陳振念

（橫縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530300）

類風濕性關(guān)節(jié)炎(R A)具有較高的患病率和致殘率，在中醫(yī)學中歸類于“痹證”范疇；同時也被稱為“頑痹”、“尪痹”以及“歷節(jié)”等[1]。當前西醫(yī)臨床中缺乏根治RA的方案，臨床中一般給予患者改善風濕藥物、非甾體類抗炎藥物及糖皮質(zhì)激素等藥物治療[2],在緩解癥狀、降低致殘率方面作用值得肯定,但安全性較低[3-4]。而中醫(yī)藥作為治療RA的重要部分,在治療RA表現(xiàn)出療效肯定、安全性高、對于RA的治療具有它的優(yōu)越性。

本文回顧性分析了近10年來關(guān)于RA中醫(yī)藥治療的文獻資料，并加以綜述分析，為臨床辨證治療提供參考。

1 中醫(yī)病因病機

在中醫(yī)病名層面，醫(yī)家認為類風濕性關(guān)節(jié)炎可歸于“痹證”“歷節(jié)風”等范疇。《雜病源流犀燭》指出：“痹也，閉也。書中描述的癥狀與RA類似。RA具有較為復(fù)雜的病因病機，病機為本虛標實、虛實夾雜。臨床報道顯示[5]，RA是由于機體缺乏正氣、外邪入侵關(guān)節(jié)后引發(fā)的。病因為邪氣、體虛、痰瘀瘀滯等。張其慧[6]在臨床報道中提到，RA的病機為若脾胃健全，氣血旺盛、營衛(wèi)調(diào)和、邪氣入侵所致。若脾胃弱,則氣血虧。極易出現(xiàn)肝腎氣血不足及痹阻等現(xiàn)象[7]。在RA的早期應(yīng)注重未病先防。早期的痰濁屬于“濕邪”的范疇，久而久之發(fā)展成為痰濁；而早期的瘀血是由于血運失調(diào)及血性不暢等原因?qū)е碌?，久而久之轉(zhuǎn)化為瘀血。因此，在對患者開展治療的過程中應(yīng)充分認識到痰瘀屬于晚期發(fā)病的重要原因，應(yīng)以正氣為本、痰瘀痹阻為標。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治

有相關(guān)研究提出類風濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)服治療,可取得確切效果,但不同醫(yī)家所采用的方劑及藥物有著不同程度的差異性。焦樹德教授[8]在臨床在提到尪痹主要病機為腎虛，應(yīng)基于補腎驅(qū)寒的治療方法，臨床中根據(jù)類風濕性關(guān)節(jié)炎患者通常施以補腎清熱治尪湯、加減補腎治尪湯及補腎祛寒治尪湯等方劑治療。路志正教授在報道中提到,風濕病主要是由于脾胃失調(diào)的原因?qū)е碌?，因此中醫(yī)中治療類風濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)以脾胃的調(diào)理和健脾利濕等為原則[9]。張鳴鶴教授認為，在西醫(yī)的炎癥屬于“熱毒”的范疇，在治療RA患者的過程中應(yīng)以清熱解毒為主要原則[10]。其認為針對中醫(yī)診斷后存在熱重于濕的患者應(yīng)加大清熱解毒中藥的使用劑量；針對濕重于熱型的患者應(yīng)給予清熱解毒及利濕等方面的中醫(yī)治療；針對熱毒傷陰的患者應(yīng)給予清熱解毒及養(yǎng)陰等方面的中醫(yī)治療；針對寒熱錯雜的患者應(yīng)給予清熱解毒及散寒等方面的中醫(yī)治療。

2.2 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治療法治療RA具有較大的優(yōu)勢，其安全性高、治療方式簡單便宜，長時間治療的效果十分明顯。特別是對反復(fù)受疾病侵擾且病情較為嚴重的患者效果更好。雖然關(guān)節(jié)變形嚴重、嚴重疼痛及關(guān)節(jié)腫脹的患者通過內(nèi)服藥物能改善臨床體征，但藥物起效的時間較長，長期服用容易對胃腸道及脾部造成不良影響，甚至加重肝腎部位的負擔。而外治法就不同，通過皮膚的途徑直接到達病灶根部，起到活血化瘀的療效，還能減輕患者的不適與疼痛。

2.2.1 針灸治療

針灸治療是利用扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)等方式來實現(xiàn)疾病療愈的目的。張鐳瀟等[11]提出針灸有利于提升患者的免疫力水平、改善血液流變學以及微循環(huán)，同時能夠改善皮質(zhì)醇分泌，起到鎮(zhèn)痛等效用。張麗瑛[12]通過隨機歸組的方式,將對照組和治療組各分為30例,其中對照組給予10毫克甲氨蝶呤,1次/周；治療組給予加子午流注灸法,每天晚上22點在患者的雙側(cè)三焦俞給予溫和灸,每次30分鐘；持續(xù)診治60天。張星華等[13]Meta分析后提出針灸治療類風濕性關(guān)節(jié)炎和常規(guī)藥物治療相比，能夠體現(xiàn)出臨床療效佳、減少RF、ESR、CRP水平等顯著優(yōu)勢。

