DOI編碼：10.19667/j.cnki.cn23-1070/c.2020.01.003

引言

2019年12月24日，北京民航總醫(yī)院醫(yī)生楊文在診療過程中，被患者家屬持刀扎傷頸部，后搶救無效死亡。在此事件發(fā)生前，2012年3月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的患者李夢南因對醫(yī)生的治療方案產(chǎn)生誤解，持刀追砍醫(yī)護人員造成一死三傷；2013年10月，浙江臺州溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)患矛盾引發(fā)的襲醫(yī)事件，3名醫(yī)生被刺傷，其中1名醫(yī)生因搶救無效死亡，行兇的患者連恩青被以故意殺人罪判處死刑。這三起事件是典型的醫(yī)患沖突引發(fā)的暴力襲醫(yī)事件（簡稱“醫(yī)暴”事件）。據(jù)統(tǒng)計，近十年來，我國發(fā)生了大約300例傷醫(yī)事件，2001年以來至少有50位醫(yī)務工作者因暴力傷醫(yī)事件而死亡。目前這種惡性、高發(fā)的“醫(yī)暴”事件已經(jīng)嚴重危及醫(yī)務人員的職業(yè)安全、醫(yī)療秩序甚至社會穩(wěn)定。本文在分析我國當前醫(yī)患糾紛“激化”原因的基礎上，結合2019年12月通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》和2018年10月開始實行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，以及現(xiàn)在適用的《侵權責任法》等法律法規(guī)和《民法典侵權責任編草案（三審稿）》相關規(guī)定，為醫(yī)患糾紛的預防與解決提出法律建議。

一、問題的提出：醫(yī)患沖突嚴重源于信任缺失

在醫(yī)療現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化之前，醫(yī)生與患者之間相互信賴，“患者以性命相托，醫(yī)師以父母之心相待”，彼此間以對方的利益為自己的追求，此時醫(yī)患間基本不存在利益沖突。①然而，這種相互信賴的醫(yī)患關系如何演變?yōu)楫斀窈翢o理解與信任、充滿懷疑的對抗關系？伴隨著醫(yī)生的職業(yè)化和行業(yè)化，以及醫(yī)療機構的產(chǎn)業(yè)化和專業(yè)化，加上醫(yī)療責任保險、社會保險的興起，傳統(tǒng)的醫(yī)患信任關系逐漸消解，醫(yī)療糾紛逐漸增多，產(chǎn)生的原因也日趨復雜。除了源于治療效果，現(xiàn)代醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生可能源自醫(yī)療保障制度、醫(yī)生職業(yè)道德、醫(yī)療過錯、醫(yī)療溝通等等。例如，針對楊文醫(yī)生的暴力事件，患者家屬的不滿實際源于急診住院可能導致大部分醫(yī)療費用無法報銷，而不單純集中于治療效果上。但三起醫(yī)暴事件的共同之處是源于患方（患者或者家屬）對醫(yī)方的不信任，特別是“溫嶺事件”中的患者連恩青，不僅對主治醫(yī)生不信任，對醫(yī)院的后續(xù)檢查結果也持懷疑態(tài)度，認為自己是用生命去換取“看病的真相”。由此可見，目前醫(yī)患關系日趨惡化的根本原因在于醫(yī)患之間信任的缺失。②

二、醫(yī)患之間信任缺失的成因分析

（一）利益沖突：醫(yī)療機構的逐利性與醫(yī)療保障不足

1.醫(yī)療機構的逐利性

醫(yī)患沖突的背后是雙方經(jīng)濟利益的沖突，③在我國體現(xiàn)得尤為突出。我國自20世紀80年代開始實行改革開放政策，醫(yī)療服務也一直處于改革過程中。醫(yī)療機構名義上是公益性機構，但實際上是以計劃經(jīng)濟下的身份和體制去應對市場化的挑戰(zhàn)。④醫(yī)生受考核機制影響，也可能會出現(xiàn)對患者實行過度檢查和治療的情況。醫(yī)院如何利用市場機制擴充補給一度成為醫(yī)療改革的焦點。⑤在此背景下，患者的醫(yī)療費用在增加，服務質量卻并沒有得到相應提高，在實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度背景下的沖突可能并不明顯。隨著醫(yī)療市場化運作的進一步擴展和醫(yī)療保險制度的實行，醫(yī)療費用的支付直接與個人負擔掛鉤，醫(yī)患間的利益沖突日益凸顯。由于中低收入患方的文化水平較低、對醫(yī)療費用的承受力也更為敏感，所以當前醫(yī)患間的利益沖突，從主體上看，主要為醫(yī)方與中低收入患方之間的沖突，而且更易演化為惡性的“醫(yī)暴”事件。⑥

