■喬秀麗

（佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院）

引 言

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，城市公立醫(yī)院綜合改革的目標是提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，面對分級診療、醫(yī)保支付方式、全面取消藥品及醫(yī)用耗材加成等各項政策的實施以及不斷崛起的民營醫(yī)療市場和多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療環(huán)境，公立醫(yī)院的管理壓力越來越大。如何充分利用現(xiàn)有資源滿足患者的醫(yī)療需求成為醫(yī)院管理者思考的重要問題,管理者對財務管理尤其是成本控制的重視程度比以往任何時候都要強烈。公立醫(yī)院必須順應醫(yī)改形勢，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理運行思路，關(guān)注效率和效益，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加強成本控制，保障醫(yī)院獲取預期的社會效益、經(jīng)濟效益和可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)院成本控制在財務管理中的作用

醫(yī)院成本控制是對醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的成本、費用進行預算、核算和監(jiān)督管理，使每一個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費用在可控范圍之內(nèi)，并加以考核并不斷完善和優(yōu)化的管理過程，在財務管理中的作用有以下幾點：

1.1 成本控制能夠為財務管理提供制度保障

（1）成本控制能起到完善醫(yī)院會計核算基礎的作用。進行成本控制的前提是能如實反映各核算單位的收支狀況，這就要求有完善的會計核算基礎作支撐，包括成本核算中心的劃分、成本核算辦法的制定、固定資產(chǎn)的核算、流動資產(chǎn)的管理、憑證傳遞流程以及數(shù)據(jù)信息的有效搜集和分析等，明確每一個相關(guān)者的崗位職責，對其行為進行規(guī)范，從而使內(nèi)部管理目標更加完善和統(tǒng)一。

（2）成本控制能起到完善財務預算管理的作用。要進行成本控制，首先需要以成本責任中心為單位，以標準成本或次均成本為基礎做好成本預算，成本預算制度能夠規(guī)劃醫(yī)院的各種資金消耗，做到資金合理有效使用。

（3）成本控制能起到完善財務績效考評的作用。在成本控制過程中，要對各責任中心的資源使用情況進行事中監(jiān)督，并對成本控制目標執(zhí)行結(jié)果進行考核，通過制定成本績效考評制度將成本控制工作落實到位，及時發(fā)現(xiàn)財務管理漏洞，防止資金落實空缺的不良現(xiàn)象，保證財務管理目標的實現(xiàn)。

1.2 成本控制可以促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

一方面通過成本控制，減少不必要的浪費，或通過加強臨床路徑管理實現(xiàn)資源有效利用等方式減少醫(yī)保結(jié)算虧損從而提高醫(yī)療業(yè)務收益，可以提高醫(yī)務人員待遇，留住并吸引優(yōu)秀的醫(yī)學人才，提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)力量和社會形象，實現(xiàn)良性循環(huán)。另一方面成本控制可以促進醫(yī)院資源最大化利用，成本控制不再由利潤最大化直接決定，而是要考慮更廣更深的戰(zhàn)略層面，實施價值鏈成本管理,以社會需求為導向，綜合評價競爭環(huán)境與自身條件決定醫(yī)院新項目和新技術(shù)的開展。比如在評價醫(yī)療設備購置可行性時，不僅要分析項目直接收益，還要綜合考慮項目對醫(yī)院整體價值鏈的影響，有利于人力、財力、物力的合理安排，彌補醫(yī)院經(jīng)費補貼不足，為醫(yī)院預期經(jīng)濟效益和社會效益的獲取提供更加有力的保障，推進優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 成本控制可以實現(xiàn)與財務管理的一體化

成本控制與財務管理是相互聯(lián)系、相輔相成的關(guān)系，規(guī)模較大的醫(yī)院財務部門與成本控制部門有的是分離的，但是選拔出具有豐富財務管理經(jīng)驗的財務人員擔任成本管理工作是普遍做法，目的之一就是由有經(jīng)驗的財務人員對醫(yī)院的大型投資和醫(yī)療設備購置給予專業(yè)的分析意見和指導，不僅要考慮眼前利益，還要重視醫(yī)院未來收益和長遠發(fā)展，運用管理會計、數(shù)理統(tǒng)計方法等各方面綜合知識對醫(yī)院運營狀況進行分析評價、對成本進行論證分析，達到成本控制與財務管理的有機統(tǒng)一。

2 當前醫(yī)院成本管理中存在的問題

2.1 成本控制組織體系不完善

在大多數(shù)公立醫(yī)院組織架構(gòu)中，缺乏醫(yī)院財務成本控制管理機構(gòu)，在具體實施中多由財務人員兼職，成員架構(gòu)不成體系，同時醫(yī)院財務成本控制的規(guī)范性文件和管理制度建設不夠，導致成本管理職能不能充分發(fā)揮，在制定預算政策、成本控制目標時缺乏管控的權(quán)威性。

2.2 成本信息不夠完整

首先，醫(yī)院缺乏對間接成本的有效管理和控制，導致成本管理過程存在著標準化不同的情況，這也在一定程度提升了數(shù)據(jù)采集和分析的難度。其次，醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算中，間接成本是以成本分攤的辦法來核算的，沒有建立出一套完善、科學的成本核算模式，而隨著醫(yī)院業(yè)務量和自動化程度的不斷提升，發(fā)展規(guī)模的逐步擴大，醫(yī)院的間接成本占比會越來越高[1]。

