文/本刊記者 曹凱

績(jī)效國(guó)考是公立醫(yī)院改革的抓手，也是公立醫(yī)院管理變革的指揮棒。

2020年7月，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效“國(guó)考”，第一次公布考評(píng)成績(jī)單。全國(guó)將近2400家三級(jí)公立醫(yī)院參與其中，獲得A及A以上評(píng)級(jí)的醫(yī)院數(shù)量為230多家，僅占10%。這一次績(jī)效國(guó)考，是國(guó)內(nèi)第一次大規(guī)模進(jìn)行類似的考核，也是第一次公布類似的結(jié)果，將“績(jī)效國(guó)考”的話題熱度進(jìn)一步推高。

未來(lái)，績(jī)效國(guó)考或?qū)?huì)成為醫(yī)院年度必答題，經(jīng)驗(yàn)共享、共識(shí)凝聚將是績(jī)效管理持續(xù)循環(huán)改進(jìn)的前提基礎(chǔ)。在第十四屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，6家獲得A+以上評(píng)級(jí)的三甲醫(yī)院來(lái)到廈門，在9月26日舉辦的“績(jī)效國(guó)考A+的背后”分論壇上分享自身經(jīng)驗(yàn)。

本場(chǎng)分論壇由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院黨委書記穆耕林主持，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、副主任付強(qiáng)出席并致辭。另外，本場(chǎng)分論壇也獲得石藥集團(tuán)特別支持。

穆耕林 黨委書記南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

付強(qiáng) 副主任國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

謝苗榮 常務(wù)副院長(zhǎng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

謝苗榮：多層次績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系的協(xié)調(diào)

“醫(yī)院管理離不開績(jī)效管理工具，績(jī)效管理在很大的程度上引導(dǎo)著醫(yī)院發(fā)展的方向?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北京友誼醫(yī)院”）常務(wù)副院長(zhǎng)謝苗榮9月26日指出。

以北京友誼醫(yī)院為例，他首先詳細(xì)介紹當(dāng)前公立醫(yī)院多層次績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，國(guó)家衛(wèi)生健康委主導(dǎo)的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，北京市衛(wèi)生健康委主導(dǎo)的住院醫(yī)療服務(wù)DRGs評(píng)價(jià)體系和提質(zhì)增效控費(fèi)關(guān)鍵績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以及北京市醫(yī)管中心主導(dǎo)的市屬醫(yī)院年度績(jī)效考核與評(píng)價(jià)體系。

除此之外，北京友誼醫(yī)院還有醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效管理體系，包括醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績(jī)效考核體系，關(guān)注工作量、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)；綜合目標(biāo)管理考核評(píng)價(jià)體系，基于上級(jí)部門要求、結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定；成本控制管理考核體系，強(qiáng)調(diào)成本費(fèi)用控制。

由于績(jī)效分配始終是醫(yī)院和科室兩級(jí)的問(wèn)題，多層次績(jī)效管理最終落地到院科兩級(jí)的考核和分配制度。因此，謝苗榮指出，院內(nèi)一次分配要細(xì)化考核單元，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同類別人員的精準(zhǔn)考核和分層激勵(lì)；科室核算細(xì)化為門診、住院、醫(yī)技和護(hù)理四個(gè)單元；門診細(xì)化至出診醫(yī)師個(gè)人，住院細(xì)化至主診 醫(yī)師組。

同時(shí)，醫(yī)院還要規(guī)范科室二次分配，分別制定醫(yī)生、護(hù)士、技師等類別人員的二次分配方案。

在實(shí)現(xiàn)路徑上，醫(yī)院綜合目標(biāo)考核、成本管控考核結(jié)果直接修正月度基礎(chǔ)績(jī)效，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程績(jī)效考核與分配。

在績(jī)效管理實(shí)踐中，謝苗榮強(qiáng)調(diào)要遵循“注重制訂方案、簽訂責(zé)任書、全員培訓(xùn)、定期考核、結(jié)果兌現(xiàn)”的過(guò)程循環(huán)。

同時(shí)，謝苗榮指出，醫(yī)院以績(jī)效考核為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)提升；提升多院區(qū)同質(zhì)化服務(wù)水平；激發(fā)人才活力，創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展；推進(jìn)精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)運(yùn)行效率提升；持續(xù)提升患者滿意度，融入不同管理目標(biāo)。

丁晶宏 副院長(zhǎng)中日友好醫(yī)院

丁晶宏：主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制驅(qū)動(dòng)的績(jī)效考核變革

