文/本刊記者 劉文生

盡管相關(guān)論爭(zhēng)從未停歇，但公立醫(yī)院績(jī)效考核仍以不可辯駁的說(shuō)服力和影響力改變著醫(yī)院發(fā)展形態(tài)。

最初，行業(yè)并沒(méi)有充分預(yù)料到績(jī)效考核的威力，直到2020年7月，2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果出爐，才激起“驚濤駭浪”。

引發(fā)行業(yè)廣泛關(guān)注的并不是績(jī)考成績(jī)，而是排名。這是官方首次對(duì)全國(guó)所有三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行排名——盡管國(guó)家衛(wèi)生健康委從未真正公開發(fā)布過(guò)這個(gè)榜單。排名在某種程度上反映了不同地區(qū)、不同醫(yī)院的改革發(fā)展情況。

正如國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)人士所言，績(jī)效考核是用一把尺子測(cè)量全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院，檢驗(yàn)10年來(lái)的改革效果。2018年度“國(guó)考”中，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份甘肅排進(jìn)全國(guó)前20位，該省衛(wèi)生健康委主任郭玉芬就表示，“這說(shuō)明近幾年甘肅在推進(jìn)公立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量上取得了一定成效?！?/p>

當(dāng)考核成績(jī)上升到更高維度、被賦予更豐富的內(nèi)涵后，排名就不僅關(guān)乎醫(yī)院的面子，更關(guān)乎各級(jí)衛(wèi)生行政部門甚至各級(jí)黨委政府的面子。

績(jī)效考核是國(guó)家深化醫(yī)改、推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一項(xiàng)重要制度安排，其重要性和權(quán)威性不容質(zhì)疑。

與甘肅省形成對(duì)比的是陜西省。作為西北地區(qū)橋頭堡的陜西省，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力強(qiáng)勁，卻在此次國(guó)考中折戟，成績(jī)很不理想。陜西省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)王建華透露，“國(guó)考”對(duì)陜西省是一次大的沖擊，不僅觸動(dòng)了省內(nèi)幾家大型三甲醫(yī)院和省衛(wèi)生健康委，還驚動(dòng)了省長(zhǎng)，省政府“非常不滿意”，認(rèn)為考核結(jié)果與陜西省社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展完全不匹配。省政府、省衛(wèi)生健康委、醫(yī)院層面舉行了不同層級(jí)的會(huì)議，要求加強(qiáng)績(jī)考工作的落實(shí)。

實(shí)際上，2018年度“國(guó)考”結(jié)果發(fā)布后，全國(guó)各地都展開了規(guī)格頗高的通報(bào)、部署工作。如河南就在全省范圍內(nèi)發(fā)起了公立醫(yī)院績(jī)效考核“爭(zhēng)先戰(zhàn)”，要求各省轄市衛(wèi)生健康委主任、二三級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)把績(jī)效考核作為一把手工程來(lái)推動(dòng)。

與此同時(shí)，關(guān)于績(jī)效“國(guó)考”的各種討論也席卷而來(lái)?！翱?jī)效考核怎么淪為了排行榜？”“績(jī)考與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審之間的關(guān)系是什么？”“同一把標(biāo)尺，對(duì)準(zhǔn)2398家三級(jí)公立醫(yī)院是否合理？”“一家區(qū)級(jí)醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院比較，意義是什么？”

不同的聲音一定程度上反映出“國(guó)考”在當(dāng)下面臨的種種困境，好在這項(xiàng)工作才剛剛起步，未來(lái)還有很大的調(diào)整和進(jìn)步空間。

事實(shí)上，盡管相關(guān)論爭(zhēng)從未停歇，但公立醫(yī)院績(jī)效考核仍以不可辯駁的說(shuō)服力和影響力改變著醫(yī)院發(fā)展形態(tài)。

風(fēng)從遠(yuǎn)方來(lái)

政府層面如此重視，這在過(guò)去多年深化醫(yī)改歷程中并不多見。很顯然，背后的邏輯并非僅僅是“面子”可以簡(jiǎn)單概括的。

要理解這一現(xiàn)象，首先要明確國(guó)家推行公立醫(yī)院績(jī)效考核的初衷和背景。

相關(guān)人士分析，近年來(lái)國(guó)家頻頻發(fā)聲，不提倡、不鼓勵(lì)國(guó)外機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排名、評(píng)比，更不允許公立醫(yī)院以國(guó)外機(jī)構(gòu)評(píng)比結(jié)果作為醫(yī)院宣傳依據(jù)，因此，績(jī)效考核具有很強(qiáng)的“撥亂反正”意味。

