■王 琴

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳口腔醫(yī)院（坪山））

引 言

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，再加上疫情對(duì)醫(yī)療行業(yè)的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院面臨機(jī)遇和挑戰(zhàn)，2019年政府會(huì)計(jì)制度在醫(yī)院得以實(shí)施，將收付實(shí)現(xiàn)制和責(zé)權(quán)發(fā)生制相結(jié)合，為公立醫(yī)院精細(xì)化管理創(chuàng)造了條件。在政府會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院全面預(yù)算的依據(jù)更加完善，資金管控更加明晰，成本控制更加科學(xué)。但是由于公里醫(yī)院定位為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，且長(zhǎng)期來(lái)受政策保護(hù)，未進(jìn)入完全競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，其管理理念和方式相對(duì)較落后，預(yù)算管理尚存在很多問(wèn)題，無(wú)法滿足新市場(chǎng)環(huán)境下醫(yī)院管理需求。因此，還應(yīng)加強(qiáng)政府會(huì)計(jì)制度下的醫(yī)院全面預(yù)算策略研究，使全面預(yù)算成為公里醫(yī)院有效應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的重要管理工具。

1 政府會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院全面預(yù)算現(xiàn)狀

按照政府會(huì)計(jì)制度規(guī)定，醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)應(yīng)當(dāng)保持相互銜接與適度分離，按照收付實(shí)現(xiàn)制開(kāi)展預(yù)算管理工作，生成醫(yī)院財(cái)務(wù)決算報(bào)告，使醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況得到綜合反映。為落實(shí)制度要求，醫(yī)院開(kāi)始推行全面預(yù)算管理模式，促使醫(yī)院預(yù)算管理得到完善。但就目前來(lái)看，對(duì)預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足，使得醫(yī)院依然依靠財(cái)務(wù)中心進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算編制，各部門配合完成預(yù)算報(bào)告編制，使得預(yù)算與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)關(guān)聯(lián)性差，無(wú)法滿足預(yù)算執(zhí)行管控需求。在預(yù)算管理方面，盡管設(shè)立了預(yù)算管理委員會(huì)、責(zé)任部門等，但由于各部門缺乏溝通，未能落實(shí)多頭并管制度，在預(yù)算管理中難以形成合力[1]。缺乏有效考核管理機(jī)制，使得人員未能將預(yù)算管理與醫(yī)院內(nèi)控結(jié)合在一起，使得預(yù)算執(zhí)行控制缺少有效行動(dòng)支持，無(wú)法保證預(yù)算方案得到貫徹落實(shí)。此外，醫(yī)院預(yù)算管理僅完成會(huì)計(jì)分錄編制，預(yù)算執(zhí)行信息反映不足，造成預(yù)算管理目標(biāo)最終難以實(shí)現(xiàn)。因此，解決醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題，才能真正發(fā)揮全面預(yù)算管理和控制職能。

2 政府會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院全面預(yù)算策略

2.1 明確醫(yī)院全面預(yù)算管理的理念，加強(qiáng)戰(zhàn)略規(guī)劃

預(yù)算不僅是對(duì)將來(lái)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的預(yù)測(cè)，更是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和奮斗目標(biāo)的具體體現(xiàn)，預(yù)算編制是細(xì)化的整體戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃，是一種內(nèi)部控制手段，在全面預(yù)算管理模式下，應(yīng)將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和全面預(yù)算相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)略規(guī)劃的引領(lǐng)作用，即全面預(yù)算不是某一部門的工作，首先是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的工作展望，戰(zhàn)略和精細(xì)化的管理是全面預(yù)算的核心。

2.2 明確全面預(yù)算的產(chǎn)出和表現(xiàn)形式，設(shè)置預(yù)算目標(biāo)

（1）全面預(yù)算的“產(chǎn)品”：在開(kāi)展全面預(yù)算工作前，需明確全面預(yù)算的具體產(chǎn)出，具體包括財(cái)政部門預(yù)算、會(huì)計(jì)報(bào)表、科室收入支出表、設(shè)備購(gòu)置（項(xiàng)目）預(yù)算，同時(shí)應(yīng)確定各表格要素，使得表格清晰反應(yīng)所需數(shù)據(jù)。

