劉 琦

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004）

咳嗽變異性哮喘病程較長，誤診及漏診率高，臨床治療效果欠佳。如不及時加以控制，極有可能進展為典型哮喘，嚴重影響患者日常生活、學習及工作。但通過盡早確診并及時采取正確治療方式，可以對咳嗽變異性哮喘臨床癥狀進行有效控制，最大程度降低對患者生活質(zhì)量的影響。基于此，本文從中、西醫(yī)臨床診治角度入手，對咳嗽變異性哮喘的臨床診治進展進行討論。

1 咳嗽變異性哮喘病因機制

咳嗽變異性哮喘屬于呼吸系統(tǒng)慢性氣道炎癥疾病，只以慢性咳嗽作為唯一臨床癥狀，是一種特殊形式的哮喘疾病，患者需要通過長期生活干預(yù)、病情監(jiān)測、口服藥物等方式進行綜合治療。早期及時確診并治療一般可對咳嗽癥狀進行有效控制，若未采取相應(yīng)干預(yù)及治療措施，發(fā)展為典型哮喘幾率很高，患者一般預(yù)后較差?？人宰儺愋韵粚儆谶z傳病，但具有一定遺傳傾向，研究結(jié)果顯示，現(xiàn)階段咳嗽變異性哮喘病因機制尚未完全明確,但可能與家族遺傳、環(huán)境過敏、氣候突變、刺激性氣味、精神壓力等多種因素有關(guān)。西醫(yī)角度認為，氣道炎癥、氣道高反應(yīng)及氣道重塑都是引起咳嗽變異性哮喘的可能機制，與典型哮喘類似。臨床研究結(jié)果顯示，咳嗽變異性哮喘及典型哮喘患者血清ECP水平及嗜酸性粒細胞炎癥水平均顯著高于健康人群，且咳嗽變異性哮喘及典型哮喘患者間對比無統(tǒng)計學差異[1]。中醫(yī)角度認為咳嗽變異性哮喘可能由風邪侵犯，肺氣失宣引起，患者驟感風寒、接觸異味、生冷咸酸食用過量、情志失調(diào)等都是咳嗽變異性哮喘的誘發(fā)因素，可根據(jù)不同證型給予對癥治療。

2 咳嗽變異性哮喘的臨床診治進展

2.1 西醫(yī)臨床診治

2.1.1 診斷標準

咳嗽變異性哮喘與過敏性咳嗽臨床癥狀十分相似，如果患者及家屬對疾病認識程度不足，很容易造成誤診及漏診，延誤最佳治療時機。當患者持續(xù)性咳嗽，且咳嗽癥狀在凌晨明顯加重時，應(yīng)懷疑為咳嗽變異性哮喘，并及時來院就診?，F(xiàn)階段西醫(yī)臨床診斷多以中華醫(yī)學會呼吸病學分會發(fā)布的《中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）版》作為診斷標準?；颊咧灰月钥人詾橹饕Y狀，且伴有夜間刺激性咳嗽，支氣管激發(fā)（舒張）試驗結(jié)果為陽性，抗哮喘治療有效可確診為咳嗽變異性哮喘。而過敏性咳嗽通常不累及氣道，肺通氣功能正常，可通過肺功能檢查及氣道高反應(yīng)進行鑒別診斷。同時，嗜酸粒細胞性氣道炎癥標志物也可作為咳嗽變異性哮喘患者的輔助診斷標準，可通過誘導痰細胞學檢查或FeNO進行檢測，特異性及準確度在80%以上，且對于咳嗽變異性哮喘患者預(yù)后評估具有重要意義。

2.1.2 治療進展

西醫(yī)對于咳嗽變異性哮喘通常以控制氣道炎癥，緩解支氣管痙攣為治療原則，歐洲呼吸學會推薦咳嗽變異性哮喘患者采取吸入性支氣管舒張劑、吸入性激素、白三烯受體拮抗劑的治療方案；美國胸科醫(yī)學會推薦吸入性支氣管舒張劑+吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療方案，治療無效后升級全身糖皮質(zhì)激素治療；中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦采用小劑量糖皮質(zhì)激素+β2-受體激動劑的聯(lián)合治療方案，推薦使用布的奈德/福莫特羅或氟替卡松/沙美特羅，治療時間不應(yīng)短于2.5個月。但長期大量使用β2-受體激動劑會導致治療效果下降，不推薦長期單獨使用進行治療；輕度咳嗽變異性哮喘患者可采用小劑量糖皮質(zhì)激素進行治療，對于降低氣高反應(yīng)性和炎癥水平效果良好；白三烯調(diào)節(jié)劑具有改善患者肺部功能、有效控制哮喘病情的作用，但整體抗炎效果低于糖皮質(zhì)激素，一般在口服糖皮質(zhì)激素前進行過度。

2.2 中醫(yī)臨床診治

2.2.1 診斷標準

中醫(yī)傳統(tǒng)診療標準中并沒有與咳嗽變異性哮喘完全對應(yīng)的病名，既不完全屬于咳嗽類疾病，同時又不具有喘息癥狀，通常按照患者臨床癥狀歸結(jié)為咳嗽、哮病、肺痹等疾病范疇之中。病因多由外因（風邪入侵）和內(nèi)因（肺腑失衡）共同作用對氣道造成刺激，引起宿痰伏肺、肺氣失宣所導致。