2.醫(yī)療保險制度的不完善

我國目前的醫(yī)療保險制度并不完善，患者受到醫(yī)療保險起付線、最高支付限額以及基本藥品目錄等方面的限制，能夠通過醫(yī)保報銷的費用受到限制，自身可能要承擔高昂的醫(yī)療費用?；颊咭驗橹Ц读烁哳~費用，對醫(yī)療效果可能會產(chǎn)生不合理的預期，覺得醫(yī)療是萬能的。⑦有觀點認為，中國醫(yī)患關系是“一筆糊涂賬，兩個受害群”“，問題的癥結并不在醫(yī)患之間，而有更深層的社會和制度上的原因”。⑧在目前的醫(yī)療體制中，醫(yī)生也是受害者，其既要面對患者對治療方案的質疑，解釋醫(yī)療治愈能力客觀有限，又要應對上級考核指標與醫(yī)院的營收任務。例如，為了激勵醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費用的不合理增長，目前的醫(yī)保支付實行“總額預付制”，即醫(yī)保機構基于醫(yī)院的歷史信息（以上一年度的醫(yī)?？傎M用為基礎，同時結合門診、住院人次及次均費用等指標）并考慮一定年度增長率后確定下一年對醫(yī)療機構的預付總額度。但這種將治愈率、死亡率、床位周轉率等指標與醫(yī)保預算聯(lián)系在一起的制度，導致那些慢性重癥患者成為“不受歡迎的病人”，①如本文楊文醫(yī)生被害事件中的患者孫魏氏，②“急診室”成為了這類患者的“收容所”。因為病人如果死在急診，不會影響醫(yī)院的“死亡率”；同時，由于急診報銷比例比住院病人低很多，占用醫(yī)保額度也就少，對于醫(yī)院而言，讓病人住在急診室比住院相對劃算。但這種“制度上的缺陷”會激化醫(yī)患矛盾。

（二）醫(yī)患情緒對立：缺乏風險溝通、忽視知情同意

1.醫(yī)患之間缺乏風險溝通

醫(yī)療風險是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的根本原因，當醫(yī)療風險由可能轉化為現(xiàn)實，并引發(fā)了患者的維權訴求時，就會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。根據(jù)國際風險管理理事會（IRGC）的風險誘因分類法則，醫(yī)療風險可以被歸入社會溝通性風險。③有專家指出，我國因醫(yī)生對患者的治療措施和預后告知不當而引發(fā)的醫(yī)療糾紛高達60%。④從本文闡述的三起典型醫(yī)暴事件也可以看出，我國目前的醫(yī)療風險主要為醫(yī)患之間的溝通性風險，患者擔心醫(yī)護人員利用信息上的優(yōu)勢地位，對其隱瞞包括不良后果在內的相關信息。醫(yī)學的專業(yè)性決定了醫(yī)患之間的信息存在嚴重不對稱性，而現(xiàn)在醫(yī)患之間的信任關系脆弱，如果雙方事前對醫(yī)療風險缺乏有效溝通，或者事后溝通不暢，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。另外，醫(yī)療技術的進步不僅可能產(chǎn)生新的風險，也容易讓患者對醫(yī)療效果抱有不切實際的幻想，當幻想破滅時可能過多地歸咎于醫(yī)生過失，從而導致醫(yī)療訴訟的增加。⑤知名醫(yī)改專家蕭慶倫就提出，中國醫(yī)改需要提高患者的醫(yī)療素養(yǎng)，要讓患者明白，“患者生病去看醫(yī)生，醫(yī)生只能盡自己的力量，用科技和知識幫助患者治療，但醫(yī)生不能保證就能把患者醫(yī)好”。⑥