“醫(yī)院2016年開始實(shí)施主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，成為整個(gè)變革的核心和原動(dòng)力。”中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)丁晶宏 9月26日指出，為了與主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制相適應(yīng)，醫(yī)院嘗試護(hù)理垂直管理，醫(yī)療和護(hù)理績(jī)效考核分開，護(hù)理部主導(dǎo)護(hù)理績(jī)效變革。同時(shí)，醫(yī)院建立床位調(diào)配中心，打破內(nèi)部藩籬，高效利用資源。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院希望探索基于主診醫(yī)師下的和護(hù)理垂直管理下的績(jī)效管理體系，績(jī)效考核和分配要細(xì)分到組到人。

這一工作有醫(yī)院院班子的共識(shí)與決心，也有各部門的配合與協(xié)同，同時(shí)也要依靠信息系統(tǒng)的建設(shè)與整合。丁晶宏特別指出，醫(yī)院還專門成立運(yùn)營(yíng)與信息部，希望“在基于信息化的醫(yī)療價(jià)值、質(zhì)量、效率和經(jīng)濟(jì)成本核算基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)化運(yùn)營(yíng)及績(jī)效管理”。

當(dāng)然，這一新的探索也面對(duì)一些難點(diǎn)，績(jī)效核算單元的大量增加，從119個(gè)增加到320個(gè)；同時(shí)，由于大量診療數(shù)據(jù)不能歸集到組到人，績(jī)效核算無(wú)法實(shí)現(xiàn)按組按人分配，就需要“海量數(shù)據(jù)的歸集整合”。

經(jīng)過(guò)前期梳理，醫(yī)院開始啟動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理項(xiàng)目，依托信息系統(tǒng)建立一系列績(jī)效考核相關(guān)的工作模塊。據(jù)她介紹，基礎(chǔ)業(yè)務(wù)平臺(tái)模塊，包括41個(gè)字典統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范數(shù)據(jù)質(zhì)量，16個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合。面向科室、項(xiàng)目、病種的成本核算系統(tǒng)模塊，關(guān)注核算單元盈虧狀況。預(yù)算管理系統(tǒng)則是基于目標(biāo)管控的工作基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)收入目標(biāo)、工作量目標(biāo)的追蹤工具。除此之外，上述模塊還包含績(jī)效管理系統(tǒng)。

在新的績(jī)效體系下，丁晶宏指出，月度績(jī)效以效率類和質(zhì)量安全類指標(biāo)為主；季度、年度績(jī)效以質(zhì)量安全、成本管控、滿意度等指標(biāo)為主。新的績(jī)效方案強(qiáng)化成本管理，考核科室可以控制的成本；考核成本可到科室、到組、到人。

丁晶宏認(rèn)為，這一變革探索“驅(qū)動(dòng)信息應(yīng)用的精細(xì)化整合，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理體系精細(xì)化，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)管理精細(xì)化”。

“績(jī)效要服務(wù)戰(zhàn)略?！彼詈筇貏e強(qiáng)調(diào)。

夏家紅 副院長(zhǎng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

夏家紅：績(jī)效國(guó)考的武漢協(xié)和探索

“績(jī)效國(guó)考的結(jié)果，醫(yī)院在湖北省排在第1位，在全國(guó)排第14位。全院干部職工共同努力，適應(yīng)國(guó)家政策的調(diào)整，交出了一份還算滿意的答卷。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）副院長(zhǎng)夏家紅指出。

為了應(yīng)對(duì)績(jī)效國(guó)考，武漢協(xié)和醫(yī)院成立綜合績(jī)效領(lǐng)導(dǎo)小組，一把手出任組長(zhǎng)，綜合質(zhì)量管理辦公室和職能部門聯(lián)絡(luò)員對(duì)口負(fù)責(zé)，建立多部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作機(jī)制。領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)，負(fù)責(zé)制定、改進(jìn)績(jī)效考核工作方案；季度質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，分析薄弱環(huán)節(jié)，部署管控措施；季度醫(yī)療工作會(huì)通報(bào)，關(guān)注持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，醫(yī)院還開展多種形式培訓(xùn)，“打通政策落地最后一公里”。

在醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)上，醫(yī)院管理層明確三級(jí)醫(yī)院的功能定位，完善技術(shù)創(chuàng)新機(jī)制，健全《臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理辦法》，希望打造自身核心技術(shù)。同時(shí)，醫(yī)院積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，健全雙向轉(zhuǎn)診渠道，拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療，參與構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

除此之外，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)落實(shí)核心醫(yī)療制度，完善質(zhì)控信息系統(tǒng)，強(qiáng)化電子病歷質(zhì)控，加快推廣臨床路徑。醫(yī)院還推出合理用藥專項(xiàng)整治，提倡合理使用耗材，規(guī)范診療。除此之外，醫(yī)院還積極梳理門診、住院流程，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，組建MDT團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)日間診療，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。

