李亞妮 韓 霜 時永全 陳 敏 張玉潔 吳開春

西安市紅會醫(yī)院消化內(nèi)科1(710054) 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：近年我國炎癥性腸病(IBD)發(fā)病率逐年上升，心理因素對該病的影響受到廣泛關(guān)注。目的：了解IBD患者的精神心理狀態(tài)并分析其焦慮、抑郁相關(guān)影響因素。方法：收集西京醫(yī)院2018年10月—2019年12月住院IBD患者358例，采集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料以及疾病相關(guān)信息，170例結(jié)腸息肉患者作為對照組。研究對象填寫焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)。采用logistic回歸模型分析焦慮、抑郁相關(guān)影響因素。結(jié)果：①IBD患者合并焦慮、抑郁的比例以及SAS、SDS評分均顯著高于對照組(P<0.05)。②CD患者合并抑郁的比例顯著高于UC患者(P<0.05)。③CD活動期SAS、SDS評分顯著高于緩解期(P<0.05)。④活動期IBD患者的SAS、SDS評分隨疾病活動度的增加而升高(P<0.05)。⑤大專及以上文化程度(焦慮：OR=8.888, 95% CI: 1.714～46.095, P=0.009；抑郁：OR=3.831, 95% CI: 1.039～14.760, P=0.008)和疾病處于重度活動期(焦慮：OR=12.293, 95% CI: 1.501～100.679, P=0.041；抑郁：OR=3.230, 95% CI: 1.051～5.506, P=0.040)為焦慮、抑郁相關(guān)危險因素，職業(yè)為辦事人員則是抑郁的保護(hù)因素(OR=0.620, 95% CI: 0.113～0.928, P=0.043)。⑥藥物治療3個月后，IBD患者的SAS、SDS評分較治療前顯著降低(P<0.05)；英夫利西單抗治療組SDS評分顯著低于5-氨基水楊酸治療組和激素治療組(P<0.05)。結(jié)論：IBD患者焦慮、抑郁患病率高，焦慮、抑郁程度與疾病活動度密切相關(guān)，規(guī)范治療后焦慮、抑郁程度減低。對具有焦慮、抑郁危險因素的IBD 患者，應(yīng)篩查心理狀態(tài)并予適當(dāng)?shù)男睦碇委煛?/p>

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一組病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn’s disease, CD)。該病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，需長期藥物維持治療，病情嚴(yán)重時可能發(fā)生消化道大出血、穿孔、梗阻、瘺管等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。近年來，我國IBD發(fā)病率逐年上升，心理因素對該病的影響受到廣泛關(guān)注，因此對IBD人群精神心理因素的研究凸顯其重要性。本研究旨在了解IBD患者的精神心理狀態(tài)并分析其焦慮、抑郁相關(guān)影響因素，以期為治療提供理論依據(jù)，提高患者的臨床緩解率。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)收集空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2018年10月—2019年12月符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的住院IBD患者，結(jié)果共358例患者納入研究，其中UC 204例，CD 154例，診斷符合我國2018年《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[1]。同期結(jié)腸息肉患者170例作為對照組，息肉多于體檢時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)系因腹瀉、腹脹等表現(xiàn)行結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，排除IBD以及其他腸道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>70歲；②不能自行或由專業(yè)人員輔助完成量表填寫；③嚴(yán)重心腦血管、肝、肺、腎、內(nèi)分泌等器官系統(tǒng)疾??；④目前患有或曾患有精神疾?。虎萋詡魅拘约膊。虎弈[瘤；⑦妊娠、哺乳期女性。

二、方法

1. 資料采集：采集所有研究對象的性別、年齡、文化程度以及IBD患者的職業(yè)、收入、婚姻狀況、發(fā)病年齡、病程、疾病活動度、用藥情況等信息。

2. 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale, SDS)[2]：SAS和SDS均包含20個條目，用于評定有無焦慮/抑郁及其嚴(yán)重程度?；颊咄瓿勺栽u后，由研究者將各條目得分相加，總數(shù)乘以1.25，取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

3. 疾病活動性評估[1]：CD疾病活動性評估采用Best克羅恩病活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index, CDAI)，<150分為緩解期，150～220分為輕度活動期，221～450分為中度活動期，>450分為重度活動期。UC疾病活動性的評估采用改良Mayo評分，≤2分且無單個分項(xiàng)評分>1分為臨床緩解期，3～5分為輕度活動期，6～10分為中度活動期，11～12分為重度活動期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

204例UC患者中男性125例，女性79例，年齡(45.17±14.10)歲，發(fā)病年齡(39.73±14.22)歲，病程(66.87±71.06)月；154例CD患者中男性100例，女性54例，年齡(34.21±14.10)歲，發(fā)病年齡(28.39±14.16)歲，病程(68.96±71.27)月；170例結(jié)腸息肉對照者中男性115例，女性55例，年齡(48.15±12.34)歲。IBD組與對照組間性別構(gòu)成、年齡、文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 IBD組與對照組一般資料比較n(%)

