李小林

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川 南充 637000）

研究發(fā)現(xiàn)，全世界每年死于肺炎的兒童在200萬左右，占兒童死亡人數(shù)的19%，屬于小兒常見疾病中死亡率最高的疾病之一。小兒重癥肺炎病情急、病情重，且病程較長，如果不能及時診斷或者治療不當(dāng)均可造成死亡，作為兒科常見病和多發(fā)病，肺炎可以分為輕癥肺炎和重癥肺炎，輕癥肺炎以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，重癥肺炎不僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，而且全身其他的系統(tǒng)也會受累，臨床治療難度更大。就現(xiàn)階段臨床研究成果來看，小兒重癥肺炎并發(fā)癥主要有胸腔積液（如膿胸）、膿氣胸、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、心血管疾病及彌散性血管內(nèi)凝血等，這些并發(fā)癥均會對小兒生命安全造成威脅。因此，掌握小兒重癥肺炎并發(fā)癥的臨床診斷方法與治療措施尤為關(guān)鍵。

1 小兒重癥肺炎臨床表現(xiàn)

作為臨床上常見的兒科疾病，小兒重癥肺炎因為受到內(nèi)外部因素的影響，近年來發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)成為導(dǎo)致5歲以下兒童常見的死亡疾病之一。小兒肺炎在伴有通氣、換氣功能障礙或者全身炎癥反應(yīng)的時候，會引發(fā)心血管、神經(jīng)、消化等諸多的臟器功能紊亂，甚至引發(fā)感染性休克癥狀，有些小兒在多數(shù)情況下會伴有先天性畸形和免疫功能缺陷疾病，臨床上將這種綜合性疾病稱之為小兒重癥肺炎。不同于輕癥小兒肺炎，李艷芳[1]指出重癥肺炎除了具有常見的臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰等發(fā)熱型癥狀，同時還會伴有多個器官系統(tǒng)的受累，比如循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。對于循環(huán)系統(tǒng)來說，小兒重型肺炎會導(dǎo)致小兒出現(xiàn)心力衰竭，如呼吸加快，煩躁多汗，面色蒼白，心動過速，心率不齊，心音低鈍等臨床表現(xiàn)，在心電圖診斷下可以看到小兒ST段壓低或者t波的倒置。而對于消化系統(tǒng)來說，小兒會出現(xiàn)消化不良、消化道出血的癥狀，一些嚴(yán)重的小兒還會出現(xiàn)腸道梗阻、腸麻痹等一系列的表現(xiàn)。

就目前臨床對小兒重癥肺炎發(fā)病機(jī)理研究成果來看，導(dǎo)致小兒由輕癥肺炎轉(zhuǎn)為重癥肺炎的原因較多，最常見的原因便是各種病毒侵害，小兒因為身體免疫功能和抵抗功能脆弱，極易受到外界病毒的侵?jǐn)_，有些小兒還會因為支原體感染或者衣原體感染而引發(fā)此病。另外，有的小兒重癥肺炎疾病屬于繼發(fā)性疾病，比如患有消化系統(tǒng)疾病或者泌尿系統(tǒng)疾病，長期插管治療或使用廣譜抗生素會導(dǎo)致真菌感染肺部最終形成真菌性肺炎?？偟膩碚f，小兒重癥肺炎感染原因包括感染、環(huán)境等，感染因素又包括細(xì)菌感染和病毒感染。對于小兒重癥肺炎疾病，一定要通過實驗室檢查和影像學(xué)檢查共同確認(rèn)發(fā)病原因和類型，并預(yù)判可能會發(fā)生的并發(fā)癥，以此確定針對性和科學(xué)性的治療方案。

