王地，趙育潔

(鄭州市第七人民醫(yī)院 心內科，河南 鄭州 450000)

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病率逐年上升。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)、溶栓是治療STEMI的常用手段。再灌注治療可以挽救瀕死的心肌細胞，但也會誘導心肌細胞的損傷及凋亡。臨床研究顯示，尼可地爾通過改善STEMI患者的缺血預適應，可以縮小梗死面積[1]。本研究旨在探討尼可地爾對急性STEMI的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月至2018年12月鄭州市第七人民醫(yī)院急診科和心內科收治的急性STEMI患者?；颊呔邮莒o脈溶栓治療且溶栓成功。梗死冠脈血管再通的指征：(1)靜脈溶栓后2 h內患者胸悶、胸痛等臨床癥狀較前明顯緩解；(2)靜脈溶栓后2 h內抬高的ST段導聯(lián)降幅>50%；(3)心電監(jiān)護或心電圖發(fā)生再灌注性心律失常。需至少出現(xiàn)上述兩項臨床指征代表溶栓成功。STEMI的診斷依據(jù)為2015年中華醫(yī)學會心血管分會發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]。入選標準：(1)無溶栓絕對禁忌證；(2)癥狀發(fā)作至就診溶栓開始時間<6 h；(3)心電圖示相鄰的胸前導聯(lián)ST段抬高>0.2 mV或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV；(4)新發(fā)左束支傳導阻滯。排除標準：(1)年齡>75歲；(2)心源性休克；(3)既往有腦卒中或腦出血病史；(4)已知腦血管結構明顯異常；(5)主動脈夾層；(6)活動性出血；(7)急慢性感染；(8)患者入院行PCI 治療。共納入125例患者，包括男88例，女37例，平均年齡(59.3±11.8)歲。按計算機隨機產(chǎn)生的序號將納入的患者分為尼可地爾組(59例)和對照組(66例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論并審核批準。所有入組患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予所有患者靜脈注射瑞替普酶10 mU，如判斷冠脈梗死血管無再通指征，30 min后再次靜脈注射瑞替普酶10 mU。明確診斷后，即刻給予對照組患者靜脈緩慢注射9 g·L-1的氯化鈉注射液8 mL，以每小時8 mL的速度靜脈泵入9 g·L-1的氯化鈉注射液，持續(xù)24 h。明確診斷后，即刻給予尼可地爾組患者靜脈緩慢注射尼可地爾注射液(北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國藥準字H20120069)4 mg(8 mL)，以每小時4 mg的速度持續(xù)靜脈泵入尼可地爾24 h，24 h后口服尼可地爾片(天方藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41024517)，每次5 mg，每日3次。給予入組患者拜阿司匹林片300 mg嚼服，替格瑞洛片180 mg口服，后改為拜阿司匹林片每次100 mg口服，每日1次，替格瑞洛片90 mg口服，每日2次。根據(jù)2015年發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中有關其他治療STEMI的藥物的推薦劑量，對患者進行個體化治療。

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料 記錄年齡、體質量、身高、吸煙史。測量血壓并詢問高血壓病史。入院后確診STEMI開始溶栓前急查B型鈉尿肽前體(pro-BNP)，肌鈣蛋白(cTnⅠ)。入院第2天清晨空腹靜脈采血，檢驗空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)。6個月后復查pro-BNP。

1.3.2心律失常 溶栓成功后持續(xù)行床旁心電監(jiān)護72 h，每日復查12導聯(lián)心電圖，連續(xù)1周。于術后7 d、術后1個月及術后6個月行24 h動態(tài)心電圖檢查。記錄惡性心律失常的發(fā)生情況。

1.3.3心功能 溶栓后即刻、6個月后，采用IE33彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS公司)檢查患者心功能，包括心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、左室舒張末期容積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI)、左室收縮末期容積指數(shù)(left ventricular end-systolic volume index，LVESVI)，并采用Simpson法檢測左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.4主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE) MACE包括：再發(fā)急性心肌梗死、惡性心律失常(導致血流動力學不穩(wěn)定的心電事件，室性心動過速或心室顫動)、心力衰竭或心源性猝死。

2 結果

2.1 一般資料尼可地爾組年齡、性別、吸煙史、BMI、2型糖尿病史、高血壓病、LDL-C、cTnI、入院時pro-BNP及治療所用藥物分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。溶栓后6個月，兩組pro-BNP均低于入院時，尼可地爾組pro-BNP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 尼可地爾組與對照組患者基本情況比較