二、IBD組與對照組焦慮、抑郁情況比較

IBD組70例患者存在焦慮(輕度51例，中度16例，重度3例)，98例存在抑郁(輕度66例，中度22例，重度10例)，焦慮、抑郁比例分別為19.55%和27.37%，與對照組(8.82%和12.94%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IBD組SAS、SDS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 IBD組與對照組焦慮、抑郁情況比較

三、IBD組內(nèi)焦慮、抑郁情況比較

1. UC與CD比較：UC組焦慮、抑郁比例分別為18.63%和22.06%，CD組分別為20.78%和34.42%，兩組間焦慮比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CD組抑郁比例更高(P<0.05；表3)。

表3 UC與CD焦慮、抑郁情況比較n(%)

2. 疾病活動期與緩解期比較：204例UC患者中，活動期194例，緩解期10例；154例CD患者中，活動期102例，緩解期52例。UC活動期與緩解期SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)，CD活動期SAS、SDS評分均高于緩解期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表5)。

3. 輕、中、重度活動期兩兩比較：中、重度活動期UC SAS、SDS評分均高于輕度活動期UC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度與中度活動期UC間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)。重度活動期CD SAS、SDS評分均高于輕、中度活動期CD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度與中度活動期CD間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表5)。

表4 UC活動期與緩解期SAS、SDS評分比較

表5 CD活動期與緩解期SAS、SDS評分比較

四、IBD焦慮、抑郁相關(guān)影響因素分析

采用χ2檢驗(yàn)對焦慮/抑郁相關(guān)影響因素行單因素分析，結(jié)果顯示文化程度、職業(yè)、月收入、婚姻狀況和疾病活動度與焦慮顯著相關(guān)(P<0.05)，年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、疾病活動度與抑郁顯著相關(guān)(P<0.05；表6)。

表6 IBD焦慮、抑郁相關(guān)影響因素單因素分析

續(xù)表6 IBD焦慮、抑郁相關(guān)影響因素單因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示大專及以上文化程度和疾病處于重度活動期為焦慮相關(guān)影響因素(P<0.05；表7)，大專及以上文化程度、辦事人員和疾病處于重度活動期為抑郁相關(guān)影響因素(P<0.05；表8)。

表7 IBD焦慮相關(guān)影響因素多因素logistic回歸分析

表8 IBD抑郁相關(guān)影響因素多因素logistic回歸分析

五、藥物治療對焦慮、抑郁的影響

50例焦慮患者(輕度38例，中度10例，重度2例)和70例抑郁患者(輕度56例，中度10例，重度4例)治療3個月后再次接受焦慮、抑郁程度評估，結(jié)果顯示SAS、SDS評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SAS: 45.69±10.11對58.40±9.32,t=3.672,P=0.005; SDS: 48.62±8.72對61.73±9.25,t=2.362,P=0.007)。焦慮患者中30例輕度轉(zhuǎn)為正常，8例中度轉(zhuǎn)為輕度，1例中度轉(zhuǎn)為正常，1例重度轉(zhuǎn)為中度，1例重度轉(zhuǎn)為輕度。抑郁患者中42例輕度轉(zhuǎn)為正常，7例中度轉(zhuǎn)為輕度，1例中度轉(zhuǎn)為正常，3例重度轉(zhuǎn)為中度。

50例焦慮患者的治療藥物分別為5-ASA 28例、激素12例、IFX 10例，治療后不同藥物治療組間SAS評分兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5-ASA：46.38±9.53，激素：48.15±11.20，IFX：43.64±9.50,P均>0.05)。70例抑郁患者的治療藥物分別為5-ASA 39例、激素16例、IFX 15例，治療后IFX治療組SDS評分低于5-ASA治療組和激素治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(43.80±10.52對50.14±10.42、51.32±11.25，P均<0.05)，5-ASA治療組與激素治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)變，心理社會因素對疾病的影響日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。IBD患者存在精神心理異常，患者主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁，心理障礙對IBD產(chǎn)生影響的機(jī)制可能涉及菌群-腸-腦軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸以及腸神經(jīng)系統(tǒng)激活引起的由肥大細(xì)胞、組胺、促炎細(xì)胞因子、T細(xì)胞活化和細(xì)菌移位共同介導(dǎo)的腸道炎癥，導(dǎo)致疾病活動、復(fù)發(fā)、病程延長、藥物療效欠佳、并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險增加[3]。

