文/本刊記者 劉文生

盡管相關(guān)論爭從未停歇，但公立醫(yī)院績效考核仍以不可辯駁的說服力和影響力改變著醫(yī)院發(fā)展形態(tài)。

最初，行業(yè)并沒有充分預料到績效考核的威力，直到2020年7月，2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果出爐，才激起“驚濤駭浪”。

引發(fā)行業(yè)廣泛關(guān)注的并不是績考成績，而是排名。這是官方首次對全國所有三級公立醫(yī)院進行排名——盡管國家衛(wèi)生健康委從未真正公開發(fā)布過這個榜單。排名在某種程度上反映了不同地區(qū)、不同醫(yī)院的改革發(fā)展情況。

正如國家衛(wèi)生健康委相關(guān)人士所言，績效考核是用一把尺子測量全國三級公立醫(yī)院，檢驗10年來的改革效果。2018年度“國考”中，經(jīng)濟欠發(fā)達省份甘肅排進全國前20位，該省衛(wèi)生健康委主任郭玉芬就表示，“這說明近幾年甘肅在推進公立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量上取得了一定成效。”

當考核成績上升到更高維度、被賦予更豐富的內(nèi)涵后，排名就不僅關(guān)乎醫(yī)院的面子，更關(guān)乎各級衛(wèi)生行政部門甚至各級黨委政府的面子。

績效考核是國家深化醫(yī)改、推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一項重要制度安排，其重要性和權(quán)威性不容質(zhì)疑。

與甘肅省形成對比的是陜西省。作為西北地區(qū)橋頭堡的陜西省，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療機構(gòu)實力強勁，卻在此次國考中折戟，成績很不理想。陜西省人民醫(yī)院副院長王建華透露，“國考”對陜西省是一次大的沖擊，不僅觸動了省內(nèi)幾家大型三甲醫(yī)院和省衛(wèi)生健康委，還驚動了省長，省政府“非常不滿意”，認為考核結(jié)果與陜西省社會經(jīng)濟發(fā)展完全不匹配。省政府、省衛(wèi)生健康委、醫(yī)院層面舉行了不同層級的會議，要求加強績考工作的落實。

實際上，2018年度“國考”結(jié)果發(fā)布后，全國各地都展開了規(guī)格頗高的通報、部署工作。如河南就在全省范圍內(nèi)發(fā)起了公立醫(yī)院績效考核“爭先戰(zhàn)”，要求各省轄市衛(wèi)生健康委主任、二三級公立醫(yī)院院長把績效考核作為一把手工程來推動。

與此同時，關(guān)于績效“國考”的各種討論也席卷而來?！翱冃Э己嗽趺礈S為了排行榜？”“績考與等級醫(yī)院評審之間的關(guān)系是什么？”“同一把標尺，對準2398家三級公立醫(yī)院是否合理？”“一家區(qū)級醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院比較，意義是什么？”

不同的聲音一定程度上反映出“國考”在當下面臨的種種困境，好在這項工作才剛剛起步，未來還有很大的調(diào)整和進步空間。

事實上，盡管相關(guān)論爭從未停歇，但公立醫(yī)院績效考核仍以不可辯駁的說服力和影響力改變著醫(yī)院發(fā)展形態(tài)。

風從遠方來

政府層面如此重視，這在過去多年深化醫(yī)改歷程中并不多見。很顯然，背后的邏輯并非僅僅是“面子”可以簡單概括的。

要理解這一現(xiàn)象，首先要明確國家推行公立醫(yī)院績效考核的初衷和背景。

相關(guān)人士分析，近年來國家頻頻發(fā)聲，不提倡、不鼓勵國外機構(gòu)對國內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)進行排名、評比，更不允許公立醫(yī)院以國外機構(gòu)評比結(jié)果作為醫(yī)院宣傳依據(jù)，因此，績效考核具有很強的“撥亂反正”意味。

也有聲音認為，在醫(yī)保成為醫(yī)改主導力量的當下，作為行業(yè)主管者的國家衛(wèi)生行政部門亟須重新掌握話語權(quán)，找到牽住公立醫(yī)院發(fā)展的“牛鼻子”，而績效考核正是這個“牛鼻子”。

