，恩替卡韋治療1.5年后18例(7.5%)患者被判斷為確定逆轉(zhuǎn)， 196例(82.0%)為不確定，25例(10.5%)為進(jìn)展。3組患者均以中年男性為主；HBeAg陽(yáng)性比例在確定逆轉(zhuǎn)組和不確定組均超過(guò)70%，但在進(jìn)展組為56.0%；PLT和ALT水平在不確定組較高；基線(xiàn)Ishak評(píng)分和LSM在確定逆轉(zhuǎn)組較高，其他基線(xiàn)特征在3組間相似。

2.2 不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的慢性乙型肝炎患者LSM的變化 確定逆轉(zhuǎn)組、不確定組及進(jìn)展組慢性乙型肝炎患者基線(xiàn)和每半年隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)的LSM在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；但治療第6個(gè)月時(shí)，LSM在確定逆轉(zhuǎn)組和不確定組下降更快。隨著抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng)，各組LSM均呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢(shì)，抗病毒治療半年內(nèi)LSM平均下降率從高到低依次為：確定逆轉(zhuǎn)組為-36.3%(95%CI：-52.8%～-19.7%)，不確定組為-23.7%(95%CI：-29.7%～-17.8%)，進(jìn)展組為-12.6%(95%CI：-31.0%～ 5.9%)。治療半年后，不確定組和進(jìn)展組的LSM在各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)的平均下降率相似，治療2年時(shí)兩組LSM平均下降率均超過(guò)30%(表2)。

2.3 抗病毒治療過(guò)程中LSM的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì) 采用分段線(xiàn)性混合模型擬合抗病毒治療過(guò)程中LSM下降率的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)(圖1)。總體而言，LSM在開(kāi)始治療的前6個(gè)月(第一階段)均有快速下降，而6個(gè)月后(第二階段)慢速下降。但是，不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局患者的LSM下降速度趨勢(shì)有所不同，且根據(jù)更為嚴(yán)格的組織學(xué)逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(即治療后Ishak下降2分為逆轉(zhuǎn))對(duì)患者分組，不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局患者之間的下降趨勢(shì)差異性更為明顯。

表1 不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的慢性乙型肝炎患者基線(xiàn)特征

表2 抗病毒治療慢性乙型肝炎患者LSM的變化

注：1)△LSM%=(隨訪(fǎng)測(cè)定值-基線(xiàn)測(cè)定值)/(基線(xiàn)測(cè)定值×100)。

注：a，以治療后Ishak評(píng)分下降2分及以上為逆轉(zhuǎn)；b，以治療后Ishak評(píng)分下降1分及以上為逆轉(zhuǎn)。

圖1抗病毒治療慢性乙型肝炎患者LSM變化趨勢(shì)

2.4 不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的慢性乙型肝炎患者LSM下降速度 治療后的前6個(gè)月LSM呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，下降速度在確定逆轉(zhuǎn)組為-6.37%/月，不確定組為-3.63%/月，進(jìn)展組為-2.40%/月；其中，確定逆轉(zhuǎn)組比進(jìn)展組LSM的下降速度快3.97%/月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。但是，治療6個(gè)月后，確定逆轉(zhuǎn)組與進(jìn)展組間LSM的下降速度并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.434)。不確定組與進(jìn)展組間LSM的下降速度無(wú)論在治療后的前6個(gè)月還是治療6個(gè)月后，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。此外，在確定逆轉(zhuǎn)組與不確定組，LSM在治療后的前6個(gè)月比治療6個(gè)月后的下降速度更快，兩個(gè)階段下降速度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)始抗病毒治療半年內(nèi)LSM的下降速度與肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的相關(guān)性較強(qiáng)，而治療半年后LSM的下降速度與肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局相關(guān)性較弱。確定逆轉(zhuǎn)組在治療半年時(shí)LSM下降速度最快，其中下降超過(guò)30%者發(fā)生肝纖維化組織學(xué)逆轉(zhuǎn)的可能性更大；而不確定組和進(jìn)展組的LSM在各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)的平均下降率相似。

