■梁小花

（孝義市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心）

新醫(yī)療改革在一定程度上為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善及為醫(yī)療患者緩解經(jīng)濟(jì)壓力做出了貢獻(xiàn)，但是，隨著近些年社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用激增，使得醫(yī)療保險(xiǎn)金已不堪重負(fù)，其資金安全已受到影響。因而，探究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革策略來控制醫(yī)療費(fèi)用的過速增長、保障醫(yī)療保險(xiǎn)金的平穩(wěn)運(yùn)行是十分必要和重要的。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式綜述

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概念

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付是指相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同規(guī)定，對被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療救治時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予的費(fèi)用補(bǔ)償。合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式?jīng)Q定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果，對公民獲得更好的醫(yī)療保障和保險(xiǎn)制度的完善有重要作用。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式分類

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式分為按服務(wù)項(xiàng)目、病種費(fèi)用、人頭、服務(wù)人次付費(fèi)及總額預(yù)算制等幾種。按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是最早且最便捷、應(yīng)用范圍最廣的支付方式，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用支付的方式；按病種費(fèi)用支付方式是根據(jù)受保人疾病分類的相關(guān)定價(jià)進(jìn)行定額預(yù)付的方式；按人頭支付方式也是預(yù)付制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按與醫(yī)院約定服務(wù)人頭付費(fèi)的方式；按服務(wù)人次支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事先制定受保人接受醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)院實(shí)際人次支付費(fèi)用的方式；總額預(yù)算制是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商確定年度總額預(yù)算，以此為付費(fèi)上限的支付方式。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的必要性

目前來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式仍然以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式為主，其它支付方式應(yīng)用較少。而醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立的目的主要是為了讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人通過資金籌集來分?jǐn)倕⒈Ｈ酸t(yī)療費(fèi)用，保證其醫(yī)療服務(wù)享受權(quán)，但是由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度水平低且醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長，這一保障性目的無法實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療費(fèi)用的激增加大了醫(yī)療保險(xiǎn)金的承受壓力，而醫(yī)療支付方式單一則是醫(yī)療費(fèi)用激增的重要原因。因而，要保障醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值順利實(shí)現(xiàn)，必須改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的難點(diǎn)

3.1 改革研究有瓶頸

首先，醫(yī)療費(fèi)用受多個(gè)因素的影響，因而，在進(jìn)行支付方式研究時(shí)，需要利用控制變量法，即使其它影響因素不變，只改革支付方式以便更科學(xué)的研究出不同支付方式對醫(yī)療費(fèi)用的具體影響。但是在實(shí)際研究過程中，我們往往只是定性地研究支付方式對醫(yī)療保險(xiǎn)體系的影響，而忽略了定量研究支付方式對醫(yī)療費(fèi)用影響程度。其次，研究過程中缺乏對與支付方式變革相關(guān)的主體方行為表現(xiàn)對效果的影響，定點(diǎn)合作醫(yī)院及醫(yī)療服務(wù)者的行為也會(huì)對醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響，但是在實(shí)際研究過程中，我們卻缺乏對醫(yī)療服務(wù)供方行為的研究，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與醫(yī)療服務(wù)供方關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療費(fèi)用的影響都無法明確。

3.2 改革動(dòng)力不足

首先，相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)供方與受保方對醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不足，沒有切實(shí)看到醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的問題，因而，支持支付方式改革的意愿不夠強(qiáng)烈。其次，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革會(huì)帶來一定好處，改革的收益會(huì)大于成本，但是供方是改革成本的主要供給方，為了維護(hù)自身的權(quán)益，他們會(huì)利用自身的經(jīng)濟(jì)和信息資源阻礙改革的進(jìn)程。

3.3 改革缺乏系統(tǒng)性

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式只是醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的一方面，它的改革策略需要與改革后整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營效果進(jìn)行評估決定，而在實(shí)際改革過程中，我們?nèi)狈σ酝母镄Ч脑u估，因而，只單純改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式這一個(gè)方面是無法提升整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的效率的。同時(shí)，改革工作是隨著現(xiàn)實(shí)發(fā)展不斷推進(jìn)的，下一步的改革需要借鑒此次改革的經(jīng)驗(yàn)，而由于缺乏改革實(shí)際效果與預(yù)期目標(biāo)的評估，導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不足，無從借鑒。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)

4.1 加大預(yù)付制的支持推廣力度

與后付制不同，預(yù)付制含有預(yù)期性成分，這無疑對醫(yī)療服務(wù)供方是一個(gè)經(jīng)濟(jì)保障，為其規(guī)避了提供醫(yī)療服務(wù)可能面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使其能更好進(jìn)行醫(yī)療資源配置和提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，預(yù)付制還有利于對醫(yī)療費(fèi)用增長速度進(jìn)行控制。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，預(yù)付制的使用廣泛性遠(yuǎn)不及后付制，這是我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)。