2.忽視患者知情同意權

醫(yī)療糾紛的增加某種程度也是患者權利意識增強的反映。根據(jù)中華醫(yī)學會等相關部門的統(tǒng)計，我國每年醫(yī)療糾紛案件數(shù)以萬計，且以11%的速度遞增。這些案件中，患方起訴的訴由為醫(yī)方未履行告知義務、侵犯其知情同意權的超過60%，構成醫(yī)療事故的僅占30%左右。⑦醫(yī)務人員在診療過程中由于待診患者過多，對患者病情和治療措施的解釋不夠耐心，往往忽視對患者知情權的保護，造成患者不滿情緒的增加和醫(yī)療糾紛的增多。而侵犯知情同意權之所以成為患者維權的主要手段，是因為從訴訟的結果看，患方選擇侵犯知情同意權起訴，不僅更易勝訴，也更節(jié)省訴訟時間和成本。

（三）醫(yī)療損害責任制度加劇醫(yī)患對抗

如貝克所言，“風險同財富一樣，它們都是分配的對象”。①對于醫(yī)療活動中經(jīng)過風險防范和控制機制過濾后仍無法避免的剩余風險，應當通過法律機制進行分配。對于醫(yī)療風險的界定和范圍，學者們觀點不一，②但不論采納哪種醫(yī)療風險觀，都將醫(yī)療過失作為醫(yī)療風險的主要構成部分。

根據(jù)我國《侵權責任法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，目前對于醫(yī)療損害實行以過錯為基礎的損害賠償責任。這種以過錯為基礎的醫(yī)療損害賠償責任既可能為責任認定增加了不應有的道德色彩，也為醫(yī)患對抗埋下怨恨的種子。患者及其家屬為證明醫(yī)生存在過失，可能對診療過程全程錄音；醫(yī)生為逃避責任，可能傾向于隱瞞或否認自己的過失，或者采取增加不必要的檢查、逃避有風險的治療等防御性醫(yī)療行為。③這不利于相關知識與經(jīng)驗的積累，也不利于避免同樣的醫(yī)療損害重復出現(xiàn)，還因為增加患者的負擔，可能引發(fā)新的醫(yī)患沖突。美國20世紀80年代末的一項調查顯示，34%的醫(yī)生認為醫(yī)療過失的法律訴訟是其醫(yī)務工作中遇到的最大問題，而78%的醫(yī)生認為之所以要做不必要的輔助檢查是擔心被患方起訴。墨西哥的醫(yī)生近年來也因為擔心被訴，采取拋棄風險較高的專業(yè)、拒絕治療危重患者，以及利用醫(yī)學檢查報告和知情同意書作為法律保護手段等防御性醫(yī)療行為。④

三、重構醫(yī)患信任關系：以患者利益為中心

（一）利益沖突的解決：醫(yī)療機構回歸公益性、完善醫(yī)療保險制度

1.醫(yī)療機構回歸公益性：確立合理醫(yī)療服務價格

鑒于目前部分醫(yī)療機構為應對醫(yī)療服務收費過低、補償醫(yī)院日常運營成本，利用“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“檢查養(yǎng)醫(yī)”、過度醫(yī)療等潛規(guī)則進行經(jīng)濟補貼，不僅有損法律公平，也無經(jīng)濟效率，同時又損害患者健康，容易激化醫(yī)患矛盾。因此，應實行醫(yī)藥分開制度，對醫(yī)療服務系統(tǒng)和醫(yī)藥供應系統(tǒng)進行改革，讓藥價回歸理性，醫(yī)療機構回歸公益性，通過改革醫(yī)療服務價格機制，提高診療費用，激勵醫(yī)生將更多精力投入診療服務中。

