沈俞萍

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

研究表明，食管癌（Esophageal Carcinoma，EC）手術(shù)或者輔助治療手段能導(dǎo)致50%以上的EC患者在在術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)疼痛、反流或者疲乏等癥狀[1]。同時(shí)，超過(guò)8成的EC患者無(wú)法完成較高水平的自我管理，癥狀管理現(xiàn)狀較為不理想[2]，大部分EC患者術(shù)后會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良癥狀[3]，因此，EC患者的術(shù)后癥狀管理問(wèn)題亟待解決。癥狀群管理（Management of Symptom Clusters, MSC）已成為近年來(lái)癌癥術(shù)后管理方面的熱點(diǎn)，為臨床上公認(rèn)的有效癥狀管理策略。癌癥癥狀群（Symptom Clusters, SC）是指由兩個(gè)或多個(gè)相對(duì)穩(wěn)定且存在關(guān)聯(lián)性的同時(shí)發(fā)作的癥狀組合[4]。對(duì)癥狀群進(jìn)行研究，不僅能對(duì)癥狀進(jìn)行完整評(píng)估，而且能幫助醫(yī)護(hù)人員制定科學(xué)合理的干預(yù)措施，方便癥狀群管理研究工作的開展。本文基于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在EC術(shù)后的癥狀群管理研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 EC患者術(shù)后癥狀群的護(hù)理管理

1.1 早期高危癥狀群預(yù)警

早期預(yù)警機(jī)制建?；贓C患者特定癥狀群的評(píng)估得分，比較分析出高危亞組的臨床人口學(xué)特征。早期預(yù)警機(jī)制的建立能為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癥狀群的管理爭(zhēng)取時(shí)間，提高干預(yù)效果。Jacobs等[5]分析了影響EC患者心理困擾癥狀群的預(yù)警因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性(OR=1.40)、身體癥狀(OR=1.54)、疼痛(OR=3.37)和疲乏(OR=0.63)為四個(gè)影響因素。因此，護(hù)理人員可根據(jù)研究結(jié)果對(duì)篩選干預(yù)對(duì)象進(jìn)行精準(zhǔn)化干預(yù)。吞咽困難或者反流等癥狀群的預(yù)警機(jī)制研究較少，尚需更多研究。

1.2 認(rèn)知行為干預(yù)

EC患者因術(shù)后會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間處于居家狀態(tài)，所以癥狀群的自我管理非常重要。對(duì)患者進(jìn)行心理認(rèn)知行為干預(yù)培訓(xùn)后，患者的癥狀管理能力得到較大提高，生活質(zhì)量也隨之提高。Hiramatsu等[6]采取集束化的護(hù)理手段，培訓(xùn)患者多項(xiàng)癥狀管理能力，包括深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、呼吸輔助裝置的使用訓(xùn)練、口腔清潔護(hù)理等居家訓(xùn)練方法，盡量降低術(shù)后EC患者居家期間產(chǎn)生咳嗽或者反流等癥狀。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后患者肺炎發(fā)生率為3.8%，遠(yuǎn)低于未培訓(xùn)對(duì)照組的22.4%。同時(shí)，培訓(xùn)后患者的疲乏、反流或者咳嗽等癥狀也都得到顯著改善。馮芳茗等[7]建立“知識(shí)-技能-支持”模式干預(yù)患者的消化道癥狀群，對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估、藥物使用以及癥狀匯報(bào)等多方面培訓(xùn)。同時(shí)成立專科小組，并制定癥狀管理手冊(cè)，通過(guò)定期電話隨訪與患者保持聯(lián)系，解決患者即時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題。干預(yù)后患者的生活質(zhì)量、功能狀態(tài)以及癥狀體驗(yàn)等多方面均有提高。

1.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉的干預(yù)

EC術(shù)后患者因消化道系統(tǒng)重塑以及高發(fā)的飲食障礙等，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺失嚴(yán)重，術(shù)后惡液質(zhì)體質(zhì)發(fā)生率高，對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)提出較大挑戰(zhàn)。田美麗等[8]研究指出，患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有利于改善癥狀，促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量。Guinan等[9]安排EC術(shù)后1年的居家患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的鍛煉及訓(xùn)練，主要進(jìn)行步行、跑步機(jī)和自行車等項(xiàng)目，以心律增加30%至60%衡量運(yùn)動(dòng)量。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)后患者的疲乏及情緒癥狀群得以顯著緩解。這與Bennett等[10]研究結(jié)果非常一致。探討對(duì)EC術(shù)后患者有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施現(xiàn)已成為研究者關(guān)注的重要問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的自身健康安全的實(shí)際需求，選擇合適且與患者生活習(xí)慣相符的運(yùn)動(dòng)方式。例如對(duì)我國(guó)的EC患者，則可以建議太極、慢跑或靜坐等方式，能有效提高患者參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的積極性，同時(shí)需要向患者解釋運(yùn)動(dòng)管理對(duì)于EC術(shù)后患者的恢復(fù)具有積極重要的意義，建立符合自身情況的個(gè)人訓(xùn)練目標(biāo)。