也有聲音認(rèn)為，在醫(yī)保成為醫(yī)改主導(dǎo)力量的當(dāng)下，作為行業(yè)主管者的國(guó)家衛(wèi)生行政部門亟須重新掌握話語(yǔ)權(quán)，找到牽住公立醫(yī)院發(fā)展的“牛鼻子”，而績(jī)效考核正是這個(gè)“牛鼻子”。

記者采訪的多位管理者并不認(rèn)同上述兩個(gè)觀點(diǎn)，在他們看來(lái)，績(jī)效考核早就該來(lái)了，是大勢(shì)所趨。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師劉宏偉就認(rèn)為，隨著近年來(lái)國(guó)家治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院必須要做好兩件事：一是尋找發(fā)展中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，把發(fā)現(xiàn)和防范風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院未來(lái)運(yùn)營(yíng)的重要內(nèi)容；二是經(jīng)歷快速增長(zhǎng)階段后，尋找新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，這需要精細(xì)化管理的支撐。這樣的時(shí)代背景最終催生了公立醫(yī)院績(jī)效考核。

關(guān)于績(jī)效考核的目的，官方文件表述為“推動(dòng)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效”。

一方面，績(jī)效考核承擔(dān)著促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效的重要職能；另一方面，國(guó)家也明確績(jī)效考核結(jié)果將作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整、三級(jí)復(fù)審的重要依據(jù)。

可見，績(jī)效考核實(shí)是國(guó)家深化醫(yī)改、推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一項(xiàng)重要制度安排，其重要性和權(quán)威性不容質(zhì)疑，也不容各級(jí)衛(wèi)生行政部門和公立醫(yī)院懈怠。

事實(shí)上，放眼更長(zhǎng)的時(shí)間線，公立醫(yī)院績(jī)效考核也并非無(wú)本之木。

從2006年起，上海申康就對(duì)市屬三級(jí)醫(yī)院開展了院長(zhǎng)年度績(jī)效考核。自2013年開始，引入診療難度考核，主要考核病種難度和手術(shù)難度，鼓勵(lì)醫(yī)院收治疑難危重癥患者、開展高難度手術(shù)，進(jìn)一步鞏固三級(jí)醫(yī)院功能定位，全面提高綜合救治能力。同年，上海申康又組織開展了病種績(jī)效分析評(píng)價(jià)，引入病例組合理念考核評(píng)價(jià)住院病種結(jié)構(gòu)和診療難度，以手術(shù)分級(jí)為基礎(chǔ)考核評(píng)價(jià)住院手術(shù)難度。

同時(shí)，上海申康定期分析公布重點(diǎn)病種收治量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、平均住院天數(shù)、術(shù)前等待時(shí)間和醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院在病種層面規(guī)范臨床行為、提質(zhì)增效。并將全市臨床、醫(yī)技、護(hù)理、病案、藥事等54個(gè)醫(yī)療質(zhì)控中心督查結(jié)果作為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容列入院長(zhǎng)績(jī)效考核，引導(dǎo)醫(yī)院院長(zhǎng)重視醫(yī)療質(zhì)量與安全。

長(zhǎng)期的績(jī)效考核成果在2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中得以體現(xiàn)——上海取得了西醫(yī)類醫(yī)院省份排名全國(guó)第二、中醫(yī)類醫(yī)院省份排名全國(guó)第一的成績(jī)。

北京市醫(yī)管局（現(xiàn)北京市醫(yī)院管理中心）也于2012年建立了一套北京市市屬醫(yī)院年度績(jī)效考核辦法，包括社會(huì)評(píng)價(jià)、內(nèi)部管理、運(yùn)行效率、發(fā)展實(shí)力四個(gè)緯度，設(shè)立了25項(xiàng)考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)定量和定性相結(jié)合，對(duì)醫(yī)院辦院方向、運(yùn)行效率和醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)等進(jìn)行考核。

北京市醫(yī)院管理中心副主任呂一平在接受媒體采訪時(shí)就表示，北京剛開始做績(jī)效考核時(shí)，大家認(rèn)識(shí)上不太統(tǒng)一，有管理者還糾結(jié)于某個(gè)指標(biāo)是否適合醫(yī)院，現(xiàn)在早已沒(méi)了糾結(jié)?！斑@是因?yàn)檫@么多年的引導(dǎo)，大家已經(jīng)把績(jī)效這件事想透了，認(rèn)可績(jī)效對(duì)醫(yī)院發(fā)展有作用。面對(duì)此次國(guó)家考核，北京市屬醫(yī)院應(yīng)對(duì)比較從容，對(duì)考核結(jié)果也很理性，不再因?yàn)榕琶昂蟮膯?wèn)題而傷腦筋?！?/p>