記者采訪的多位管理者并不認同上述兩個觀點，在他們看來，績效考核早就該來了，是大勢所趨。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計師劉宏偉就認為，隨著近年來國家治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院必須要做好兩件事：一是尋找發(fā)展中的風險點，把發(fā)現(xiàn)和防范風險作為醫(yī)院未來運營的重要內(nèi)容；二是經(jīng)歷快速增長階段后，尋找新的經(jīng)濟增長點，這需要精細化管理的支撐。這樣的時代背景最終催生了公立醫(yī)院績效考核。

關(guān)于績效考核的目的，官方文件表述為“推動公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效”。

一方面，績效考核承擔著促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效的重要職能；另一方面，國家也明確績效考核結(jié)果將作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目立項、財政投入、經(jīng)費核撥、績效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整、三級復審的重要依據(jù)。

可見，績效考核實是國家深化醫(yī)改、推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一項重要制度安排，其重要性和權(quán)威性不容質(zhì)疑，也不容各級衛(wèi)生行政部門和公立醫(yī)院懈怠。

事實上，放眼更長的時間線，公立醫(yī)院績效考核也并非無本之木。

從2006年起，上海申康就對市屬三級醫(yī)院開展了院長年度績效考核。自2013年開始，引入診療難度考核，主要考核病種難度和手術(shù)難度，鼓勵醫(yī)院收治疑難危重癥患者、開展高難度手術(shù)，進一步鞏固三級醫(yī)院功能定位，全面提高綜合救治能力。同年，上海申康又組織開展了病種績效分析評價，引入病例組合理念考核評價住院病種結(jié)構(gòu)和診療難度，以手術(shù)分級為基礎(chǔ)考核評價住院手術(shù)難度。

同時，上海申康定期分析公布重點病種收治量、費用結(jié)構(gòu)、平均住院天數(shù)、術(shù)前等待時間和醫(yī)療質(zhì)量等績效指標，引導醫(yī)院在病種層面規(guī)范臨床行為、提質(zhì)增效。并將全市臨床、醫(yī)技、護理、病案、藥事等54個醫(yī)療質(zhì)控中心督查結(jié)果作為醫(yī)療護理質(zhì)量考核內(nèi)容列入院長績效考核，引導醫(yī)院院長重視醫(yī)療質(zhì)量與安全。

長期的績效考核成果在2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核中得以體現(xiàn)——上海取得了西醫(yī)類醫(yī)院省份排名全國第二、中醫(yī)類醫(yī)院省份排名全國第一的成績。

北京市醫(yī)管局（現(xiàn)北京市醫(yī)院管理中心）也于2012年建立了一套北京市市屬醫(yī)院年度績效考核辦法，包括社會評價、內(nèi)部管理、運行效率、發(fā)展實力四個緯度，設立了25項考核指標，實現(xiàn)定量和定性相結(jié)合，對醫(yī)院辦院方向、運行效率和醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展、人才隊伍建設等進行考核。

北京市醫(yī)院管理中心副主任呂一平在接受媒體采訪時就表示，北京剛開始做績效考核時，大家認識上不太統(tǒng)一，有管理者還糾結(jié)于某個指標是否適合醫(yī)院，現(xiàn)在早已沒了糾結(jié)?！斑@是因為這么多年的引導，大家已經(jīng)把績效這件事想透了，認可績效對醫(yī)院發(fā)展有作用。面對此次國家考核，北京市屬醫(yī)院應對比較從容，對考核結(jié)果也很理性，不再因為排名前后的問題而傷腦筋?！?/p>

地方探索無疑為“國考”蹚出了可行的路徑，而信息化建設也為“國考”打下了堅實基礎(chǔ)，國家衛(wèi)生健康委副主任王賀勝在2019年的政策吹風會上表示，公立醫(yī)院信息化建設發(fā)展迅速，病案首頁、醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、滿意度調(diào)查平臺已基本覆蓋三級公立醫(yī)院，開展績效考核的條件已經(jīng)具備。

地方探索無疑為“國考”蹚出了可行的路徑，而信息化建設也為“國考”打下堅實基礎(chǔ)。

優(yōu)異者的姿態(tài)