2.完善醫(yī)療保險制度：消除醫(yī)患利益沖突

我國醫(yī)療保險制度目前主要存在醫(yī)?？刭M不力、藥費虛高、總額預付引致醫(yī)患關系緊張，以及居民醫(yī)療保險待遇提高與籌資模式間存在沖突等問題，導致這些問題產(chǎn)生的原因可能是多方面的，但這與我國政府經(jīng)辦醫(yī)保，“管辦不分”，缺少醫(yī)、患、保之間的協(xié)調機制不無關系。以醫(yī)?？刭M為例，作為事業(yè)單位的社會保險經(jīng)辦部門并沒有動力控費，而主管部門又沒真正對經(jīng)辦部門施加壓力，導致控費效果欠佳，醫(yī)患關系日益緊張。⑤我們或可借鑒德國法定醫(yī)療保險領域的經(jīng)驗。德國作為世界上最早建立社會醫(yī)療保險制度的國家，在醫(yī)療保險領域建立了政府治理與社會治理相結合的體系。政府只在法制框架下進行政策執(zhí)行和必要監(jiān)管，保費的收支、醫(yī)療服務的供給數(shù)量與質量、醫(yī)療費用控制的具體事務等則由社會治理機制來完成。①這種治理體系對于德國控制醫(yī)療費用增長、協(xié)調各方利益、減少醫(yī)患矛盾發(fā)揮了重要作用。社會治理是德國法定醫(yī)療保險制度的核心，“自治與伙伴關系”原則貫穿其始終，可以將其引入我國基本醫(yī)療保險領域。在醫(yī)?？刭M、醫(yī)療服務價格改革等方面，確立政府主導、不同利益主體參與的透明的博弈和協(xié)商機制，由醫(yī)保方、醫(yī)療服務提供方和消費者的代表共同參與、公開討論決定，實現(xiàn)醫(yī)療服務供給數(shù)量與質量平衡，達到醫(yī)患利益平衡的目的，最終達成全民健康的目標。

（二）完善醫(yī)療風險的溝通機制

1.強化患者知情同意權保護

要避免醫(yī)患雙方因缺乏風險溝通產(chǎn)生糾紛，重塑醫(yī)患信任，應當促進和保護醫(yī)方充分披露相關信息，強化患者的知情同意權，以實現(xiàn)醫(yī)患對醫(yī)療的共同決定。醫(yī)療活動的終極目標是保障患者的健康和安全，醫(yī)療活動要尊重醫(yī)學的科學理性，但保障患者權利才是醫(yī)療活動的出發(fā)點，現(xiàn)代醫(yī)療要在醫(yī)患雙方有效溝通的基礎上共同決策，而不再是將科學理性強加于患者的父權主義醫(yī)療。知情同意在風險社會理論下扮演著醫(yī)患雙方共同對風險進行界定的使命，②但目前《民法典侵權責任編草案（三審稿）》第994條③仍然延續(xù)了《侵權責任法》第55條的規(guī)定，“單向度”地把病情和醫(yī)療措施作為告知患者的一項具體內容，只有在采用手術等侵入性診療手段時，才需要患者的回應，而沒有將一般風險作為醫(yī)患雙方共同治理的對象?！夺t(yī)療糾紛預防和處理條例》第13條④增加了醫(yī)方對于“開展臨床試驗”風險的告知義務，補充規(guī)定了患者無法自主做出決定時對其近親屬的告知義務。未來的民法典侵權責任編的規(guī)定，應強化醫(yī)方對患者的告知義務，并擴展告知的醫(yī)療風險的范圍。

2.建立健全醫(yī)患內部溝通機制

我國醫(yī)患之間的溝通性風險之所以長期存在，與醫(yī)療風險的預防和治理機制不完善密切相關。我國長期缺少醫(yī)療風險規(guī)制的基礎性法律，用“事故處置法”來規(guī)制醫(yī)療風險。從《醫(yī)療事故處理辦法》到《醫(yī)療事故處理條例》，再到《侵權責任法》的實施，對于醫(yī)療風險都是運用“糾紛解決型”的治理模式，缺乏風險預防的“頂層設計”。實踐中也不重視醫(yī)療行業(yè)的風險治理，衛(wèi)生行政執(zhí)法部門的“院外監(jiān)督”和醫(yī)院的自我監(jiān)督都很薄弱，而且由于沒有健全的行業(yè)標準規(guī)范，對于醫(yī)療過程的風險控制更為薄弱。⑤實際上主要由醫(yī)院自身承擔著風險預防與治理的責任，預防和治理的實際效果往往取決于醫(yī)院自身的風險控制水平，并沒有形成系統(tǒng)性的風險預防體系。直至2018年《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》的出臺，才開始真正重視對醫(yī)療風險的預防。該條例第17條和第18條分別規(guī)定醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)患溝通機制和投訴接待制度。這種醫(yī)患內部溝通機制的建立，不僅有利于化解醫(yī)患沖突，也有利于重構醫(yī)患之間的信任關系。國外有學者提出，解決醫(yī)患沖突的根本辦法是建立倫理上和法律上都有效的醫(yī)患內部溝通機制，因為第三方介入機制不僅需要消耗大量的時間、成本和精力，而且對醫(yī)患關系的信賴基礎會造成侵蝕。①