地方探索無(wú)疑為“國(guó)考”蹚出了可行的路徑，而信息化建設(shè)也為“國(guó)考”打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，國(guó)家衛(wèi)生健康委副主任王賀勝在2019年的政策吹風(fēng)會(huì)上表示，公立醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展迅速，病案首頁(yè)、醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、滿意度調(diào)查平臺(tái)已基本覆蓋三級(jí)公立醫(yī)院，開展績(jī)效考核的條件已經(jīng)具備。

地方探索無(wú)疑為“國(guó)考”蹚出了可行的路徑，而信息化建設(shè)也為“國(guó)考”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

優(yōu)異者的姿態(tài)

12家A++級(jí)醫(yī)院中，北京、上海、浙江三地的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)得異常明顯。國(guó)家監(jiān)測(cè)分析的通報(bào)也指出，這些省市在醫(yī)療技術(shù)能力、信息化水平、室間質(zhì)評(píng)合格率、醫(yī)師資格考試通過(guò)率等方面均位于前列。

以浙江省為例，其出院手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比、患者滿意度等指標(biāo)均排在全國(guó)前列，這體現(xiàn)出浙江省醫(yī)院在服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)。

首次“國(guó)考”全國(guó)排名第11位的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“邵逸夫醫(yī)院”）出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、萬(wàn)元收入能耗支出、業(yè)務(wù)收支結(jié)余、門診次均費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、醫(yī)護(hù)比、住院患者滿意度等13項(xiàng)指標(biāo)考核為滿分，該院副院長(zhǎng)黃昕表示，每一個(gè)高分項(xiàng)背后都能找到確切的管理實(shí)踐。

如由國(guó)內(nèi)肝膽胰微創(chuàng)外科領(lǐng)域領(lǐng)軍人物蔡秀軍領(lǐng)銜的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)中心，在國(guó)際微創(chuàng)治療與腔鏡技術(shù)領(lǐng)域首創(chuàng)多項(xiàng)技術(shù)和手術(shù)方式，醫(yī)院腔鏡手術(shù)量占總手術(shù)量的比例遠(yuǎn)超國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院平均水平，這正是“微創(chuàng)手術(shù)占比”滿分的原因；平均住院日5.71天，藥品比例26.80%，抗生素使用率降10.80%，則讓DDDs、醫(yī)療服務(wù)收入占比等指標(biāo)向好；國(guó)內(nèi)率先實(shí)踐的“門診不輸液”、“病房不加床”、“一人一診室”、“無(wú)痛醫(yī)院”、委員會(huì)制度、入院準(zhǔn)備中心、Attending負(fù)責(zé)制等先進(jìn)管理模式，則打造出了醫(yī)患滿意的有溫度的醫(yī)院。

這樣的例子比比皆是，如在全國(guó)綜合醫(yī)院排名第31位的中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院四級(jí)手術(shù)占比高居全國(guó)第6位。醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)劉連新就表示，這是醫(yī)院謀篇布局成效的具體體現(xiàn)，近年來(lái)醫(yī)院引入DRG管理工具，將CMI和三四級(jí)手術(shù)占比作為年度考核指標(biāo)，同時(shí)聚焦四級(jí)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、外科病人住院手術(shù)率、平均住院日等，實(shí)行月度、年度考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)。

小到針對(duì)某一指標(biāo)的具體舉措，大到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，績(jī)考成績(jī)與醫(yī)院管理高度相關(guān)，而優(yōu)異者的姿態(tài)往往是相似的。

四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“華西醫(yī)院”）副院長(zhǎng)曾勇在講到醫(yī)院取得高分的“秘訣”時(shí)，分享了醫(yī)院通過(guò)績(jī)考九大導(dǎo)向制定九大方略實(shí)現(xiàn)九大目標(biāo)的路徑。如績(jī)考導(dǎo)向疑難危急重癥功能定位，醫(yī)院制定CMI導(dǎo)向的績(jī)效管理方略，實(shí)現(xiàn)關(guān)注疑難危重癥的目標(biāo)；導(dǎo)向控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，制定加強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)方略，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的目標(biāo)；導(dǎo)向醫(yī)療質(zhì)量與安全，制定標(biāo)準(zhǔn)化病種管理方略，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)；導(dǎo)向醫(yī)療運(yùn)營(yíng)效率，制定精細(xì)化病種運(yùn)營(yíng)管理方略，實(shí)現(xiàn)提升運(yùn)營(yíng)效率目標(biāo)；導(dǎo)向可持續(xù)發(fā)展，制定激發(fā)個(gè)人活力方略，實(shí)現(xiàn)提升員工精氣神的目標(biāo)。