為了提升運(yùn)營(yíng)效率，醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算管理，提高資金使用率；動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，深化薪酬制度改革。夏家紅還補(bǔ)充介紹，醫(yī)院提出全面、全過(guò)程、全員成本管理；建立規(guī)章制度90余項(xiàng)，梳理內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)185個(gè)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)控管理規(guī)范化；建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，規(guī)范招標(biāo)制度和流程。

最后，醫(yī)院還注重可持續(xù)發(fā)展，尤其是人才培養(yǎng)。醫(yī)院自建院內(nèi)學(xué)科評(píng)估體系，科學(xué)設(shè)定指標(biāo)，橫向年度考評(píng)，以評(píng)促建，通過(guò)壓力傳遞激勵(lì)職工成長(zhǎng)。夏家紅特別指出，醫(yī)院制定《協(xié)和醫(yī)院中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃綱要（2018-2028）》，希望能夠培養(yǎng)協(xié)和名家、名醫(yī)、名師，形成多層次人才梯隊(duì)，構(gòu)建醫(yī)學(xué)人才高地。

曾勇 副院長(zhǎng)四川大學(xué)華西醫(yī)院

曾勇：績(jī)效國(guó)考是指揮棒

“三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，目標(biāo)是倒逼醫(yī)院管理者要關(guān)注精細(xì)化管理?！彼拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院副院長(zhǎng)曾勇強(qiáng)調(diào)，績(jī)效國(guó)考是指揮棒，目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)院從粗放型向精細(xì)型醫(yī)院管理轉(zhuǎn)變。

盡管華西醫(yī)院在績(jī)效國(guó)考中僅次于北京協(xié)和醫(yī)院，曾勇還是指出，全院上下還是要“查找短板，持續(xù)改進(jìn)”?！搬t(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率兩大維度，總分1000分就占到700分，反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療效率，尤其要特別注意”。

他特別點(diǎn)出，華西醫(yī)院在手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)、單病種質(zhì)量控制等方面還有一定的改進(jìn)空間?！按笮凸⑨t(yī)院的發(fā)展方向是內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、醫(yī)院智慧化。10年前，我在美國(guó)的南加州大學(xué)附屬醫(yī)院參觀的時(shí)候，醫(yī)院600張病床中300張屬于外科病房，300張屬于ICU病房，沒有普通的內(nèi)科病房。國(guó)內(nèi)大型公立醫(yī)院未來(lái)將逐漸向這一方向發(fā)展?！?/p>

下一步，華西醫(yī)院將以技術(shù)創(chuàng)新為核心，拓展微創(chuàng)手術(shù)。曾勇特別介紹，醫(yī)院有一部分專家，通過(guò)實(shí)踐微創(chuàng)技術(shù)轉(zhuǎn)換跑道，實(shí)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展的彎道超車，就是很好的榜樣。

同時(shí)，醫(yī)院還將以績(jī)效為指揮棒，激勵(lì)疑難重癥手術(shù)開展。除了更新醫(yī)院四級(jí)手術(shù)目錄，曾勇特別指出，考核指標(biāo)、職稱晉升未來(lái)要導(dǎo)向疑難重癥；資源導(dǎo)向支持高新技術(shù)；績(jī)效導(dǎo)向危急重癥患者收治。

另外，醫(yī)院還要利用智慧化手段，探索更精細(xì)的運(yùn)營(yíng)模式。他特別提到，醫(yī)院將繼續(xù)推進(jìn)單病種精細(xì)化管理，探索病種的精細(xì)化績(jī)效考核。

最后，曾勇提出，醫(yī)院要多措并舉，持續(xù)拓展手術(shù)效率。比如，積極拓展日間手術(shù)；加強(qiáng)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)，強(qiáng)化手術(shù)是自愿調(diào)度，等等。

金昌曉 黨委書記北京大學(xué)第三醫(yī)院

金昌曉：績(jī)效考核管理的長(zhǎng)期思維

北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北醫(yī)三院”）在績(jī)效國(guó)考中獲得A++評(píng)級(jí)，得分在全國(guó)參評(píng)醫(yī)院中位列第4位；平均住院日在2019年降到4.9天，術(shù)前的平均住院日僅為1.56天。

北醫(yī)三院黨委書記金昌曉9月26日列出上述數(shù)據(jù)，讓很多參會(huì)醫(yī)院管理為之側(cè)目。僅平均住院日一項(xiàng)數(shù)據(jù)，就顯示出北醫(yī)三院管理水平和運(yùn)行效率。