4.2 由單一的支付方式向混合型支付方式轉(zhuǎn)變

單一的支付方式不可能是全面且完美的，每個(gè)支付方式都有其適應(yīng)的歷史階段和優(yōu)缺點(diǎn)，因而，在不同的社會(huì)發(fā)展時(shí)期，針對不同的醫(yī)療行為，必須采用適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞讲拍艹浞职l(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。對于現(xiàn)存的支付方式來說，不同支付方式是可以優(yōu)勢互補(bǔ)的，一個(gè)支付方式存在的缺陷可以利用其他支付方式補(bǔ)足。因而，利用混合型支付方式更能充分發(fā)揮不同支付方式的優(yōu)勢，為醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展助力。目前世界上很多國家也都更傾向于利用混合型支付方式，例如美國對基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)利用的是按人頭支付方式，對老年醫(yī)療服務(wù)則采取的是按病種支付費(fèi)用的方式。

5 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革策略

5.1 樹立積極的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革理念

目前醫(yī)患信息不對等，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革應(yīng)該致力于幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以主動(dòng)控制成本，又可以為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。目前很多支付方式都是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的變形，雖然支付方式看起來多樣，實(shí)際單一，這不利于發(fā)揮支付方式的作用的發(fā)揮。因而，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革后的支付方式應(yīng)該給予醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)更多的正向激勵(lì)，更好服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。

5.2 利用混合型、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

每個(gè)支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，那么根據(jù)醫(yī)療服務(wù)具體情況有針對性采取相應(yīng)的支付方式，構(gòu)建多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系才能充分發(fā)揮既有支付方式的優(yōu)勢。

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以采用按人頭付費(fèi)的方式支付醫(yī)療費(fèi)用，這樣能保證更多人能夠獲得醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)的整體覆蓋率以及全民醫(yī)療水平；對于有明確治療方式的常見病種，可以采用按病種付費(fèi)的方式，因?yàn)殡S著醫(yī)療技術(shù)手段的發(fā)展進(jìn)步，會(huì)有更多病癥成為有固定治療方法的常見病，同時(shí)，它不僅能控制醫(yī)療費(fèi)用，還能提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因而，按病種付費(fèi)的方式有可能是未來的主要支付方式。該支付方式的應(yīng)用前提是常見病要根據(jù)種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行系統(tǒng)分組，再根據(jù)各組所需醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)確定費(fèi)用；對于疑難雜癥病例可以采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，這種方式能提高醫(yī)療服務(wù)水平，使更多人獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，但是這種方式也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，因而，該支付方法使用要控制在一定比例；構(gòu)建以人頭付費(fèi)為核心的混合型支付體系，該混合型支付方式必須以按人頭付費(fèi)方式為核心，以保證參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益獲取，以總額預(yù)算制為基礎(chǔ)，以控制資料費(fèi)用總量，并融合按病種及服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式共同促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

5.3 拓展新型的支付方式

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG8）支付方式是一種將患者根據(jù)特點(diǎn)科學(xué)分組進(jìn)行支付的方式，它能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量緊密結(jié)合在一起，綜合制定不同類型的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，更為科學(xué)。該種支付方式的應(yīng)用需要建立科學(xué)合理的績效考評體系，對住院人數(shù)、費(fèi)用、轉(zhuǎn)院率等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，準(zhǔn)確了解定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營狀況；還需要構(gòu)建DRG8付費(fèi)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)的有效對接及醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)的連接，動(dòng)態(tài)調(diào)整定價(jià)和支付系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的智能管理；更需要醫(yī)保費(fèi)用合理分擔(dān)機(jī)制，合理確定報(bào)銷比例，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

5.4 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提升管理能力及水平

混合型的支付方式順利、有效實(shí)施需要相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)粗放方式的管理方式，以更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸绞綄Χc(diǎn)合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考評，也只有這樣才能在控制醫(yī)療費(fèi)用總量的同時(shí)使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平不會(huì)因此下滑。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行彈性管理方式，將以往單純的管理控制轉(zhuǎn)換為雙方的戰(zhàn)略合作、互相監(jiān)督，因?yàn)橹Ц斗绞礁母锏哪康牟粌H僅是控制醫(yī)療費(fèi)用，而是在保證保險(xiǎn)金安全的前提下更好發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用，提高醫(yī)療資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。具體來說，可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)合作，采用成本控制績效提獎(jiǎng)方式或績效股權(quán)的形式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺提升服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用。除此之外，醫(yī)療支付方式的改革還需要廣泛聽取大眾意見，對改革效果進(jìn)行及時(shí)評估，然后根據(jù)評估結(jié)果不斷調(diào)整和完善。對醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革效果突出的地區(qū)進(jìn)行研究可以發(fā)現(xiàn)，他們的改革都得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員的支持和建設(shè)性意見。由此看來，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革探索過程也是與定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈的過程，改革需要根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況和他人的建設(shè)性意見不斷調(diào)整，才能獲得支付方式的不斷完善和穩(wěn)定運(yùn)行。

6 小 結(jié)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對于醫(yī)療費(fèi)用的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善有重要作用，但是改革是一個(gè)艱辛的過程，我們要樹立積極的改革理念，根據(jù)我國國情和醫(yī)療發(fā)展情況尋求混合型及多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，并不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理效率和水平以促進(jìn)改革順利開展和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。