王琛蘭州大學(xué)第二醫(yī)院院長(zhǎng)

在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“蘭大二院”）院長(zhǎng)王琛看來(lái)，醫(yī)院在宏觀發(fā)展戰(zhàn)略方面的調(diào)整為績(jī)效“國(guó)考”打下了基礎(chǔ)。2017年以來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子提出“一流管理、一流學(xué)科、一流人才、一流技術(shù)、一流服務(wù)、一流環(huán)境”的“六個(gè)一流”戰(zhàn)略目標(biāo)，并把管理放在首位。此后，又提出建設(shè)患者員工雙滿意的新時(shí)代一流研究型大學(xué)醫(yī)院的目標(biāo)，這也與“國(guó)考”導(dǎo)向高度吻合。

王琛認(rèn)為，無(wú)論是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核還是其他考核、評(píng)審，檢驗(yàn)的首先是醫(yī)院管理能力和管理水平。而在管理中，他特別推崇的是信息化的力量，“信息化建設(shè)好壞可以體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，反過(guò)來(lái)，信息化水平上不去，醫(yī)院管理也難以提升。”

蘭大二院在2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中位列全國(guó)第52位，居全省首位，王琛表示，這一成就的取得與信息化建設(shè)密不可分。

醫(yī)院以現(xiàn)有信息系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源，打破多個(gè)信息系統(tǒng)之間的孤島，通過(guò)建立全院數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)(ETL)和多維立方體(CUBE)，構(gòu)建運(yùn)營(yíng)管理分析平臺(tái)。該平臺(tái)以醫(yī)院各類指標(biāo)監(jiān)控分析為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行關(guān)鍵數(shù)據(jù)的分析，徹底改變了過(guò)去以收入數(shù)據(jù)分析為重點(diǎn)的管理方式，為醫(yī)院管理層提供了詳細(xì)的醫(yī)教研和人財(cái)物決策信息。

從病案管理系統(tǒng)、DRGs管理系統(tǒng)應(yīng)用到門診流程、住院流程改造，再到耗材SPD管理,醫(yī)院構(gòu)建起智慧醫(yī)院、智慧病房、智慧醫(yī)生的一整套信息化體系。2019年蘭大二院成甘肅省首家、西北地區(qū)第二家通過(guò)互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度“四級(jí)甲等”測(cè)評(píng)的醫(yī)院，當(dāng)前正在申報(bào)目前最高等級(jí)的“五級(jí)乙等”。

王琛特別強(qiáng)調(diào)了病案管理系統(tǒng)的重要性，“‘國(guó)考’數(shù)據(jù)上報(bào)病案首頁(yè)是關(guān)鍵，病案首頁(yè)管理不好，數(shù)據(jù)肯定一團(tuán)糟，成績(jī)也會(huì)受到很大影響。”

以問(wèn)題為導(dǎo)向

“國(guó)考”的最終目的是為醫(yī)院提供“風(fēng)向標(biāo)”和“指揮棒”，使其以問(wèn)題為導(dǎo)向，圍繞薄弱環(huán)節(jié),有目標(biāo)、有計(jì)劃地改進(jìn)提升。

國(guó)家監(jiān)測(cè)分析的通報(bào)指出了績(jī)效考核發(fā)現(xiàn)的全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展不平衡不充分、住院患者跨省異地就醫(yī)、醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)管理、醫(yī)務(wù)人員積極性等四大主要問(wèn)題。但在國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強(qiáng)看來(lái)，績(jī)考能夠發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于此。

四川省衛(wèi)生健康委副主任宋世貴就曾介紹，根據(jù)績(jī)效考核，該省手術(shù)管理、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)、麻醉醫(yī)師占比、科研項(xiàng)目立項(xiàng)等指標(biāo)還存在短板，凸顯了全省醫(yī)院信息化建設(shè)水平發(fā)展不均衡的狀況。同時(shí)，三級(jí)公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、危急重癥救治及科研能力與全國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)存在一定差距，全省不同地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院間技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)涵式建設(shè)等也參差不齊。

實(shí)際上，對(duì)照“國(guó)考”評(píng)分表，針對(duì)具體、細(xì)微的弱項(xiàng)和漏洞，醫(yī)院層面早已展開了行動(dòng)。

