周潔儀 趙 琦 謝渭芬

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院消化內(nèi)科(200003)

針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在中國已有數(shù)千年的歷史，通過對人體特定的穴位進(jìn)行刺激而達(dá)到治療疾病的目的[1]。其中，針灸治療胃腸道癥狀最常用的穴位是內(nèi)關(guān)穴(PC6)、足三里穴(ST36)、間使穴(PC5)等，并已被證實對多種胃腸疾病有治療效果[2-4]。但由于針灸操作要求較高，難以在臨床治療中取得廣泛應(yīng)用。近年來，在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了電針刺激(electroacupuncture, EA)和經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acustimulation, TEA)，與傳統(tǒng)針灸相比，EA和TEA療法在多種胃腸疾病的治療上可取得類似甚至更優(yōu)的效果。

一、電刺激的概述

EA用微小電流代替人工操作針具刺激穴位，是目前臨床試驗和實驗室研究中替代傳統(tǒng)針灸最常用的方法。EA主要有兩個優(yōu)點(diǎn)，一是治療標(biāo)準(zhǔn)化，可通過固定的電刺激參數(shù)保證治療的一致性，避免出現(xiàn)傳統(tǒng)針灸因操作醫(yī)師水平差異產(chǎn)生的差異，更適合用于臨床應(yīng)用和科學(xué)研究；二是不僅可模擬針灸的手動操作，在針刺部位周圍產(chǎn)生肌肉收縮，還能通過施加電刺激達(dá)到與神經(jīng)調(diào)節(jié)相似的治療效果[2,5]。但EA屬于有創(chuàng)治療，患者難以自行操作，依從性較差，因而可接受的治療頻次往往較低。TEA是一種以EA為基礎(chǔ)，經(jīng)傳統(tǒng)穴位導(dǎo)入獨(dú)特波形和頻率的電流技術(shù)[6]。其以經(jīng)皮電極代替針灸針，具有攜帶方便、易學(xué)易用、廉價無創(chuàng)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，是一種可基于家庭治療的方法，大大降低了治療成本。同時患者的依從性提高，接受的治療頻次明顯增加。

為達(dá)到理想的治療效果，EA和TEA需要合適的刺激參數(shù)和治療頻次。目前認(rèn)為15～25 Hz、0.5～0.6 ms、2 s開啟、3 s關(guān)閉的刺激參數(shù)是針對胃腸道癥狀的最佳刺激參數(shù)[2]。刺激幅度則根據(jù)受試者個人情況進(jìn)行調(diào)整，一般選擇可以感覺到且可以容忍的水平[7]。在治療頻次上，EA和TEA治療胃腸疾病以每日最少1次為佳，條件允許的情況下，可每日進(jìn)行多次治療。

二、電刺激的作用機(jī)制

EA和TEA治療各種胃腸疾病的確切機(jī)制目前尚不完全清楚，已有的基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果支持以下機(jī)制：EA激活軀體和外周神經(jīng)，向孤束核發(fā)送傳入信號，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增高，從而改善胃腸動力[8]。有研究已證實EA可增加胃食管反流(GERD)動物下食管括約肌壓力(LESP)[9]，增強(qiáng)胃竇收縮[10]，改善胃節(jié)律紊亂[10-11]，加速胃排空[12]以及改善結(jié)腸動力[13]。通過心率變異性或胰多肽的頻譜分析發(fā)現(xiàn)，EA和TEA可增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動[11,14-16]。同時，也有研究表明EA和TEA可抑制交感神經(jīng)活動，但其確切途徑尚不清楚，還需行進(jìn)一步研究證實。

除外源性自主神經(jīng)外，腸神經(jīng)系統(tǒng)在胃腸動力中起有重要作用。Du等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，針對ST36 的EA能改善胃腸功能障礙，加速胃排空和結(jié)腸運(yùn)動，恢復(fù)丟失腸神經(jīng)元的再生。另一項研究[18]發(fā)現(xiàn)，EA能調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)中的抑制性和興奮性神經(jīng)元，通過恢復(fù)收縮肌肉與松弛肌肉的協(xié)調(diào)性來改善胃腸動力。

三、電刺激療法在常見胃腸疾病治療中的作用

1. GERD：目前GERD的治療主要是使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)。GERD患者通常對PPI有良好的應(yīng)答，但多數(shù)患者需長期維持治療以防止復(fù)發(fā)[19]。有研究表明，長期維持PPI治療可能會降低患者骨密度，增加骨折和心肌梗死的風(fēng)險[20-21]。此外，成功的抗反流手術(shù)，如Nissen胃底折疊術(shù)，雖然可顯著降低GERD復(fù)發(fā)的機(jī)會，但手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥仍是令人擔(dān)憂的問題[22]。

據(jù)報道，在ST36處行EA可增加貓的LESP[23]。在PC6處行EA可減少GERD動物[9]和健康志愿者[24]的一過性下食管括約肌松弛。然而，使用EA治療GERD的臨床研究報道相對較少。Meng等[25]對20例難治性GERD患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與假TEA聯(lián)合PPI治療相比，在ST36處行TEA聯(lián)合PPI可顯著提高難治性GERD患者的LESP，減少酸反流次數(shù)，明顯改善燒心和反流癥狀。Liu等[26]的研究結(jié)果表明TEA聯(lián)合同步吸氣可使GERD患者的LESP明顯升高，且LESP增高的百分比與基礎(chǔ)LESP呈負(fù)相關(guān)，說明LESP較低的患者可通過這種治療方法獲得更多益處。Yu等[27]的研究也得到了類似的結(jié)果，TEA治療聯(lián)合深呼吸可明顯提高難治性GERD患者LESP，減少酸反流癥狀。Hu等[28]針對30例GERD患者的臨床交叉對照研究表明，對PC6和ST36行TEA治療可顯著改善GERD患者餐后飽脹、噯氣等癥狀，其機(jī)制可能與通過迷走神經(jīng)改善胃慢波、提高胃容受性相關(guān)。上述研究結(jié)果說明，TEA可顯著改善GERD癥狀，減少PPI等藥物用量，是一種應(yīng)用前景較好的治療新方法，但TEA對GERD的長期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