（2）全面預(yù)算的目的：全面預(yù)算的主要目的包含控制成本、財(cái)務(wù)可控和信息公開(kāi)，在全面預(yù)算工作開(kāi)始前，明確全面預(yù)算的目的，有助于把握預(yù)算工作方向，找到預(yù)算控制的側(cè)重點(diǎn)，做到重點(diǎn)突出、有的放矢。

（3）全面預(yù)算的出發(fā)點(diǎn)：可執(zhí)行性，預(yù)算是將企業(yè)活動(dòng)導(dǎo)向預(yù)定目標(biāo)的有力工具，預(yù)算可執(zhí)行，才能真正發(fā)揮其管控作用；創(chuàng)造價(jià)值：預(yù)算管理應(yīng)發(fā)揮其職能，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、降低運(yùn)營(yíng)成本，而非僅僅停留在預(yù)算和報(bào)表中；做的出：全面預(yù)算應(yīng)綜合考慮醫(yī)院人力和信息技術(shù)，權(quán)衡人力水平和信息技術(shù)水平能否支撐全面預(yù)算，是否能將全面預(yù)算的理念落地執(zhí)行。

2.3 完善組織體系，明晰預(yù)算管理職責(zé)

從醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容上來(lái)看，不僅包含財(cái)務(wù)預(yù)算，還包含業(yè)務(wù)預(yù)算，應(yīng)由管理委員會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，具體由預(yù)算決策機(jī)構(gòu)、預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。在實(shí)踐工作中，需要明確各機(jī)構(gòu)責(zé)任，以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部為主的預(yù)算委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院戰(zhàn)略和發(fā)展方向的制定。下設(shè)日常管理辦公室和歸口管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體預(yù)算的編制、控制、監(jiān)督、考評(píng)等不同工作。在預(yù)算執(zhí)行方面，需要對(duì)各責(zé)任主體進(jìn)行明確，明確責(zé)任中心，可劃分成本中心、收入中心、費(fèi)用中心等多個(gè)責(zé)任中心[2]。通過(guò)健全組織體系，為各級(jí)部門協(xié)同開(kāi)展作業(yè)提供保障，能夠確保醫(yī)院預(yù)算在統(tǒng)一管理下的逐層落實(shí)。

2.4 完善醫(yī)院預(yù)算編制

實(shí)際在預(yù)算編制上，應(yīng)考慮各科室特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)算指標(biāo)的設(shè)計(jì)，從資源科學(xué)配置、生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)協(xié)調(diào)角度將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與預(yù)算編制結(jié)合在一起，結(jié)合醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)，根據(jù)部門預(yù)算和收支情況將目標(biāo)進(jìn)行分解，完成具有客觀性、可控性和系統(tǒng)性的指標(biāo)設(shè)定。同時(shí)對(duì)醫(yī)院資金、收入和成本進(jìn)行統(tǒng)籌分析，按照收支平衡、以收定支等思想開(kāi)展預(yù)算管理工作。根據(jù)“誰(shuí)做事、誰(shuí)編預(yù)算”的原則，合理劃分責(zé)任中心，可將手術(shù)室、麻醉師劃入成本中心，將醫(yī)保辦劃入收入中心，將行政科室劃入費(fèi)用中心，針對(duì)耗材、藥品、輔助用藥，可采用定額預(yù)算。最后，采用定性與定量相結(jié)合方法，如杜邦分析法、固定比例法等，將各責(zé)任中心的指標(biāo)和數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，繼而形成科學(xué)的預(yù)算成果。