2.3 成本控制目標與管理方法缺乏一致性

很多醫(yī)院在成本核算工作中，難以將醫(yī)技、醫(yī)輔等部門的間接成本精準地分攤到相關(guān)成本責任中心，成本核算部門由于缺乏對臨床業(yè)務的了解和現(xiàn)場調(diào)查經(jīng)驗，制定的分攤辦法與實際情況有些差距，比如各科室對手術(shù)室成本分攤問題一直存在爭議，導致各個部門上報的成本數(shù)據(jù)信息存在不一致的現(xiàn)象，真實成本不能有效反映，這也會對醫(yī)院成本管理后期的分析與評價帶來困難。

2.4 成本控制執(zhí)行不到位

首先，由于成本費用核算中還存在一些不盡合理的做法，造成醫(yī)院的成本費用控制標準和控制目標不盡科學和明確，分不清權(quán)責，沒有溝通力和約束力。其次，公立醫(yī)院的管理體制對成本費用控制帶來一定的束縛和影響，成本管理工作質(zhì)量與管理決策人員的個人利益缺乏關(guān)聯(lián)性，導致管理者缺乏成本管控的積極性，同時大部分醫(yī)院的管理基礎比較薄弱，支持成本控制的配套管理方面還有很多不足。最后，沒有設置有效的財務成本考核指標體系和獎懲制度，成本費用控制與醫(yī)院的其他管理措施未能實現(xiàn)聯(lián)動，導致財務成本的編制形同虛設，難以發(fā)揮制約作用，影響醫(yī)院成本管控工作的實施效果。

3 強化醫(yī)院成本管控的對策

確定財務會計核算、全面預算管理、成本核算管理與績效考核管理四位一體、數(shù)據(jù)共享的管理目標，強化成本管控工作。

3.1 完善成本控制組織機構(gòu)

醫(yī)院成本控制組織體系由管理委員會、專職部門以及責任網(wǎng)絡組成。管理委員會是最高管理機構(gòu)，由醫(yī)院院長總負責，各個臨床科室、醫(yī)技醫(yī)輔科室、職能科室主管參與其中；專職部門為執(zhí)行部門，主要由財務部牽頭，并要有充足的財務成本管理人力保障；責任網(wǎng)絡由科室經(jīng)濟運行管理員構(gòu)成，負責科室成本管控及分析評價。通過管理網(wǎng)絡體系建設完善成本管控工作的組織保障，形成全員參與成本控制的良好環(huán)境，有利于全體員工樹立科學的成本意識。

3.2 強化成本管控制度建設

建立成本管理的質(zhì)量文件如組織架構(gòu)、核算要求、成本分類等；程序文件如成本核算體系、核算及分攤辦法、分析報告及應用等；作業(yè)指導書如成本核算流程、成本分析流程等；記錄表單如成本報表內(nèi)容及格式等。通過制度建設統(tǒng)一醫(yī)院各部門的成本數(shù)據(jù)信息，真實反映科室成本、項目成本或病種成本。

3.3 加強成本管理信息化建設

醫(yī)院業(yè)務的多樣性決定了醫(yī)院成本管理工作量大、復雜性強，成本控制中心必須建立相應的管理信息平臺，整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物料管理系統(tǒng)等，保證醫(yī)院經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)、倉庫與業(yè)務數(shù)據(jù)采集進行對接，實現(xiàn)人流、物流、財流、信息流四流一體，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與統(tǒng)一，提高管理效率和水平，進而對經(jīng)濟運行進行全程監(jiān)控、及時掌握院科兩級運營狀況，對于成本偏離及時找出原因并采取相應對策。

3.4 實施基于臨床路徑的成本管理

在目前DRGS醫(yī)保付費政策下，加強臨床路徑成本核算勢在必行，通過項目成本核算可以測算出患者住院費用中的各項醫(yī)療項目成本，如床位費、檢查檢驗費、手術(shù)費、治療費、護理費等項目成本，然后綜合計算出每種臨床路徑的總成本費用，遏制不必要的醫(yī)療費用增長，在保證患者利益和醫(yī)療安全的同時，完成醫(yī)保費用管理目標。在此過程中還需要建立臨床路徑實時監(jiān)控及自動預警信息平臺，同步完成工作效率、效益分析及醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

3.5 加強成本績效考核工作

將成本控制結(jié)果納入醫(yī)院整個績效考核制度中，通過成本分析尋找成本績效KPI指標，標準成本、責任成本和可控成本均可作為績效管理的成本考核指標，比如對衛(wèi)生材料的使用制定百元醫(yī)療收入材料支出的KPI考核指標，其中百元醫(yī)療收入不包含藥品收入和輔助檢查檢驗收入，更能掌握臨床科室材料消耗的實際情況。對藥品采購及使用、衛(wèi)生材料庫存管理加強內(nèi)部控制，落實盤存制度和限額管理，防止過多占用，并與績效掛鉤。通過成本控制績效考評，落實獎懲措施，形成良好的成本控制氛圍，確保成本控制目標的實現(xiàn)。

結(jié) 論

醫(yī)院成本控制是一項系統(tǒng)工程，與醫(yī)院財務管理相輔相成，通過組織保障、制度保障、信息保障、加強成本績效考核等一系列措施，可以提升醫(yī)院成本管控水平，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。