多項(xiàng)研究表明IBD患者的焦慮和抑郁患病率明顯高于一般人群。韓國一項(xiàng)全國性的以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究[4]顯示，CD和UC診斷后發(fā)生焦慮的風(fēng)險比分別為1.63和1.60，發(fā)生抑郁的風(fēng)險比分別為2.09和2.00。納入美國超過360所醫(yī)院包括11 316 450例5～24歲患者臨床資料的病例對照研究[5]顯示，21.6%的IBD患者存在精神障礙，主要是抑郁和焦慮。一項(xiàng)以16～21歲IBD患者為研究對象的前瞻性研究[6]表明，55%的患者報(bào)告焦慮/抑郁癥狀增加。Byrne等[7]的回顧性研究中，門診IBD患者的焦慮和抑郁患病率分別為21.2%和25.8%，30.3%的IBD患者罹患抑郁和(或)焦慮。Bhamre等[8]對70例IBD患者和100例健康志愿者的觀察性研究顯示，IBD患者的抑郁和焦慮患病率分別為34.3%和18.6%，均顯著高于健康人。我國學(xué)者的研究[9-11]同樣提示IBD患者存在焦慮、抑郁的比例顯著高于一般人群。然而，亦有學(xué)者報(bào)道IBD患者的焦慮、抑郁水平低于健康對照者[12]。本研究358例IBD患者中合并焦慮、抑郁的比例分別為19.55%和27.37%，與國外報(bào)道數(shù)據(jù)相近，但低于國內(nèi)報(bào)道數(shù)據(jù)，考慮與國內(nèi)其他研究的樣本量較小有關(guān)。

一項(xiàng)對相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述表明，IBD患者的焦慮癥狀總體患病率為35.1%，其中活動期患者高達(dá)75.6%，顯著高于緩解期患者；抑郁癥狀總體患病率為21.6%，活動期患者為40.7%，同樣顯著高于緩解期患者[13]。Mikocka-Walus等[14]的大型隊(duì)列研究(納入2 007例瑞士成年IBD患者)顯示，IBD患者的焦慮、抑郁癥狀與臨床復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。本組IBD患者UC活動期與緩解期SAS、SDS評分無明顯差異，CD活動期SAS、SDS評分顯著高于緩解期，表明CD患者的焦慮、抑郁在疾病活動期時更為嚴(yán)重。

既往多項(xiàng)研究表明IBD患者的焦慮、抑郁程度與疾病活動度密切相關(guān)。Castillo等[15]的研究顯示，中、重度抑郁的CD和UC患者出現(xiàn)中、重度活動性疾病的可能性分別為無或輕度抑郁患者的2.16倍和3.15倍。我國學(xué)者關(guān)于IBD患者精神心理狀態(tài)的調(diào)查亦顯示，輕度活動期IBD患者的SDS、SAS評分顯著低于中、重度活動期患者，且CD患者的焦慮、抑郁比例高于UC[16]。但也有研究顯示CD患者的焦慮、抑郁情況與UC患者相比無明顯差異[17-18]。相關(guān)系統(tǒng)綜述顯示，CD患者抑郁癥狀患病率顯著高于UC[13]。本組活動期UC和CD患者SAS、SDS評分均隨疾病活動度的增加而升高，CD患者合并焦慮的比例與UC患者相比無明顯差異，合并抑郁的比例則顯著高于UC患者，與既往研究結(jié)果基本相符。CD患者更易發(fā)生抑郁可能與CD多為青年起病，與UC相比起病更早、病程更長，病情反復(fù)發(fā)作，因并發(fā)癥需多次手術(shù)治療，對生活和社會活動的影響更大有關(guān)。