陜西省人民醫(yī)院丟分項(xiàng)主要集中在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率、科研教學(xué)、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）三個(gè)方面。王建華表示，醫(yī)院班子已向省衛(wèi)生健康委做了陳述和整改報(bào)告，醫(yī)院也多次召開會(huì)議，對(duì)考核情況做了分析。分析發(fā)現(xiàn)，丟分第一類原因是因?yàn)槔斫忮e(cuò)誤和填報(bào)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。第二類原因是管理不到位，如抗生素的使用強(qiáng)度。近年來(lái)，醫(yī)院把重點(diǎn)放在了藥品耗材占比管理，抗生素的使用沒(méi)有給予足夠重視，“這是因?yàn)楣芾韨?cè)重點(diǎn)沒(méi)有和關(guān)鍵考核指標(biāo)匹配起來(lái)”。第三類不是短期能解決的問(wèn)題，即非教學(xué)醫(yī)院普遍存在的科研教學(xué)短板難題。過(guò)去醫(yī)院提倡科研教學(xué)，但在職稱晉升、職務(wù)聘任、績(jī)效考核等方面并未給出強(qiáng)硬或剛性的力度，基本靠醫(yī)務(wù)人員個(gè)人興趣和愛好來(lái)維持。

針對(duì)第一類理解錯(cuò)誤和填報(bào)錯(cuò)誤的問(wèn)題，陜西省人民醫(yī)院很快制定了相應(yīng)的措施，分配了責(zé)任人，確保此后數(shù)據(jù)管理和填報(bào)不會(huì)再出問(wèn)題。

針對(duì)管理中存在的漏洞，醫(yī)院也下大力氣進(jìn)行了整改。如在抗菌藥物使用方面，經(jīng)過(guò)三個(gè)月的培訓(xùn)、點(diǎn)評(píng)、規(guī)范及制定DDD目標(biāo)值，大部分科室使用強(qiáng)度明顯下降；還如，由于西安當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源豐富、競(jìng)爭(zhēng)激烈，醫(yī)院四級(jí)手術(shù)占比和出院患者手術(shù)占比沒(méi)有達(dá)到國(guó)家指標(biāo)要求，因此醫(yī)院以“手術(shù)計(jì)件”的方式，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)、調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。

針對(duì)科研教學(xué)短板，醫(yī)院調(diào)整了績(jī)效分配方案和職稱晉升方案，讓年輕的碩博士由原來(lái)面對(duì)教學(xué)科研時(shí)的放任自由和被動(dòng)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)思考和實(shí)踐。此外，醫(yī)院還對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)和職能科室負(fù)責(zé)人制定了任期考核和年度考評(píng)目標(biāo)，加強(qiáng)了科研教學(xué)、效率、收支結(jié)余、藥占比等考核?！捌鋵?shí)就是把國(guó)家考核體系，下沉到科室層面，以相關(guān)指標(biāo)導(dǎo)向指引科室發(fā)展?！蓖踅ㄈA說(shuō)。

此外，陜西省人民醫(yī)院還加強(qiáng)月度點(diǎn)評(píng)，在全院中層例會(huì)上，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行排名，使科主任和護(hù)士長(zhǎng)形成競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。王建華表示，數(shù)月以來(lái)，通過(guò)把醫(yī)院納入國(guó)家考核體系下發(fā)展，中層管理干部和全院?jiǎn)T工的正向激勵(lì)作用已初步顯現(xiàn)。

即便是華西醫(yī)院這樣高居全國(guó)第二位的醫(yī)院，亦在“國(guó)考”中發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題。曾勇毫不避諱地指出，華西醫(yī)院麻醉、兒科、重癥、中醫(yī)師占比及出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)占比、單病種質(zhì)量控制等指標(biāo)均未達(dá)到理想分?jǐn)?shù)。

為此，醫(yī)院針對(duì)每個(gè)薄弱項(xiàng)，分析對(duì)策。分析發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)占比變化不大，一方面是醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)起步晚，部分科室重視程度不夠，另一方面是理念不到位，創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)，為此，華西醫(yī)院以技術(shù)創(chuàng)新為核心，大力拓展微創(chuàng)手術(shù)。

曾勇四川大學(xué)華西醫(yī)院副院長(zhǎng)

針對(duì)四級(jí)手術(shù)占比未達(dá)到目標(biāo)的現(xiàn)狀，華西醫(yī)院采取了一系列舉措，包括參照國(guó)家四級(jí)手術(shù)目錄，調(diào)整醫(yī)院手術(shù)目錄，同時(shí)大力鼓勵(lì)開展微創(chuàng)新技術(shù)；完善激勵(lì)措施，鼓勵(lì)技術(shù)難度大的四級(jí)手術(shù)；健全圍手術(shù)期管理制度，保證質(zhì)量和安全，降低并發(fā)癥和死亡率；創(chuàng)新機(jī)制，優(yōu)化流程，提高手術(shù)科室運(yùn)行效率。