（三）醫(yī)療損害救濟制度的完善

在所有引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素中，醫(yī)療損害是最常見和普遍的因素。從我國目前的法律規(guī)定來看，醫(yī)療損害賠償既可以通過合同法，也可以通過侵權法加以規(guī)范，從訴訟實踐情況看，絕大多數(shù)訴訟案件都是通過侵權法途徑解決的。②根據(jù)我國《侵權責任法》第54條的規(guī)定，目前對于醫(yī)療損害實行以過錯為基礎的侵權責任制度。醫(yī)療過錯認定主要取決于下列因素③：一是法律規(guī)范能否在過錯與否之間劃定清晰的界限；二是醫(yī)院管理制度的制定與執(zhí)行是否到位；三是醫(yī)生的職業(yè)道德與職業(yè)技能等個人因素，但實踐中這些個人因素又可能與醫(yī)療產(chǎn)品的質量、前期診斷的可靠程度、患者的個人體質等個人無法控制的因素交織在一起，共同造成醫(yī)療損害。因此，很難認定是否醫(yī)務人員個人過錯造成了醫(yī)療損害。但目前暴力襲醫(yī)事件頻發(fā)，讓醫(yī)務人員承擔了不該承擔的風險，以過錯為基礎的醫(yī)療損害賠償責任制度的預防功能大打折扣。它首先不利于防止類似情況反復出現(xiàn)；其次，由于患者往往無法證明醫(yī)療過錯的存在，也不利于對更多受害患者進行賠償；再次，以過錯作為前提給責任認定增加了不應有的道德色彩，加劇了醫(yī)患沖突。

以過錯為基礎的醫(yī)療損害責任還應有完善的醫(yī)療責任保險作為保障。我國從2007年開始嘗試建立強制性醫(yī)療責任保險制度，④但從云南、上海、深圳、北京等試點地區(qū)的實踐情況看，效果并不好。從醫(yī)療機構角度，因為醫(yī)療責任保險保費偏高、保險范圍過窄，理賠手續(xù)繁瑣、不易及時理賠，所以不愿意投保；從保險公司角度，醫(yī)療責任保險并沒有多少利潤，甚至虧本，因此也不愿意承保。⑤

美國因在醫(yī)療責任保險領域發(fā)生過三次危機，對醫(yī)療損害責任進行侵權法領域的改革，最徹底的改革是進行無過錯醫(yī)療責任的嘗試。所謂的無過錯醫(yī)療責任，是指患者若遭受醫(yī)療所致之嚴重傷殘，有權從賠償基金或者其他組織獲得醫(yī)療賠償而無須證明醫(yī)療機構或醫(yī)務人員實施的醫(yī)療行為存有過失的一種賠償模式。⑥無過錯醫(yī)療責任的優(yōu)點包括⑦：一是由于無過錯醫(yī)療責任不依賴于醫(yī)療過錯的認定，可以在一定程度上緩和醫(yī)患矛盾、消除醫(yī)患雙方的對抗；二是制度目標上更關注提高醫(yī)療質量和預防醫(yī)療傷害；三是因賠償標準更明確，解決糾紛程序更簡易，處理醫(yī)療糾紛更快捷、經(jīng)濟。從新西蘭的實踐效果看，自1974年以來適用意外賠償法，很大程度上降低了醫(yī)療差錯的訴訟率，而且公眾也逐漸認同醫(yī)療差錯更多地來自醫(yī)療系統(tǒng)的錯誤，而非個人過錯造成，對醫(yī)療不安全事件的發(fā)生由開始的責備轉向理解。①

我國或可借鑒上述無過錯醫(yī)療責任改革的經(jīng)驗，對醫(yī)療損害賠償責任進行改革。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第47條規(guī)定：“國家完善醫(yī)療風險分擔機制，鼓勵醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險或者建立醫(yī)療風險基金，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險?！币虼?，應以預防醫(yī)療傷害和增進醫(yī)療安全、實現(xiàn)醫(yī)患關系和諧和提高醫(yī)療質量為改革目標，嘗試建立多層次的醫(yī)療損害救濟體系，在完善現(xiàn)行醫(yī)療損害責任制度的基礎上，建立醫(yī)療風險基金制度作為補充。