IBD患者焦慮、抑郁的發(fā)生可能涉及多個因素。一項(xiàng)納入1 663例法國IBD患者的大樣本隊(duì)列研究[19]顯示，焦慮相關(guān)因素包括重度疾病、治療依從性差、失能或失業(yè)狀態(tài)和喪失社會經(jīng)濟(jì)能力；抑郁相關(guān)因素包括年齡輕、疾病復(fù)發(fā)、失能或失業(yè)狀態(tài)和喪失社會經(jīng)濟(jì)能力。來自英國的一項(xiàng)橫斷面研究[20]顯示，缺乏社會支持和疾病活動度升高是IBD患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險因素。我國學(xué)者的研究[21]亦得出類似結(jié)論：疾病活動度升高與焦慮和抑郁相關(guān)。接受腹部大手術(shù)的IBD患者與非手術(shù)患者相比有著更高的焦慮、抑郁發(fā)生風(fēng)險，造口形成是焦慮、抑郁的獨(dú)立危險因素[22]。此外，焦慮和抑郁還與較低的自尊相關(guān)，提高自尊以減少焦慮和抑郁是優(yōu)化IBD管理的重要手段[23]。本研究納入logistic回歸模型的變量與既往研究不完全一致，多因素分析表明，大專及以上文化程度和疾病處于重度活動期為焦慮、抑郁發(fā)生的危險因素，職業(yè)為辦事人員則是抑郁發(fā)生的保護(hù)因素，相同變量的結(jié)果亦與既往研究結(jié)果不盡相同，考慮與不同研究間樣本量大小、樣本的個體差異等多種因素有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。本研究單因素分析中，文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、疾病活動度同時與焦慮、抑郁相關(guān)，但多因素分析排除了職業(yè)和婚姻狀況對焦慮的影響，以及婚姻狀況對抑郁的影響，可能與其他因素的綜合作用使這些變量的影響被平衡有關(guān)。焦慮僅與較高的文化程度和疾病活動度有關(guān)，抑郁除此之外尚與辦事人員職業(yè)類別有關(guān)。一般而言，個體的健康素養(yǎng)與其文化程度相關(guān)，因此受教育程度高的患者更易關(guān)注疾病相關(guān)知識，對IBD的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸了解更為深入，從而更易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。重度活動性IBD患者臨床癥狀嚴(yán)重，生活質(zhì)量受到顯著影響，進(jìn)而加重焦慮和抑郁情緒。辦事人員不易發(fā)生抑郁，可能與該類工作收入穩(wěn)定、技術(shù)含量和工作強(qiáng)度低、工作壓力小有關(guān)。綜上，疾病活動度是影響IBD患者心理健康的關(guān)鍵因素，對于活動期IBD，尤其是重度活動期患者，應(yīng)積極評估其焦慮、抑郁水平并給予適當(dāng)干預(yù)，以利于治療。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，活動期IBD患者經(jīng)藥物治療3個月后，病情均進(jìn)入緩解期，SDS、SAS 評分較治療前顯著下降[16]。本組50例焦慮患者和70例抑郁患者藥物治療3個月后病情總體較前改善，SAS、SDS評分顯著下降，提示疾病嚴(yán)重程度的改善伴隨著焦慮、抑郁程度的減低。來自韓國的一項(xiàng)基于國家醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的隊(duì)列研究[4]中，與未接受激素治療者相比，診斷后1年內(nèi)接受激素治療的IBD患者發(fā)生焦慮、抑郁的風(fēng)險顯著增加；與未使用生物制劑者相比，診斷后1年內(nèi)使用生物制劑者抑郁發(fā)生風(fēng)險顯著增加，焦慮發(fā)生風(fēng)險無明顯變化。本研究中，5-ASA、激素和IFX三組治療組治療后SAS評分無明顯差異，IFX治療組治療后SDS評分顯著低于5-ASA治療組和激素治療組。韓國研究中接受激素和生物制劑治療者焦慮、抑郁風(fēng)險增加可能與這些患者本身病情較重有關(guān)，而本研究結(jié)論系基于患者使用生物制劑后病情控制優(yōu)于使用5-ASA或激素、疾病活動度降低得出。目前國內(nèi)外尚無更多關(guān)于不同IBD治療藥物治療后患者焦慮、抑郁狀態(tài)變化的比較研究?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，在臨床實(shí)踐中，尤其是在IBD診斷后1年內(nèi)，應(yīng)意識到潛在的焦慮和抑郁風(fēng)險及其對IBD病程的影響。

伴有焦慮、抑郁的IBD患者，疾病與心理社會問題之間相互的負(fù)面影響形成惡性循環(huán)，治療需采取生物-心理-社會一體化醫(yī)療模式，關(guān)注精神心理問題有利于改善IBD的治療[24]。伴有焦慮情緒的IBD患者更易出現(xiàn)高疾病活動度、高住院率、高復(fù)發(fā)率等不良結(jié)局[25]。重度抑郁可影響IFX治療CD的近期和遠(yuǎn)期療效，是誘導(dǎo)緩解失敗和復(fù)發(fā)的危險因素[26]。因此篩查IBD患者的情緒狀態(tài)是必要的，可使患者得到更適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和支持，從而降低疾病嚴(yán)重程度[27]。篩查中需特別關(guān)注男性和教育水平較低的患者，因?yàn)檫@些群體存在未診斷的焦慮或抑郁的概率較高[28]。

綜上所述，IBD患者焦慮、抑郁患病率高，焦慮、抑郁程度與疾病活動度密切相關(guān)，規(guī)范治療后焦慮、抑郁程度減低。對具有焦慮、抑郁危險因素的IBD 患者，應(yīng)篩查心理狀態(tài)并予適當(dāng)?shù)男睦碇委?。除減輕焦慮、抑郁癥狀外,心理治療還兼具腸道和軀體癥狀改善作用, 可避免IBD藥物不必要的升級, 作為IBD傳統(tǒng)治療方法的重要補(bǔ)充。因此，需強(qiáng)調(diào)將心理干預(yù)納入IBD的臨床常規(guī)處理流程。