2018年度考核中，蘭大二院在醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、滿意度三個(gè)維度表現(xiàn)良好，但“持續(xù)發(fā)展”的科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和成果轉(zhuǎn)化等指標(biāo)不太理想。國(guó)家監(jiān)測(cè)分析的通報(bào)也提出，2018年綜合醫(yī)院中92.08%的科研經(jīng)費(fèi)集中在13.26%的醫(yī)院，80%的臨床試驗(yàn)資源主要分布在北京、上海、江蘇、廣東、天津、湖南、湖北、安徽8個(gè)省份，醫(yī)院間科研實(shí)力差異較大。

王琛介紹，近年來(lái)蘭大二院把科研放在醫(yī)院發(fā)展的重要位置，投入大量的經(jīng)費(fèi)支持科研人員開展項(xiàng)目。近兩年尤其是今年，醫(yī)院國(guó)自然基金項(xiàng)目和省部級(jí)、地區(qū)級(jí)的項(xiàng)目數(shù)量實(shí)現(xiàn)大幅上升，體現(xiàn)出了投入的回報(bào)。

據(jù)他了解，西北地區(qū)醫(yī)院普遍在人才隊(duì)伍建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、科研等方面存在短板，這是未來(lái)的發(fā)力點(diǎn)。

他從“國(guó)考”結(jié)果中看到了公立醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)?！熬腿珖?guó)來(lái)說(shuō)，三甲醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量差距并不大，當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展到一定階段時(shí)，科研和教學(xué)就變得非常重要，會(huì)使醫(yī)院得到進(jìn)一步提升。”王琛表示，對(duì)短板、弱項(xiàng)進(jìn)行有針對(duì)性的提升，為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造新的空間，將是未來(lái)每家醫(yī)院管理者都要考慮的事。

1 蘭大二院在2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中位列全國(guó)第52 位，居甘肅省首位。

2 三甲醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量差距并不大，當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展到一定階段時(shí)，科研和教學(xué)就變得非常重要，會(huì)使醫(yī)院得到進(jìn)一步提升。

逃不過(guò)的“技術(shù)原因”

記者聯(lián)系的多家醫(yī)院中，至少有3家醫(yī)院不同程度表達(dá)過(guò)“技術(shù)原因”導(dǎo)致成績(jī)不理想的觀點(diǎn)。

何謂“技術(shù)原因”？跟以往評(píng)審不同，此次“國(guó)考”本質(zhì)是數(shù)據(jù)考核，因此數(shù)據(jù)質(zhì)量至關(guān)重要。這不僅需要醫(yī)院有較好的信息化基礎(chǔ)，還要醫(yī)院有相對(duì)完善的病案首頁(yè)管理。

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳此前通報(bào)過(guò)西安市第三醫(yī)院績(jī)效考核的案例。根據(jù)通報(bào)，該院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重問(wèn)題，大量病案首頁(yè)中存在主要診斷、主要手術(shù)操作、離院方式、住院總費(fèi)用完全相同的情況，導(dǎo)致該院手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比均為100%，數(shù)據(jù)嚴(yán)重失實(shí)。

國(guó)家衛(wèi)生健康委核查發(fā)現(xiàn)，該院上報(bào)病案首頁(yè)原始數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)改動(dòng)，繞過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)排查程序，上傳成功但數(shù)據(jù)不實(shí)。經(jīng)調(diào)查了解，該院病案首頁(yè)上報(bào)工作交由公司負(fù)責(zé)，公司打包上傳的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)未經(jīng)醫(yī)院審核，導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在大量錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響該院、陜西省績(jī)效考核成績(jī)，也對(duì)全國(guó)績(jī)效考核工作帶來(lái)惡劣影響。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委也曾在通知中直指醫(yī)院“數(shù)據(jù)填報(bào)不規(guī)范”的問(wèn)題——排名靠后的醫(yī)院多存在數(shù)據(jù)填報(bào)不規(guī)范問(wèn)題，由于多家醫(yī)院錯(cuò)填漏填，首次參加醫(yī)師考試通過(guò)率為零、電子病歷等級(jí)偏低、醫(yī)護(hù)比無(wú)數(shù)據(jù)等情況的出現(xiàn)直接導(dǎo)致醫(yī)院在考核中失分嚴(yán)重。