表3 不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局的慢性乙型肝炎患者LSM估計(jì)下降速度

本研究顯示，在抗病毒治療過(guò)程中LSM動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)分析，比單一隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)LSM的比較對(duì)療效評(píng)價(jià)更有價(jià)值。有學(xué)者[8]報(bào)道抗病毒治療1.5年時(shí)LSM相對(duì)于基線(xiàn)的下降值，并不能代表肝纖維化的消退，本研究同樣發(fā)現(xiàn)在抗病毒治療過(guò)程中每半年LSM及其相對(duì)基線(xiàn)的下降率，在不同肝纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局(確定逆轉(zhuǎn)、不確定、進(jìn)展)組間并無(wú)顯著性差異。但是，通過(guò)分段線(xiàn)性混合效應(yīng)模型分析證實(shí)，不僅抗病毒治療過(guò)程中LSM的下降速度呈現(xiàn)“先快后慢”兩個(gè)階段的變化趨勢(shì)[9-11]，而且發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)階段的下降速度差異與肝組織學(xué)逆轉(zhuǎn)結(jié)局有關(guān)。在確定逆轉(zhuǎn)組和不確定組，第一階段的下降速率明顯高于第二個(gè)階段，而在進(jìn)展組開(kāi)始治療的6個(gè)月內(nèi)(第一階段)和6個(gè)月后(第二階段)下降速度并無(wú)顯著性差異。綜合第一階段下降速率及第一階段和第二階段下降速率差異，有助于區(qū)分組織學(xué)上的確定逆轉(zhuǎn)組、不確定組和進(jìn)展組。

本研究的另一個(gè)特點(diǎn)是采用了更為嚴(yán)格的肝纖維化組織學(xué)逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，以減少閱片者主觀因素對(duì)纖維化逆轉(zhuǎn)結(jié)局判斷的影響。一般研究多采用Ishak纖維化分期下降1及以上作為肝纖維化逆轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，但有研究[12]顯示病理切片觀察者間的誤差可能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果造成較大影響。本研究采用Ishak纖維化分期下降2及以上作為肝纖維化明確逆轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，減少了閱片者主觀因素及個(gè)體差異的干擾，提高了信噪比，因而使得不同病理逆轉(zhuǎn)結(jié)局組之間的LSM趨勢(shì)差異更明顯。由此也可以看出，如果按此更嚴(yán)格的組織學(xué)逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，抗病毒治療1.5年時(shí)僅有少數(shù)患者達(dá)到了組織學(xué)逆轉(zhuǎn)，再次說(shuō)明長(zhǎng)期抗病毒治療對(duì)改善組織學(xué)的必要性[13]。

在抗病毒治療過(guò)程中，LSM的早期下降并非完全反映肝纖維化逆轉(zhuǎn)，也可能與炎癥改善等因素有關(guān)[5，14]。另一方面，由于炎癥壞死是纖維化驅(qū)動(dòng)因素，故改善炎癥壞死就可能改善纖維化[1]，因此這兩種作用難以截然分開(kāi)。本研究證實(shí)，抗病毒治療早期的快速下降與后期肝纖維化逆轉(zhuǎn)密切相關(guān)，提示有效抗病毒治療不僅可以通過(guò)抑制病毒復(fù)制快速減輕炎癥壞死，同時(shí)也為肝纖維化的逆轉(zhuǎn)提供了基礎(chǔ)。此外，LSM還可受膽汁淤積、肝靜脈淤血等因素的影響[15-17]，因此，在臨床上應(yīng)全面考慮各種因素，綜合判斷LSM變化的臨床意義。

國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)“十二五”逆轉(zhuǎn)乙肝肝纖維化研究組成員單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)上海公共衛(wèi)生臨床中心、上海市第一人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、延邊大學(xué)附屬醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、石家莊市第五醫(yī)院、天津市第三市中心醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、人民武裝警察部隊(duì)后勤大學(xué)附屬醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心