12家A++級醫(yī)院中，北京、上海、浙江三地的優(yōu)勢體現(xiàn)得異常明顯。國家監(jiān)測分析的通報也指出，這些省市在醫(yī)療技術(shù)能力、信息化水平、室間質(zhì)評合格率、醫(yī)師資格考試通過率等方面均位于前列。

以浙江省為例，其出院手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、電子病歷應用功能水平分級、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比、患者滿意度等指標均排在全國前列，這體現(xiàn)出浙江省醫(yī)院在服務能力、服務效率和服務質(zhì)量方面的優(yōu)勢。

首次“國考”全國排名第11位的浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、抗菌藥物使用強度（DDDs）、醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入比例、萬元收入能耗支出、業(yè)務收支結(jié)余、門診次均費用增幅、住院次均費用增幅、醫(yī)護比、住院患者滿意度等13項指標考核為滿分，該院副院長黃昕表示，每一個高分項背后都能找到確切的管理實踐。

如由國內(nèi)肝膽胰微創(chuàng)外科領(lǐng)域領(lǐng)軍人物蔡秀軍領(lǐng)銜的微創(chuàng)醫(yī)學中心，在國際微創(chuàng)治療與腔鏡技術(shù)領(lǐng)域首創(chuàng)多項技術(shù)和手術(shù)方式，醫(yī)院腔鏡手術(shù)量占總手術(shù)量的比例遠超國內(nèi)三級醫(yī)院平均水平，這正是“微創(chuàng)手術(shù)占比”滿分的原因；平均住院日5.71天，藥品比例26.80%，抗生素使用率降10.80%，則讓DDDs、醫(yī)療服務收入占比等指標向好；國內(nèi)率先實踐的“門診不輸液”、“病房不加床”、“一人一診室”、“無痛醫(yī)院”、委員會制度、入院準備中心、Attending負責制等先進管理模式，則打造出了醫(yī)患滿意的有溫度的醫(yī)院。

這樣的例子比比皆是，如在全國綜合醫(yī)院排名第31位的中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院四級手術(shù)占比高居全國第6位。醫(yī)院執(zhí)行院長劉連新就表示，這是醫(yī)院謀篇布局成效的具體體現(xiàn)，近年來醫(yī)院引入DRG管理工具，將CMI和三四級手術(shù)占比作為年度考核指標，同時聚焦四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、外科病人住院手術(shù)率、平均住院日等，實行月度、年度考核，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。

小到針對某一指標的具體舉措，大到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，績考成績與醫(yī)院管理高度相關(guān)，而優(yōu)異者的姿態(tài)往往是相似的。

四川大學華西醫(yī)院（以下簡稱“華西醫(yī)院”）副院長曾勇在講到醫(yī)院取得高分的“秘訣”時，分享了醫(yī)院通過績考九大導向制定九大方略實現(xiàn)九大目標的路徑。如績考導向疑難危急重癥功能定位，醫(yī)院制定CMI導向的績效管理方略，實現(xiàn)關(guān)注疑難危重癥的目標；導向控制醫(yī)療費用不合理增長，制定加強醫(yī)療行風建設方略，實現(xiàn)以病人為中心的目標；導向醫(yī)療質(zhì)量與安全，制定標準化病種管理方略，實現(xiàn)提升醫(yī)療質(zhì)量目標；導向醫(yī)療運營效率，制定精細化病種運營管理方略，實現(xiàn)提升運營效率目標；導向可持續(xù)發(fā)展，制定激發(fā)個人活力方略，實現(xiàn)提升員工精氣神的目標。

王琛蘭州大學第二醫(yī)院院長

在蘭州大學第二醫(yī)院（以下簡稱“蘭大二院”）院長王琛看來，醫(yī)院在宏觀發(fā)展戰(zhàn)略方面的調(diào)整為績效“國考”打下了基礎(chǔ)。2017年以來，醫(yī)院領(lǐng)導班子提出“一流管理、一流學科、一流人才、一流技術(shù)、一流服務、一流環(huán)境”的“六個一流”戰(zhàn)略目標，并把管理放在首位。此后，又提出建設患者員工雙滿意的新時代一流研究型大學醫(yī)院的目標，這也與“國考”導向高度吻合。