結語

目前暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)源于醫(yī)患信任缺失，而醫(yī)患雙方缺乏信任的原因復雜，包括現(xiàn)行醫(yī)療體制導致醫(yī)療機構的逐利性以及醫(yī)療保障制度不足造成了醫(yī)患利益沖突；醫(yī)患雙方對醫(yī)療風險缺乏溝通、醫(yī)方忽視患者知情同意權導致醫(yī)患情緒對立嚴重，以及以過錯為基礎的醫(yī)療損害賠償責任制度激化了醫(yī)患矛盾。因此，為了重建醫(yī)患雙方的信任關系，解決醫(yī)患沖突問題，需要通過完善醫(yī)療保障制度、消除醫(yī)療機構逐利性以緩解醫(yī)患利益沖突；通過建立健全醫(yī)患溝通機制、加強對患者知情同意權保護以消除醫(yī)患情緒對立；通過完善醫(yī)療損害賠償責任制度、建立醫(yī)療風險救濟基金制度等分擔醫(yī)療風險，加強對患者利益的保護。

[齊曉霞，濟南大學政法學院副教授。本文受山東省社科規(guī)劃項目“藥品損害救濟實證研究與制度構建”（13DFXZ01）、濟南大學國家社科基金預研項目“藥品損害救濟實證研究與制度構建”（X1302）資助。]

①杜治政：《醫(yī)患關系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學與哲學》2002年第11期，第5頁。

②申衛(wèi)星：《醫(yī)患關系的重塑與我國〈醫(yī)療法〉的制定》，《法學》2015年第12期，第82頁。

③杜治政：《醫(yī)患關系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學與哲學》2002年第11期，第5頁。

④申衛(wèi)星：《醫(yī)患關系的重塑與我國〈醫(yī)療法〉的制定》，《法學》2015年第12期，第80頁。

⑤參見杜治政：《醫(yī)患關系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學與哲學》2002年第11期，第5頁。

⑥參見杜治政：《醫(yī)患關系面臨的課題：利益的沖突》，《醫(yī)學與哲學》2002年第11期，第6頁。

⑦參見蕭慶倫：《大醫(yī)生和院長不愿改公立醫(yī)院改革推行難》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-health？ care.com/article/20141028/content-462664.html。

⑧《傷醫(yī)案頻發(fā)凸顯醫(yī)患沖突醫(yī)患之間更加缺乏共識》，人民網(wǎng)，http：//legal.people.com.cn/n/2013/1030/c188502-23379003-2.html。

①“病情危重，又不適宜做手術，對醫(yī)院而言沒有治療價值?！比绻≈尾缓茫绊戓t(yī)院的“治愈率”；如果死在醫(yī)院，影響醫(yī)院的“死亡率”；如果需要長期住院，又影響醫(yī)院的床位周轉率。床位周轉率不僅是考核醫(yī)療質量的重要指標，更影響醫(yī)院第二年的醫(yī)保預算。而且如果年底超出預算，超出的部分在一定程度上由醫(yī)院自身承擔。為爭取第二年的醫(yī)保預算，醫(yī)院采取措施“提高病床周轉率，擴大住院人次、降低次均費用”，往往出臺不成文規(guī)定，“要求病人住院不超過兩周，并要求科室和醫(yī)生貫徹落實”。實際上，醫(yī)保機構并沒有針對病人住院天數(shù)、處方額度等方面的規(guī)定。

②95歲，屬于高齡、重癥，全身重癥感染，包括胃腸道、泌尿系統(tǒng)及肺部，并伴有心衰、心肌損傷，基礎病多且自身免疫功能低下。

③張博源：《我國醫(yī)療風險治理模式轉型與制度構建——兼評〈醫(yī)療糾紛預防與處理條例〉（送審稿）》，《河北法學》2016年第11期，第116頁。

④崔書克：《履行告知義務維護患者知情權——〈侵權責任法〉醫(yī)療損害責任淺析》，《中醫(yī)藥管理雜志》2010年第5期，第453頁。

⑤參見林暖暖：《美國無過錯醫(yī)療責任改革：制度緣起與法理啟示》，《中國社會科學》2010年第2期，第177頁。

⑥蕭慶倫：《大醫(yī)生和院長不愿改公立醫(yī)院改革推行難》，《健康界》2014年10月28日，https：//www.cn-healthcare. com/article/20141028/content-462664.html。