2.2.2 治療進展

咳嗽變異性哮喘病變主要器官為肺，治療時卻可涉及到脾、腎、肝等多個器官，治療時應(yīng)注重疏風潤肺，益氣活血，以恢復肺部功能為主要治療目標。對于急性發(fā)作期患者，應(yīng)遵循迅速緩解臨床癥狀的原則，在趨避外風，平肝通絡(luò)，調(diào)節(jié)內(nèi)腑的同時，給予健脾化痰，斂肺止咳治療；而對于慢性緩解期患者，應(yīng)盡量標本兼治，以益氣培元，補肺健脾，益腎固本為主?？人宰儺愋韵颊吲R床最主要的癥狀便是咳嗽，并多在吸入冷空氣后加重。冷空氣、異味等會對患者咽部造成刺激，并引起咽部瘙癢，咽部瘙癢是咳嗽的先兆癥狀，通過對咽部瘙癢進行緩解與抑制，便可在一定程度上減輕患者咳嗽癥狀。因此在咳嗽變異性哮喘病患者的臨床治療過程中，需以疏風解癢作為主要治療方向，通過麻黃、荊芥、蘇葉等中藥實現(xiàn)疏風宣肺的良好功效，同時輔以蟬蛻、僵蠶、地龍、桔梗、生甘草、薄荷等進行解痙止咳，祛風利咽治療，并通過杏仁、枇杷葉、百部、紫菀、白前、蘇子、旋覆花、桑白皮、地骨皮等進行疏風宣通，輕宣養(yǎng)肺。在進行疏風解癢，祛風止咳治療的同時，還應(yīng)做到標本兼治，重視潤肺養(yǎng)肺治療?；颊叻尾块L期處于津液虧損狀態(tài)，失于濡潤便易導致患者出現(xiàn)干咳、咽部瘙癢等癥狀，不利于咳嗽變異性哮喘病情的控制與治療。沙參、麥冬、牛蒡子等都具有良好的養(yǎng)陰生津，潤肺利咽功效，可與上述藥物進行協(xié)同使用，在疏風宣肺的同時，注重潤肺養(yǎng)肺治療。辨證施治是中醫(yī)治療的重要原則，咳嗽變異性哮喘根據(jù)證型可分為肺陰虧損、熱邪蘊肺、寒邪侵肺、肝火犯肺和肺氣虧虛五種，肺陰虧損證可采取葳蕤湯加減治療（薄荷、桔梗、牛蒡子、玉竹、百合、甘草、桑白皮、白薇）；熱邪蘊肺證可采取桑菊飲加減治療（桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、枇杷葉、牛蒡子、杏仁）；寒邪侵肺證可采取三拗湯治療（麻黃、杏仁、桔梗、前胡、橘皮、金沸草、防風、白芷）；肝火犯肺證可采取黛蛤散合湯治療（桑白皮、地骨皮、黃岑、梔子、丹皮、青黛、海蛤殼、蘇子、竹茹）；肺氣虧虛可采取參蘇飲治療（黃芪、黨參、防風、白術(shù)、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、枳殼、桔梗）。

3 結(jié)論與展望

雖然西醫(yī)治療能在短期內(nèi)可迅速緩解哮喘癥狀，但存在著病情易反復，治療效果欠佳等問題。隨著研究的不斷深入，中、西醫(yī)角度對咳嗽變異性哮喘有著不同的病機分析及治療措施，現(xiàn)階段臨床中逐漸形成了中西醫(yī)聯(lián)合治療的發(fā)展趨勢，更多研究結(jié)果顯示，應(yīng)用霧化吸入+中醫(yī)藥聯(lián)合治療的咳嗽變異性哮喘患者，臨床治療效果顯著優(yōu)于單一西藥治療患者[2]。但現(xiàn)階段仍存在實驗樣本數(shù)過低，不良反應(yīng)不明顯等問題，仍需通過大量的研究與探索工作，對中西醫(yī)聯(lián)合治療咳嗽變異性哮喘的可行性進行研究與確認[3]。并且，咳嗽變異哮喘患者十分依賴生活干預(yù)與家庭護理，花粉、寵物毛發(fā)、冷空氣、化纖顆粒、化妝品、油煙等都可能是咳嗽變異性哮喘患者的過敏原，患者家中有吸煙的家屬，也應(yīng)當盡量戒煙或者避免在患者面前吸煙。同時，患者還應(yīng)重視保持室內(nèi)清潔，定時開窗通風，降低屋內(nèi)螨蟲、塵埃、寵物毛發(fā)含量。并且患者還應(yīng)遵醫(yī)囑適當進行鍛煉，既有助于提升患者體質(zhì)，同時也能夠緩和氣道緊張狀態(tài)，降低咳嗽變異哮喘發(fā)作頻率。當患者遠離過敏原、清淡飲食、忌煙忌酒、在天氣變化時及時做好保暖，避免寒冷空氣刺激、醫(yī)囑執(zhí)行度高時，都會對病情控制情況造成積極影響；反之，患者自制力薄弱，自我管理能力差，病情反復幾率會得到顯著提高。因此在咳嗽變異性哮喘患者的診治過程中，應(yīng)注重生活干預(yù)和家庭護理，遠離過敏原，根據(jù)患者臨床癥狀辨證施治，探索出中西醫(yī)結(jié)合治療的良好方案，提升患者預(yù)后。