各地暴露出的問(wèn)題無(wú)疑為全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲響了警鐘。而這些“技術(shù)原因”最終反映出醫(yī)院層面的重視程度。上述對(duì)西安市第三醫(yī)院的通報(bào)指出，“該院主要負(fù)責(zé)同志和相關(guān)工作負(fù)責(zé)同志責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)是績(jī)效考核工作的重要基礎(chǔ)，信息科、統(tǒng)計(jì)科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能科室溝通不暢、各自為政，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)配合機(jī)制?！?/p>

在王琛看來(lái)，領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視是醫(yī)院開展績(jī)效考核工作的重中之重。2019年接到各級(jí)相關(guān)文件后，蘭大二院進(jìn)行了統(tǒng)一部署，召開多次協(xié)調(diào)會(huì)議，成立醫(yī)院績(jī)效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作組，分解任務(wù)、責(zé)任到人。在領(lǐng)導(dǎo)小組全面領(lǐng)導(dǎo)下，各部門分工協(xié)作，落實(shí)病案首頁(yè)、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)“四統(tǒng)一”要求，加強(qiáng)質(zhì)量控制，建設(shè)醫(yī)院績(jī)效考核信息系統(tǒng)，加快促進(jìn)醫(yī)院建立績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用機(jī)制。

王琛表示，作為院長(zhǎng)，他多次參加了協(xié)調(diào)會(huì)議，親自部署相關(guān)工作，向全院傳遞出醫(yī)院高度重視的信號(hào)。此外，醫(yī)院還非常重視編碼員的培訓(xùn)與培養(yǎng)，將之送出去進(jìn)修學(xué)習(xí)，并對(duì)全院相關(guān)人員進(jìn)行病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)。

作為廣州市病案質(zhì)控專委會(huì)主任委員單位，廣州市第一人民醫(yī)院已建立起包括病案首頁(yè)書寫、編碼、上傳、質(zhì)控在內(nèi)的常態(tài)化病案首頁(yè)質(zhì)控機(jī)制和管理流程。病案首頁(yè)書寫由病案管理科總負(fù)責(zé)，各相關(guān)科室指定責(zé)任人，加強(qiáng)部門間溝通和交流，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)和完整；醫(yī)院不斷提升編碼人員素質(zhì)，提升編碼準(zhǔn)確性；病案首頁(yè)質(zhì)控形成了事前、事中、事后的體系，事后由人工完成，事中主要通過(guò)信息化監(jiān)控，事前質(zhì)控則是對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展病案首頁(yè)填寫的規(guī)范化培訓(xùn)。

該院副院長(zhǎng)余納介紹，診斷和編碼錯(cuò)誤是當(dāng)前醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)，首頁(yè)填報(bào)問(wèn)題主要為空項(xiàng)、錯(cuò)誤填寫、編碼和診斷、診斷和手術(shù)不匹配等。信息系統(tǒng)中的錯(cuò)誤包括數(shù)據(jù)采集錯(cuò)誤、接口錯(cuò)誤、空項(xiàng)以及錯(cuò)誤填寫。

除病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)不僅影響績(jī)考成績(jī)，甚至還會(huì)影響醫(yī)院決策。

劉宏偉介紹，績(jī)效考核在醫(yī)院的落地部門是質(zhì)控部門，而大量數(shù)據(jù)則是從財(cái)務(wù)部門提取，各部門提取數(shù)據(jù)時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)要求各不一樣，導(dǎo)致最后上報(bào)口徑不統(tǒng)一，造成填報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量不一，不能完全反映醫(yī)院實(shí)際狀況。

以資產(chǎn)負(fù)債率為例，負(fù)債分為表外負(fù)債和表內(nèi)負(fù)債，表外負(fù)債是那些已經(jīng)購(gòu)買的設(shè)備、藥品、各種物資、基本建設(shè)、維修改造工程等由于票據(jù)沒(méi)有拿到財(cái)務(wù)部門，既沒(méi)有付款，也沒(méi)有列入往來(lái)賬的應(yīng)付款項(xiàng)。資產(chǎn)負(fù)債表中沒(méi)有這一部分，賬面負(fù)債金額小于實(shí)際負(fù)債金額，隱性風(fēng)險(xiǎn)很大，醫(yī)院管理層難以控制。

“資產(chǎn)負(fù)債表為醫(yī)院提供的固定資產(chǎn)信息往往是失真的，容易為醫(yī)院管理者帶來(lái)資產(chǎn)負(fù)債率下降的樂(lè)觀情緒，同時(shí)使政府主管部門對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核的效果產(chǎn)生認(rèn)知偏差。”劉宏偉說(shuō)。