郝峰等[14]隨機選擇患者觀察,治療組選擇各個穴位分別灸3次,每2天進行1次；對照組施以雷公藤多甙片治療，口服,每次0.2克,每天3次；以30天為一個療程,隨機將每組分為兩個療程：30天療程與60天療程,隔姜灸治療活動期類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療效果肯定,有效改善臨床體征以及相關(guān)實驗室指標,且長時間療程的療效也優(yōu)于短時間療程。

2.2.2 中藥外敷

“透皮吸收”是中藥外敷的基礎(chǔ)理論原則，有利于發(fā)揮出藥物的理化機制效用，借助藥物從患者體表的穴位逐步滲透至經(jīng)絡(luò)和臟腑中，且藥物外敷能夠利用傳遞通路深入至患處,進一步實現(xiàn)疾病的治愈目標,且中藥外敷法具有作用持久、吸收快、針對性強等特點,提高治療的安全性，減輕患者胃腸道不適癥狀的發(fā)生。劉婷等[15]對收治的100例RA患者進行了觀察，觀察中在每年春秋分別實施祛痹通絡(luò)膏和生姜汁糊狀膏的三次敷貼治療，連續(xù)治療三個月；結(jié)果顯示17例患者治愈、75例患者有效、8例患者無效，有效率為92%，無明顯副作用。張仁義等[16]將收治的RA患者96例分成三組，口服組、穴位敷貼組及痛點敷貼組，結(jié)果顯示穴位敷貼組的療效更優(yōu)。

2.2.3 熏洗治療

熏洗療法體現(xiàn)了操作方便,療效可靠，應(yīng)用范圍廣等優(yōu)勢,較易被臨床患者所接受。吳建梅等[17]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對寒濕痹阻型類風濕性關(guān)節(jié)炎患者加行中藥熏洗治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的血沉指標及關(guān)節(jié)腫脹數(shù)等均出現(xiàn)改善。陳志煌等[18]實施對照試驗,非熏組為5例，美洛昔康,每天7.5毫克,甲氨呤,每次10毫克，每周1次,將20毫升的靜滴香丹加入至0.9%的250毫升氯化鈉中進行靜脈滴注；熏蒸組為5例,行中藥熏蒸治療,治療時間為30分鐘一次,每天1次；治療10天。和非熏整組相比，熏蒸組的關(guān)節(jié)滑膜中HSP70 mRNA表達較高（P＜0.01）,中藥熏蒸法抗炎機制可能和熱休克蛋白70（HSP70）表達存在關(guān)聯(lián)性。

2.2.4 針刀治療

在針刀醫(yī)學理論指導(dǎo)下,針刀療法借助針刀進行疾病治療。該類治療方式的出現(xiàn)填補了保守治療和外科手術(shù)之間的空白。利用針刀將粘連的肌肉進行松解,并將關(guān)節(jié)囊壁切開，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病理產(chǎn)物迅速排出，以減輕患者疼痛。顧鈞青等[19-20]對比口服扶他林和針刀松解術(shù)應(yīng)用于RA合并膝關(guān)節(jié)病變者的臨床治療中，針刀組治療3周后與治療前相比(P＜0.05)，組間對比，針刀組的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、活動程度均較為良好，且在步行與上下樓梯上也優(yōu)于對照組的改善效果(P＜0.05)。針刀能夠具有起到調(diào)節(jié)細胞因子、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)、RA調(diào)節(jié)免疫細胞、調(diào)節(jié)生物活性物質(zhì)等治療效果,對粘連的軟組織產(chǎn)生松解作用,改善患者疼痛癥狀,促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.3 內(nèi)外合治

臨床上中通過內(nèi)治和外治有機結(jié)合的方式進行類風濕性關(guān)節(jié)炎治療,可取得較好的療效。單純西藥治療相比，中西醫(yī)聯(lián)合治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的效果更顯著,有助于減少炎性反應(yīng)發(fā)生風險,阻滯疾病進展。而針刀聯(lián)合桂枝芍藥知母湯組在改善患者關(guān)節(jié)功能以及全身健康方面具有顯著優(yōu)勢(P＜0.01)。李文昌等[20]采用針刀聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療RA合并膝關(guān)節(jié)病變者有60例,同時將60例常規(guī)西藥組歸為對照組,而針刀組總有效率為94.3%高于對照組68.6%,且在日常生活動作評估與VAS評分上，針刀組也比對照組良好(P＜0.05)。

3 結(jié) 語

現(xiàn)階段中醫(yī)治療中雖具有治療方式多樣化、療效較為明顯、安全性較高、價格親民及能治標治本、預(yù)防疾病等優(yōu)勢，但目前中醫(yī)藥在治療RA上還有一定的不足,需要不斷優(yōu)化:一是,當前中醫(yī)對類風濕性關(guān)節(jié)炎療效研究主要選取小樣本，甚至是個案分析,欠缺大數(shù)據(jù)、多中心、大樣本的有力支撐。二是,現(xiàn)階段中醫(yī)對類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原理、確診標準、辨證分型、治療手段還未達成一致共識。為此在未來的探究過程中還要加大樣本量,從雙盲、樣本量、均衡、隨機分組,提升臨床研究的合理性與科學性,致力于對類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準、治療方法等方面實現(xiàn)深層次研究。