2.5 構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

目前大多數(shù)醫(yī)院對(duì)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)采用單一指標(biāo)方式——預(yù)算執(zhí)行率，在這種評(píng)價(jià)方式下，容易出現(xiàn)業(yè)績(jī)松弛和預(yù)算松弛的情況，新的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)方法主要有平衡計(jì)分卡和投入產(chǎn)出綜合評(píng)價(jià)，這兩種方法都彌補(bǔ)了單一指標(biāo)片面性的缺點(diǎn)，平衡計(jì)分卡基于財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)緯度對(duì)預(yù)算績(jī)效進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，即績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)需要對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和病人負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)滿意度、醫(yī)院內(nèi)部流程運(yùn)行效率、醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力即持續(xù)發(fā)展能力等進(jìn)行全面反應(yīng)。投入產(chǎn)出法側(cè)重對(duì)預(yù)算投入、執(zhí)行、效果的過(guò)程評(píng)價(jià)。此外，全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)需將考核結(jié)果與薪酬績(jī)效掛鉤，這樣才能真正調(diào)動(dòng)全員參與預(yù)算管理的積極性，才能使預(yù)算管控真正起到作用，具體考核時(shí)，可采用自評(píng)與他評(píng)相結(jié)合的方式，以責(zé)任中心為單位，根據(jù)評(píng)價(jià)方法對(duì)中心進(jìn)行綜合評(píng)分，在績(jī)效分配時(shí)賦予預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果一定的權(quán)重，分?jǐn)?shù)越高，績(jī)效分配占比越高，對(duì)于成績(jī)倒數(shù)的科室應(yīng)給予一定的懲處。

2.6 加強(qiáng)預(yù)算信息化管理

在實(shí)踐工作中，還要推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理信息系統(tǒng)的建設(shè)發(fā)展，依靠信息技術(shù)推動(dòng)預(yù)算管理信息的透明化發(fā)展。目前，各醫(yī)院均在建立自己的預(yù)算模塊，但是預(yù)算模塊只局限于預(yù)算申報(bào)和數(shù)據(jù)匯總，從財(cái)務(wù)預(yù)算的角度出發(fā)設(shè)計(jì)表格和預(yù)算編制流程，忽略了業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及其他信息模塊數(shù)據(jù)的鏈接。全面預(yù)算管理信息化應(yīng)將醫(yī)院年度目標(biāo)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、物流信息數(shù)據(jù)、管理信息數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)等信息整合，除此之外，預(yù)算管理軟件應(yīng)搭建在物流供應(yīng)鏈管理、項(xiàng)目管理、合同管理等系統(tǒng)之上，通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)高效的全面預(yù)算管理。

2.7 提升管理人員素質(zhì)

落實(shí)政府會(huì)計(jì)制度，開(kāi)展醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，對(duì)全院工作人員提出了較高素質(zhì)水平要求，尤其是歸口管理部門的負(fù)責(zé)人。結(jié)合預(yù)算管理要求，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)，定期開(kāi)展預(yù)算管理講解、政府會(huì)計(jì)制度等政策分析等，使相關(guān)人員能夠重視預(yù)算管理工作，積極發(fā)揮自身作用推動(dòng)醫(yī)院全面預(yù)算工作推進(jìn)。作為財(cái)務(wù)人員，應(yīng)做到掌握醫(yī)院預(yù)算流程，并熟練運(yùn)用成本管理辦法，以便在預(yù)算編制、執(zhí)行等各項(xiàng)工作中體現(xiàn)較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，促使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平得到提升。作為歸口管理部門負(fù)責(zé)人或責(zé)任中心負(fù)責(zé)人，應(yīng)明晰自己部門的成本動(dòng)因和核心預(yù)算要素，明確自己部門的預(yù)算目標(biāo)并將其分解至不同的指標(biāo)，清楚如何實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)及所需的資源，正如前文所述，全面預(yù)算的出發(fā)點(diǎn)，需要做的出，高素質(zhì)的人才儲(chǔ)備和較高的人員素質(zhì)是全面預(yù)算設(shè)計(jì)的必要條件。

結(jié) 論

綜上所述，醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)政府會(huì)計(jì)制度改革大環(huán)境，通過(guò)預(yù)算理念塑造、預(yù)算目標(biāo)設(shè)立、組織形式完善、預(yù)算編制科學(xué)化、預(yù)算信息化及全面的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，不斷完善全面預(yù)算機(jī)制，真正發(fā)揮全面預(yù)算的預(yù)測(cè)和控制作用，提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平。