王琛認為，無論是三級公立醫(yī)院績效考核還是其他考核、評審，檢驗的首先是醫(yī)院管理能力和管理水平。而在管理中，他特別推崇的是信息化的力量，“信息化建設好壞可以體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，反過來，信息化水平上不去，醫(yī)院管理也難以提升。”

蘭大二院在2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核中位列全國第52位，居全省首位，王琛表示，這一成就的取得與信息化建設密不可分。

醫(yī)院以現(xiàn)有信息系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源，打破多個信息系統(tǒng)之間的孤島，通過建立全院數(shù)據(jù)倉庫(ETL)和多維立方體(CUBE)，構(gòu)建運營管理分析平臺。該平臺以醫(yī)院各類指標監(jiān)控分析為出發(fā)點進行關(guān)鍵數(shù)據(jù)的分析，徹底改變了過去以收入數(shù)據(jù)分析為重點的管理方式，為醫(yī)院管理層提供了詳細的醫(yī)教研和人財物決策信息。

從病案管理系統(tǒng)、DRGs管理系統(tǒng)應用到門診流程、住院流程改造，再到耗材SPD管理,醫(yī)院構(gòu)建起智慧醫(yī)院、智慧病房、智慧醫(yī)生的一整套信息化體系。2019年蘭大二院成甘肅省首家、西北地區(qū)第二家通過互聯(lián)互通標準化成熟度“四級甲等”測評的醫(yī)院，當前正在申報目前最高等級的“五級乙等”。

王琛特別強調(diào)了病案管理系統(tǒng)的重要性，“‘國考’數(shù)據(jù)上報病案首頁是關(guān)鍵，病案首頁管理不好，數(shù)據(jù)肯定一團糟，成績也會受到很大影響?！?/p>

以問題為導向

“國考”的最終目的是為醫(yī)院提供“風向標”和“指揮棒”，使其以問題為導向，圍繞薄弱環(huán)節(jié),有目標、有計劃地改進提升。

國家監(jiān)測分析的通報指出了績效考核發(fā)現(xiàn)的全國三級公立醫(yī)院發(fā)展不平衡不充分、住院患者跨省異地就醫(yī)、醫(yī)院內(nèi)部科學管理、醫(yī)務人員積極性等四大主要問題。但在國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強看來，績考能夠發(fā)現(xiàn)的問題顯然遠遠不止于此。

四川省衛(wèi)生健康委副主任宋世貴就曾介紹，根據(jù)績效考核，該省手術(shù)管理、電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價、麻醉醫(yī)師占比、科研項目立項等指標還存在短板，凸顯了全省醫(yī)院信息化建設水平發(fā)展不均衡的狀況。同時，三級公立醫(yī)院學科建設、危急重癥救治及科研能力與全國發(fā)達地區(qū)存在一定差距，全省不同地區(qū)同級別醫(yī)院間技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)涵式建設等也參差不齊。

實際上，對照“國考”評分表，針對具體、細微的弱項和漏洞，醫(yī)院層面早已展開了行動。

陜西省人民醫(yī)院丟分項主要集中在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率、科研教學、抗菌藥物使用強度（DDDs）三個方面。王建華表示，醫(yī)院班子已向省衛(wèi)生健康委做了陳述和整改報告，醫(yī)院也多次召開會議，對考核情況做了分析。分析發(fā)現(xiàn)，丟分第一類原因是因為理解錯誤和填報數(shù)據(jù)錯誤。第二類原因是管理不到位，如抗生素的使用強度。近年來，醫(yī)院把重點放在了藥品耗材占比管理，抗生素的使用沒有給予足夠重視，“這是因為管理側(cè)重點沒有和關(guān)鍵考核指標匹配起來”。第三類不是短期能解決的問題，即非教學醫(yī)院普遍存在的科研教學短板難題。過去醫(yī)院提倡科研教學，但在職稱晉升、職務聘任、績效考核等方面并未給出強硬或剛性的力度，基本靠醫(yī)務人員個人興趣和愛好來維持。