金昌曉特別指出，醫(yī)院在這方面的探索實(shí)際上早在20多年前就開始了。

早在1990年代，北醫(yī)三院管理團(tuán)隊(duì)在海外交流中發(fā)現(xiàn)，國(guó)外醫(yī)院平均住院日僅為五六天。為了提升醫(yī)院管理水平，醫(yī)院管理層對(duì)標(biāo)澳大利亞同行，在內(nèi)科病區(qū)試點(diǎn)管理變革，提升運(yùn)行效率，壓縮平均住院日。

不過(guò)，不同國(guó)家醫(yī)療環(huán)境差別很大，對(duì)照比較并不容易。金昌曉指出，北醫(yī)三院2003年開始調(diào)整方向，讓每個(gè)學(xué)科自行在北京地區(qū)醫(yī)院選擇對(duì)照科室，“血液科跟人民醫(yī)院對(duì)照、泌尿科跟北大醫(yī)院對(duì)照、神經(jīng)內(nèi)科跟宣武天壇對(duì)照”，尋找差距，提升效率。

經(jīng)過(guò)多年努力，“2016年平均住院日降到7天左右，醫(yī)院就不再刻意去壓縮”。不過(guò)，由于管理讓全院上下形成慣性，平均住院日依然在逐漸下降?！盀榱藟嚎s平均住院日，醫(yī)院從1996-2019年抓住一些關(guān)鍵點(diǎn)：大力推進(jìn)臨床路徑的改革；依托DRGs付費(fèi)改革，持續(xù)調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)；大力推廣日間手術(shù)”。金昌曉對(duì)北醫(yī)三院如此總結(jié)。

同時(shí)，他也特別強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)在醫(yī)院管理中的關(guān)鍵作用，“醫(yī)院每年信息化投入兩三千萬(wàn)元”。

不斷追求運(yùn)行效率提升的同時(shí)，金昌曉也特別指出，醫(yī)院的質(zhì)量安全管理、醫(yī)患滿意度管理，也取得了很好的績(jī)效。

呂富榮 副院長(zhǎng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

呂富榮：依托績(jī)效考核推進(jìn)外科變革

“三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和DRG改革，是2020年兩個(gè)最熱門的行業(yè)話題。”重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“重醫(yī)一院”）副院長(zhǎng)呂富榮一開始就強(qiáng)調(diào)績(jī)效國(guó)考的重要性。

“在2018年度考核中排名全國(guó)第39位，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)得分834分，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)A+”。面對(duì)績(jī)效國(guó)考，他給出自己的建議，醫(yī)院要確保數(shù)據(jù)真實(shí)性，注意統(tǒng)計(jì)口徑，明確數(shù)據(jù)提供部門，注意數(shù)據(jù)審核，做好病案首頁(yè)質(zhì)控。

“績(jī)效考核是公立醫(yī)院改革的抓手”。呂富榮當(dāng)天特別挑出8項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行深入分析，提出促進(jìn)外科發(fā)展的一系列建議。他尤其著重強(qiáng)調(diào)上述績(jī)效考核指標(biāo)的決策導(dǎo)向，包括推進(jìn)分級(jí)診療；推動(dòng)醫(yī)院外科化，外科微創(chuàng)化，內(nèi)科外科化；鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)于疑難危重患者，開展“大手術(shù)”；引導(dǎo)醫(yī)院重視患者安全；促進(jìn)醫(yī)院實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化控制，提高醫(yī)療質(zhì)量并促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。

隨后，他建議三級(jí)醫(yī)院關(guān)注政府對(duì)其的功能定位。按照國(guó)家對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，收治疑難危重患者，提高外科床位，開展微創(chuàng)手術(shù)，開展三四級(jí)手術(shù)，“要做‘精品店’，不做‘大超市’”。

在他看來(lái)，為了符合功能定位，醫(yī)院應(yīng)該關(guān)注出院患者手術(shù)占比，出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比，出院患者四級(jí)手術(shù)比例等指標(biāo)。呂富榮指出，重醫(yī)一院優(yōu)化微創(chuàng)手術(shù)目錄、四級(jí)手術(shù)目錄、疑難危急重癥疾病目錄，引導(dǎo)科室調(diào)整病種結(jié)構(gòu)。

“全球每年大手術(shù)＞3億例，0.5%死亡率，死亡病例≥150萬(wàn)例。80%的手術(shù)死亡發(fā)生于高風(fēng)險(xiǎn)人群，即大手術(shù)患者、老年人、合并癥患者、急診手術(shù)患者，等等?！眳胃粯s還指出，手術(shù)安全至關(guān)重要。

醫(yī)院應(yīng)該“采取措施確保圍手術(shù)期安全，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率”，尤其是要關(guān)注手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率等績(jī)效考核指標(biāo)。

除了手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理等舉措，呂富榮當(dāng)天推薦引入加速康復(fù)外科，保障手術(shù)安全，降低住院時(shí)間和住院費(fèi)用。