⑦崔書克：《履行告知義務維護患者知情權——〈侵權責任法〉醫(yī)療損害責任淺析》，《中醫(yī)藥管理雜志》2010年第5期，第453頁。

①烏爾里?！へ惪耍骸讹L險社會：新的現(xiàn)代性之路》，張文杰、何博聞譯，南京：譯林出版社，2018年，第14頁。

②有從患者角度出發(fā)，將其限于醫(yī)源性損害及其可能性的狹義醫(yī)療風險，即由醫(yī)療行為引發(fā)的醫(yī)患雙方或一方承擔的不利后果，主要表現(xiàn)形態(tài)為醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及后遺癥等等。參見趙敏：《醫(yī)療法律風險預防與處理》，杭州：浙江工商大學出版社，2012年，第2頁。也有認為，醫(yī)療風險是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療過失導致的病人死亡、傷殘，以及軀體組織、生理功能、心理健康受損等不安全事件的風險。參見劉雅莉等：《新西蘭醫(yī)療風險防范及監(jiān)管機制現(xiàn)狀的循證評價——完善訴訟體系，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風險》，《中國循證醫(yī)學雜志》2006年第9期，第674頁。還有觀點認為，除了包括對患方帶來的生理、心理機能損害的不安全事件，還應包括從醫(yī)方視角其可能面臨的各種行政處罰和糾紛等。參見梁建業(yè)：《醫(yī)療風險防范及相關問題探討》，《醫(yī)院管理論壇》2011年第2期，第8頁。

③林暖暖：《重構信任：批判視角下的醫(yī)療失職法律機制》，載劉士國：《醫(yī)事法前沿問題研究》，北京：中國法制出版社，2011年，第334頁。

④參見侯懷霞：《醫(yī)患糾紛“多發(fā)”與“激化”的原因二元論》，《蘇州大學學報》（哲學社會科學版）2015年第2期，第44頁。

⑤參見李珍、趙青：《德國社會醫(yī)療保險治理體制機制的經(jīng)驗與啟示》，《德國研究》2015年第2期，第97—99頁。

①李珍、趙青：《德國社會醫(yī)療保險治理體制機制的經(jīng)驗與啟示》，《德國研究》2015年第2期，第86頁。

②參見滿洪杰：《風險社會視角下醫(yī)療損害責任立法之反思——兼評〈民法典侵權責任編（草案）〉的相關規(guī)定》，《山東大學學報》（哲學社會科學版）2019年第4期，第148頁。

③《民法典侵權責任編草案（三審稿）》第994條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！?/p>

④《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第13條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術，或者開展臨床試驗等存在一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！?/p>

⑤張博源：《我國醫(yī)療風險治理模式轉型與制度構建——兼評〈醫(yī)療糾紛預防與處理條例〉（送審稿）》，《河北法學》2016年第11期，第117—119頁。

①See Edward J. Bergman， Managing Conflict in Clinical Health Care with Diminished Reliance on Third Party Interven？ tion： Forging an Ethical and Legal Mandate for Effective Physician- Patient Communication， 15 Cardozo J. Conflict Resol. pp.473-500 （2014）.

②王成：《醫(yī)療損害賠償?shù)囊?guī)范途徑》，《政治與法律》2018年第5期，第19頁。

③參見林暖暖：《重構信任：批判視角下的醫(yī)療失職法律機制》，載劉士國：《醫(yī)事法前沿問題研究》，北京：中國法制出版社，2011年，第333—334頁。

④參見丁鳳楚、趙清明：《論強制保險人介入醫(yī)患糾紛處理制度》，《河北法學》2009年第10期，第86頁。

⑤參見劉宗華：《論我國醫(yī)療風險分擔法律制度之重構——社會本位的法律視角》，《南京中醫(yī)藥大學學報》（社會科學版）2006年第3期，第155頁。

⑥林暖暖：《美國無過錯醫(yī)療責任改革：制度緣起與法理啟示》，《中國社會科學》2010年第2期，第177頁。

⑦Clark C. Havinghurst ， Laurence R Tancredi， Medical Adversity Insurance - A No-Fault Approach to Medical Malprac？ tice and Quality Assurance Ins LJ， pp.69-70（1974）.

①參見劉雅莉等：《新西蘭醫(yī)療風險防范及監(jiān)管機制現(xiàn)狀的循證評價——完善訴訟體系，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風險》，《中國循證醫(yī)學雜志》2006年第9期，第675頁。