2 小兒重癥肺炎并發(fā)癥的相關(guān)研究

肺炎本身屬于一種炎癥，是一種因為感染而引起的局部感染，因而只要對肺炎感染感染部位做好科學(xué)有效的控制，病情也不會那么嚴(yán)重，會慢慢恢復(fù)。但是，如果感染得不到有效的控制，便會產(chǎn)生很大的感染面積，會導(dǎo)致低氧血癥或者高碳酸血癥，同時細(xì)菌或者其他的病原體會產(chǎn)生很多的代謝物質(zhì)，這些代謝物質(zhì)會很大程度上引發(fā)小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征，對其他的臟器產(chǎn)生影響，以此產(chǎn)生肺炎的并發(fā)癥。通常這些肺炎并發(fā)癥以心力衰竭、休克、微循環(huán)障礙、中毒性腦病、呼吸衰竭及多臟器功能衰竭等為主。比如對小兒生命安全影響最大的呼吸衰竭，可以說很多的小兒重癥肺炎死亡病例均是由呼吸衰竭而引起的。隨著近年來呼吸機(jī)的廣泛使用，很多重癥肺炎小兒的生命得到很好的救治。

3 小兒重癥肺炎并發(fā)癥的診斷研究

目前臨床上對小兒重癥肺炎并發(fā)癥的診斷主要分為兩點，一點是確認(rèn)肺炎小兒是否在自身通氣和換氣功能時存在嚴(yán)重障礙，另一點是檢查肺炎小兒是否存在全身性的炎性反應(yīng)，比如低灌注、休克及多臟器功能障礙等。如果重癥肺炎小兒出現(xiàn)任何一種情況，即可判定為重癥肺炎并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有臨床研究者將小兒肺部病變程度、臟器受累情況及其他基礎(chǔ)性疾病作為小兒病情嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)。丁后昌[2]等人指出，在進(jìn)行小兒重癥支原體肺炎和其并發(fā)癥臨床診斷時，一方面要對小兒進(jìn)行實驗室檢查，取小兒靜脈血，測試血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、血清MP-IgM及其與常規(guī)檢查。在進(jìn)行影像學(xué)檢查時需要選取發(fā)病5天內(nèi)的胸片確定累及范圍，并對有無肺不張、肺大片實變影及壞死性肺炎等進(jìn)行全面的檢查。除此之外，臨床研究認(rèn)為在進(jìn)行小兒重癥肺炎并發(fā)癥診斷時，需要對小兒病情進(jìn)行動態(tài)化監(jiān)測，以期及時發(fā)現(xiàn)重癥肺炎的相關(guān)表現(xiàn)。對于一些肺炎癥狀嚴(yán)重的小兒在首次接受治療時，如果早期診斷顯示其為肺部疾病，其他的功能臟器并沒有發(fā)生受累情況，但肺部存在輕微的受累癥狀，則應(yīng)該判定為其擁有肺炎高危因素，比如早產(chǎn)兒、年齡低于3個月的嬰幼兒等群體，應(yīng)該接受住院觀察治療，盡早接受全面的診斷治療，以期確保生命安全[3]。

4 小兒重癥肺炎并發(fā)癥的治療進(jìn)展

4.1 小兒重癥肺炎臨床治療分析

就現(xiàn)階段臨床對小兒重癥肺炎治療方式來看，其首選治療措施為通氣功能和換氣功能改善，所選用的藥物以多巴酚丁、多巴胺、小劑量呋塞米等，多巴酚丁與多巴胺的治療機(jī)制大致相同，均可以有效刺激β腎上腺能受體，以此改善小兒重癥肺炎臨床癥狀。陳青玉[4]在研究中給予觀察組酚妥拉明和多巴胺聯(lián)合治療，對照組給予清理氣道、抗感染、止咳等對癥治療，治療5天后，觀察組的臨床治療總有效率93.33%高于對照組73.33%，且在癥狀緩解時間上，觀察組也短于對照組，表明這種治療方式可以有效促進(jìn)臨床癥狀改善，值得臨床推廣。從很大程度上來說，對小兒重癥肺炎進(jìn)行治療，也是重癥肺炎并發(fā)癥預(yù)防與治療的一種有效措施，通過早期的臨床治療可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是呼吸衰竭和心力衰竭。