“國(guó)考”的常態(tài)思維

國(guó)家衛(wèi)生健康委此前透露，2020年年內(nèi)將公布2019年、2020年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核情況，隨著“國(guó)考”進(jìn)入常態(tài)化，公立醫(yī)院管理者應(yīng)對(duì)績(jī)考的心態(tài)也將由“突擊性”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺B(tài)化”，對(duì)排名的心態(tài)也將更加自如。

付強(qiáng)就直言，醫(yī)院最重要的事是找準(zhǔn)自身定位，社會(huì)層面可以看排行，那叫外行看熱鬧，行業(yè)自己要看門道。他發(fā)問(wèn)，兩輪醫(yī)改涌現(xiàn)了大批矗立潮頭的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)、三明市第一醫(yī)院等改革明星地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此次排在哪里？

付強(qiáng)認(rèn)為，績(jī)效的核心是行為，是基于引導(dǎo)（投入）改變?nèi)说男袨椋óa(chǎn)出），高績(jī)效醫(yī)院不一定是水平最高、技術(shù)最好、能力最強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是投入產(chǎn)出比好、能產(chǎn)生高價(jià)值的醫(yī)院。他強(qiáng)調(diào)，績(jī)效考核不是評(píng)優(yōu)拔尖，應(yīng)是達(dá)標(biāo)考核，未來(lái)績(jī)效考核應(yīng)該分層進(jìn)行，功能定位不同的醫(yī)院不應(yīng)在一個(gè)體系下考核。

不少管理者表達(dá)了分層考核的愿望，也有管理者認(rèn)為未來(lái)應(yīng)該對(duì)績(jī)效考核相關(guān)指標(biāo)做進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整。

2018年度“國(guó)考”成績(jī)發(fā)布后，參評(píng)醫(yī)院均通過(guò)公立醫(yī)院績(jī)效考核管理平臺(tái)收到了評(píng)價(jià)結(jié)果，主要內(nèi)容有機(jī)構(gòu)名稱、考核分類、監(jiān)測(cè)指標(biāo)得分、排名等級(jí)，以及醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)四大塊的得分。分析者認(rèn)為，雖然各項(xiàng)指標(biāo)都給出了分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)背后反映的內(nèi)容卻不明確，而這些正是醫(yī)院想要了解的。

王琛建議將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化，如評(píng)價(jià)醫(yī)療成本的指標(biāo)“均次費(fèi)用”是一個(gè)相對(duì)指標(biāo)，不能直接體現(xiàn)出貨幣成本，未來(lái)可以把病種成本納入考核，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行精準(zhǔn)考量。此外，增加醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率、非計(jì)劃再入院率和重返手術(shù)室發(fā)生率等安全類指標(biāo)。

他還建議國(guó)家層面統(tǒng)一醫(yī)療和醫(yī)保編碼，使考核數(shù)據(jù)更加精確，國(guó)家層面對(duì)醫(yī)院編碼員提出統(tǒng)一要求，保證數(shù)據(jù)抓取的統(tǒng)一性，提升準(zhǔn)確率，降低缺項(xiàng)率。

劉宏偉則建議三級(jí)醫(yī)院考核體系中增加醫(yī)用耗材消耗占比指標(biāo)，如此方能與醫(yī)保DRG付費(fèi)的方針政策相符；二級(jí)醫(yī)院應(yīng)該將重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比改為重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)用耗材消耗占比。

他還建議衛(wèi)生主管部門能夠與醫(yī)保部門共同制定方案并進(jìn)行考核，一方面減輕公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)，防止多方考核、重復(fù)考核；另一方面可以以維持正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展為前提來(lái)建立績(jī)效考核方案，使績(jī)效考核指標(biāo)體系更加有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)。

但劉宏偉也承認(rèn)，目前衛(wèi)生健康與醫(yī)保兩部門共同制定績(jī)效考核方案“難度極大”。

當(dāng)下，醫(yī)院管理者普遍關(guān)心的問(wèn)題是，國(guó)家承諾的績(jī)效考核結(jié)果與公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整、三級(jí)復(fù)審等結(jié)合能否兌現(xiàn)。

“只有把‘國(guó)考’與醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)立及醫(yī)保額度等結(jié)合起來(lái)，醫(yī)院才會(huì)有進(jìn)一步做好績(jī)效考核的動(dòng)力，否則會(huì)慢慢失去積極性?！币晃辉洪L(zhǎng)如是說(shuō)。