2. 胃輕癱：胃輕癱是指胃排空延遲而無胃出口阻塞，以早飽、腹脹、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)[29]。主要病因包括糖尿病神經(jīng)病變、特發(fā)性和胃食管術(shù)后迷走神經(jīng)受損。ST36和PC6是傳統(tǒng)針灸療法治療胃病的兩個常用穴位。據(jù)報道，通過刺激ST36和PC6這兩個穴位，EA和TEA可改善糖尿病胃輕癱患者惡心、嘔吐，延遲胃排空，并改善胃電節(jié)律紊亂[30]。Song等[31]對18例胃輕癱患者的研究發(fā)現(xiàn)，與假TEA組相比，TEA聯(lián)合呼吸組正常胃慢波比例增加約24%，改善了胃電節(jié)律紊亂，但兩組惡心癥狀評分相比并無明顯差異。

3. 功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)：Zheng等[7]對200例難治性FD患者進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，試驗包括2周的基線觀察、4周的治療階段和20周的隨訪階段，結(jié)果表明EA治療組患者消化不良癥狀改善比例更高，且在治療后較長的一段時間內(nèi)均有持續(xù)的效果。在一項包含27例FD患者的隨機(jī)對照臨床研究[14]中，與假TEA組相比，在ST36和PC6處予以每天兩次、持續(xù)兩周的TEA治療后，消化不良癥狀減少了50%以上，其中腹脹癥狀緩解最為明顯。同時TEA明顯改善了胃起搏活動，增強(qiáng)了迷走神經(jīng)興奮性。另一項臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，TEA治療使FD患者的消化不良癥狀、焦慮和抑郁以及生活質(zhì)量均明顯改善。但目前針對TEA治療FD的臨床研究多為小樣本單中心研究，未設(shè)置雙盲，偏倚的風(fēng)險較高，故需行大樣本多中心隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實TEA的治療效果。

4. 慢性便秘：EA治療慢性功能性便秘已有較多報道。在一項涉及1 075例嚴(yán)重功能性便秘患者的多中心安慰劑對照研究[32]中，與假EA相比，EA治療8周后，患者每周完全自發(fā)排便次數(shù)顯著增加。另一項研究[33]發(fā)現(xiàn)，EA在治療期與促動力劑同樣有效，而在隨訪期的療效優(yōu)于促動力劑。Zhang等[15]對18例慢性便秘患者的研究發(fā)現(xiàn)，針對ST36的TEA可增加患者的完全自發(fā)排便次數(shù)并減少便秘癥狀，TEA治療2周后，83%的患者每周排便次數(shù)超過了3次。TEA治療慢性便秘的作用可能與改善交感迷走神經(jīng)平衡，即抑制交感神經(jīng)活動和增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動相關(guān)。

5. 腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)：目前針對IBS患者EA治療的文獻(xiàn)報道相對較少。一項2014年的meta分析納入了包含各種IBS亞型的研究，結(jié)果顯示，與假EA相比，EA治療可明顯改善IBS患者的癥狀，包括腹痛、腹脹、便秘等[34]。然而，Mak等[35]的一項隨機(jī)對照試驗對80例腹瀉型IBS患者進(jìn)行研究，治療組和對照組均完成每周10次的EA治療，結(jié)果表明干預(yù)后兩組腸道癥狀嚴(yán)重程度以及焦慮和抑郁癥狀并無明顯差異。需指出的是，該結(jié)果可能是由于試驗設(shè)計缺陷所致，如電刺激參數(shù)選擇不當(dāng)、假EA刺激位點(diǎn)設(shè)置不當(dāng)?shù)?，故仍需行進(jìn)一步研究來確定EA對IBS的有效性。此外，有研究[36]表明，TEA可改善腹瀉型IBS患者的直腸感覺，但不能改善直腸張力或順應(yīng)性。動物實驗證實EA能改善大鼠內(nèi)臟超敏反應(yīng)，而內(nèi)臟超敏反應(yīng)是引起IBS的主要病理機(jī)制之一，說明適當(dāng)?shù)腅A或TEA治療可能對IBS是有效的[37-38]。Zheng等[39]發(fā)現(xiàn)EA治療腹瀉型IBS患者的效果與洛哌丁胺相似。

四、 總結(jié)與展望

迄今為止，大量研究表明電刺激療法可作為胃腸疾病傳統(tǒng)一線藥物的補(bǔ)充甚至替代治療，在某些胃腸疾病治療方面展現(xiàn)出極大潛力。電刺激療法可基于家庭治療的特點(diǎn)，大大降低了治療成本，其攜帶方便、不良反應(yīng)較小，較其他藥物治療有相對優(yōu)勢，同時可降低患者醫(yī)院就診頻率和費(fèi)用，具有較高的性價比和依從性。因此，臨床醫(yī)師可結(jié)合患者具體臨床癥狀、藥物治療反應(yīng)情況、依從性和經(jīng)濟(jì)條件，酌情予以藥物、電刺激或兩者聯(lián)合治療。在今后的研究中，應(yīng)重點(diǎn)致力于闡明電針刺激的作用機(jī)制，并確定電針刺激對不同胃腸疾病的療程和長期療效，為患者提供個體化治療。