1.4 穴位刺激療法

近些年, 穴位刺激等中醫(yī)療法在癌癥癥狀群管理方面得到較強(qiáng)的推廣。沈翌卉等[11]結(jié)合EC患者術(shù)后出現(xiàn)不良消化道癥狀等選取中脘穴、氣海穴、足三里和天樞穴等穴位，每個(gè)穴位按摩2分鐘，每日2次。結(jié)果顯示，上述穴位的按摩能顯著緩解患者腹脹等消化道癥狀。毛婷等[12]選取了60例胸部腫瘤患者為研究對(duì)象，進(jìn)行雙側(cè)足三里及內(nèi)關(guān)穴等進(jìn)行為期2周的穴位刺激干預(yù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者食欲不振、便秘以及惡心嘔吐等癥狀都得到顯著緩解。相較于技術(shù)難度更高的針灸術(shù)，穴位刺激的實(shí)操性相對(duì)較強(qiáng)，甚至患者也能進(jìn)行自行刺激，適合進(jìn)行癥狀群自我管理。今后需重視中醫(yī)知識(shí)，探討緩解不同癥狀群的穴位，并結(jié)合臨床實(shí)踐，豐富中醫(yī)療法在癥狀群管理中的應(yīng)用廣度和深度。

1.5 遠(yuǎn)期隨訪的管理

EC患者的術(shù)后隨訪對(duì)于術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的作用，建議加強(qiáng)癥狀群的后期管理力度。遠(yuǎn)期隨訪管理團(tuán)隊(duì)需重視對(duì)社區(qū)護(hù)理人員的培訓(xùn)，保證社區(qū)護(hù)理人員能夠有效積極配合癥狀群的管理。姜玲君等[13]對(duì)EC術(shù)后居家康復(fù)患者實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾砀深A(yù)模式管理癥狀群。首先，組建術(shù)后居家康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)小組，結(jié)合患者癥狀培訓(xùn)飲食護(hù)理、合理用藥以及傷口護(hù)理等多方面內(nèi)容，重點(diǎn)培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理人員。其次，社區(qū)護(hù)理人員需定期對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隨訪或者電話隨訪等。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者不良事件發(fā)生率能夠得到有效的控制。

術(shù)后隨訪過(guò)程中，患者癥狀評(píng)估以及臨床決策方面的敏感性受到物理距離等客觀因素的限制較為明顯。加拿大實(shí)行的遠(yuǎn)程癥狀管理模式[14]，為隨訪的?？谱o(hù)士提供具體的操作流程，非常值得我國(guó)參考借鑒。具體包括：①癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估；②基于癥狀嚴(yán)重程度的癥狀分類管理；③回顧癥狀用藥情況；④回顧自我管理策略；⑤基于患者自身情況制定針對(duì)性計(jì)劃。護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者自我管理情況，并依據(jù)指南監(jiān)督臨床決策的落實(shí)?？傮w而言，目前國(guó)內(nèi)在癥狀群管理流程方面的研究非常有限，EC?？谱o(hù)士?jī)H憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行管理顯然并不科學(xué)。在有限的醫(yī)療資源背景下，建立流程化的隨訪過(guò)程能使患者獲取較為科學(xué)的指導(dǎo)建議和醫(yī)療信息。

2 小 結(jié)

EC患者因手術(shù)或者輔助治療因素會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)多種癥狀群，對(duì)于患者預(yù)后及康復(fù)具有較大的負(fù)面影響。多數(shù)患者的癥狀群構(gòu)成存在一定的穩(wěn)定性，存在所謂“核心癥狀”，然而因不同研究因治療方式和統(tǒng)計(jì)方法不同，命名癥狀群時(shí)無(wú)法統(tǒng)一，這對(duì)“核心癥狀”的研究和癥狀群的管理提出較大挑戰(zhàn)。EC干預(yù)措施的研究并不充分，與癥狀群病因和規(guī)律研究明顯脫節(jié)，無(wú)法確定恰當(dāng)?shù)母深A(yù)節(jié)點(diǎn)和干預(yù)重點(diǎn)。進(jìn)行癥狀群的基礎(chǔ)研究時(shí)，建議考慮中醫(yī)特點(diǎn)制定相應(yīng)的管理方案。癥狀群管理是長(zhǎng)期相對(duì)艱巨的任務(wù)，需要重視癥狀群管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定科學(xué)的管理流程，制定更加科學(xué)的干預(yù)措施來(lái)改善患者預(yù)后。