4.2 重癥肺炎合并呼吸衰竭的治療進(jìn)展

鑒于呼吸衰竭會導(dǎo)致小兒重癥肺炎死亡病例增多，因而對重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床治療需要給予充分的重視。就目前臨床治療方式來說，對于呼吸衰竭并發(fā)癥的治療以抗生素及綜合治療干預(yù)為主，同時輔助呼吸機(jī)治療，以此進(jìn)一步挽救小兒生命。但是，在治療過程中需要注意的一點是，相比較未成年兒童和成年人，嬰幼兒自身呼吸儲備功能相對較弱，因而在實際治療過程中要避免引起呼吸肌疲勞情況的發(fā)生。宋萍[5]在研究中給予對照組常規(guī)拍背吸痰治療，觀察組給予改良式拍背吸痰治療，且兩組患兒均接受呼吸機(jī)治療。觀察組治療方式具體為取患兒頭低側(cè)臥位，而后采取交替拍擊方式按照100-120次/min的頻率拍擊患兒上側(cè)背部，而后拍擊下側(cè)背部，給予人工氣道淺吸痰。治療后發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，對照組為20.00%，表明在呼吸機(jī)治療過程中給予針對性護(hù)理治療可以有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3 重癥肺炎合并心力衰竭的治療進(jìn)展

目前重癥肺炎合并心力衰竭的發(fā)生可能性存在較大的爭議，但同時有很多的臨床醫(yī)學(xué)研究者指出，重癥肺炎與心力衰竭密切相關(guān)，是今后臨床重點研究的對象[6]。因此，在治療過程中需要根據(jù)小兒病情開展針對性的治療，以此最大限度降低心力衰竭并發(fā)癥發(fā)生率。臨床有研究指出，對重癥肺炎合并心力衰竭的小兒早期給予美托洛爾聯(lián)合去乙酰毛花苷治療可以有效降低心率水平且恢復(fù)至正常目標(biāo)值。還有研究指出給予重癥肺炎合并心力衰竭的小兒巴胺聯(lián)合多巴酚丁治療同樣可以改善其臨床癥狀，病情可以在短時間得到好轉(zhuǎn)。除此之外，對于急性心衰可以給予西地蘭每次0.01-0.015mg/kg靜注，必要時可以間隔2-3h重復(fù)使用。

4.4 肺炎并發(fā)重度性腦病及其他并發(fā)癥的治療進(jìn)展

肺炎并發(fā)重度性腦病的診斷需要特別注意，對于出現(xiàn)煩躁、嗜睡8h以上、球結(jié)膜水腫、昏迷、中樞性呼吸節(jié)律不整及腦脊液檢查，除壓力增高外其余均正常的小兒需要特別注意。確診后要按照搶救處理措施進(jìn)行及時救治，就現(xiàn)階段臨床治療方式來說，主要是保證重癥肺炎小兒呼吸道通暢，并對其做改善通氣、供氧、鎮(zhèn)痙及減輕腦水腫等為主。初步治療完畢后要加強(qiáng)對小兒的看護(hù)和生命指標(biāo)監(jiān)測，確保治療有效性。

除此之外，中毒性腸麻痹也是一種常見的重癥肺炎并發(fā)癥，小兒一旦合并這種并發(fā)癥，會出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨脹、腸鳴音消失、口唇發(fā)紺、呼吸淺弱且不規(guī)律等癥狀，部分小兒會出現(xiàn)嘔吐等癥狀。對于中毒性腸麻痹，在治療時可以選用去甲腎上腺8mg加入0.9%鹽水100ml中不斷口服，同時對小兒進(jìn)行胃腸減壓與肛管排氣治療。

5 結(jié) 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床對小兒重癥肺炎并發(fā)癥有了更加清晰的認(rèn)識，臨床診斷與治療方式也更加的全面科學(xué)，很大程度上減少了重癥肺炎并發(fā)癥所造成的小兒死亡。但同時需要注意的一點是，小兒重型肺炎發(fā)病原因眾多，病情危急，如何更好的提升診斷質(zhì)量和治療效果依然是臨床需要研究的重點。