注：與同組入院時pro-BNP比較，aP<0.05；BMI—體質量指數(shù)；LDL-C—低密度脂蛋白膽固醇；cTnⅠ—肌鈣蛋白Ⅰ；pro-BNP—B型鈉尿肽前體；ACEI—血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB—血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

2.2 心功能尼可地爾組溶栓后即刻CI、LVEF、LVESVI、LVEDVI分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。溶栓后6個月，尼可地爾組CI和LVEF水平均高于對照組，LVESVI和LVEDVI均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。溶栓后6個月，尼可地爾組CI和LVEF水平均高于溶栓后即刻，LVESVI和LVEDVI均低于溶栓后即刻，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。溶栓后6個月，對照組CI、LVEF、LVESVI、LVEDVI均高于溶栓后即刻，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組溶栓后即刻與6個月后心功能比較

注：與同組溶栓后即刻比較，aP<0.05；與對照組溶栓后6個月比較，bP<0.05；CI—心臟指數(shù)；LVEF—左心室射血分數(shù)；LVEDVI—左室舒張末期容積指數(shù)；LVESVI—左室收縮末期容積指數(shù)。

2.3 MACE尼可地爾組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MACE發(fā)生率比較(n，%)

注：與對照組比較，aχ2=3.912，P=0.028；MACE—主要不良心血管事件。

3 討論

改善STEMI患者預后的關鍵為盡早開通梗死血管。流行病學數(shù)據(jù)顯示，靜脈溶栓仍是我國治療STEMI患者的主要措施。但溶栓再通血管出現(xiàn)慢血流或無復流以及再灌注損傷會嚴重影響靜脈溶栓的治療效果，增加心肌梗死面積，導致心功能降低。

尼可地爾是三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道開放劑，因其獨特的化學結構可以通過不同受體發(fā)揮雙重作用[3]。尼可地爾一方面可以作用于心肌細胞線粒體膜上的三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道，導致心肌細胞膜出現(xiàn)超極化，抑制鈣離子向細胞內流，減輕缺血再灌注對STEMI患者心肌細胞的損傷，另一方面通過作用于血管平滑肌上的受體通道擴張微小冠脈血管，增加缺血區(qū)的血氧量[4]。尼可地爾還可以激活平滑肌cGMP環(huán)化酶，使容量血管擴張，減輕梗死心肌的前負荷[5]。因此，尼可地爾在增加心肌氧供的同時減少了缺血心肌的氧耗。

三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道開放劑可能通過改善心肌細胞缺血預適應，對急性梗死和缺血的心肌細胞產(chǎn)生保護效應[4]。急性梗死心肌細胞產(chǎn)生的大量內源性活性氧類物質，通過降低缺血心肌細胞對鈣離子的敏感性，增加缺血心肌的再灌注損傷[6]。尼可地爾可以減少脫氧核糖的降解，進而減少中性粒細胞生成的超氧陰離子[7]。在動物模型實驗中，尼可地爾通過開放磷酸腺苷敏感型鉀離子通道，抑制多形核白細胞活化，進而減少活性氧類物質的生成[8]。因此，心肌細胞缺血再灌注損傷導致的活性氧類物質增加可以有效被尼可地爾抑制。

借助pro-BNP可以評估心力衰竭的嚴重程度。與pro-BNP水平較低的患者比較，高水平pro-BNP患者的死亡率和因心力衰竭再住院率均較高[9]。本研究結果顯示，溶栓后6個月，兩組pro-BNP均低于入院時，尼可地爾組pro-BNP低于對照組。這說明尼可地爾可能有改善心功能的作用。

有研究表明，對梗死相關血管進行再灌注治療后，出現(xiàn)無復流/慢血流現(xiàn)象的STEMI患者與未出現(xiàn)無復流/慢血流的STEMI患者相比，左室功能明顯降低[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后6個月，尼可地爾組CI和LVEF水平均高于對照組，LVESVI和LVEDVI均低于對照組。研究發(fā)現(xiàn)，PCI術前給予STEMI患者靜脈注射尼可地爾，可以減少慢血流/無復流的發(fā)生，保護冠脈微血管，改善患者預后[11]。

總之，在STEMI患者接受溶栓治療的過程中，靜脈聯(lián)合口服尼可地爾可以改善患者的心絞痛癥狀和心功能，減少MACE事件的發(fā)生。