針對第一類理解錯誤和填報錯誤的問題，陜西省人民醫(yī)院很快制定了相應的措施，分配了責任人，確保此后數(shù)據(jù)管理和填報不會再出問題。

針對管理中存在的漏洞，醫(yī)院也下大力氣進行了整改。如在抗菌藥物使用方面，經(jīng)過三個月的培訓、點評、規(guī)范及制定DDD目標值，大部分科室使用強度明顯下降；還如，由于西安當?shù)蒯t(yī)療資源豐富、競爭激烈，醫(yī)院四級手術(shù)占比和出院患者手術(shù)占比沒有達到國家指標要求，因此醫(yī)院以“手術(shù)計件”的方式，通過經(jīng)濟杠桿促進、調(diào)動醫(yī)生積極性。

針對科研教學短板，醫(yī)院調(diào)整了績效分配方案和職稱晉升方案，讓年輕的碩博士由原來面對教學科研時的放任自由和被動轉(zhuǎn)變成主動思考和實踐。此外，醫(yī)院還對科主任、護士長和職能科室負責人制定了任期考核和年度考評目標，加強了科研教學、效率、收支結(jié)余、藥占比等考核?！捌鋵嵕褪前褔铱己梭w系，下沉到科室層面，以相關(guān)指標導向指引科室發(fā)展?！蓖踅ㄈA說。

此外，陜西省人民醫(yī)院還加強月度點評，在全院中層例會上，對相關(guān)指標進行排名，使科主任和護士長形成競爭意識。王建華表示，數(shù)月以來，通過把醫(yī)院納入國家考核體系下發(fā)展，中層管理干部和全院員工的正向激勵作用已初步顯現(xiàn)。

即便是華西醫(yī)院這樣高居全國第二位的醫(yī)院，亦在“國考”中發(fā)現(xiàn)了不少問題。曾勇毫不避諱地指出，華西醫(yī)院麻醉、兒科、重癥、中醫(yī)師占比及出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)占比、單病種質(zhì)量控制等指標均未達到理想分數(shù)。

為此，醫(yī)院針對每個薄弱項，分析對策。分析發(fā)現(xiàn)，近年來醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)占比變化不大，一方面是醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)起步晚，部分科室重視程度不夠，另一方面是理念不到位，創(chuàng)新意識不強，為此，華西醫(yī)院以技術(shù)創(chuàng)新為核心，大力拓展微創(chuàng)手術(shù)。

曾勇四川大學華西醫(yī)院副院長

針對四級手術(shù)占比未達到目標的現(xiàn)狀，華西醫(yī)院采取了一系列舉措，包括參照國家四級手術(shù)目錄，調(diào)整醫(yī)院手術(shù)目錄，同時大力鼓勵開展微創(chuàng)新技術(shù)；完善激勵措施，鼓勵技術(shù)難度大的四級手術(shù)；健全圍手術(shù)期管理制度，保證質(zhì)量和安全，降低并發(fā)癥和死亡率；創(chuàng)新機制，優(yōu)化流程，提高手術(shù)科室運行效率。

2018年度考核中，蘭大二院在醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、滿意度三個維度表現(xiàn)良好，但“持續(xù)發(fā)展”的科研項目經(jīng)費和成果轉(zhuǎn)化等指標不太理想。國家監(jiān)測分析的通報也提出，2018年綜合醫(yī)院中92.08%的科研經(jīng)費集中在13.26%的醫(yī)院，80%的臨床試驗資源主要分布在北京、上海、江蘇、廣東、天津、湖南、湖北、安徽8個省份，醫(yī)院間科研實力差異較大。

王琛介紹，近年來蘭大二院把科研放在醫(yī)院發(fā)展的重要位置，投入大量的經(jīng)費支持科研人員開展項目。近兩年尤其是今年，醫(yī)院國自然基金項目和省部級、地區(qū)級的項目數(shù)量實現(xiàn)大幅上升，體現(xiàn)出了投入的回報。

據(jù)他了解，西北地區(qū)醫(yī)院普遍在人才隊伍建設、學科建設、科研等方面存在短板，這是未來的發(fā)力點。

他從“國考”結(jié)果中看到了公立醫(yī)院發(fā)展的趨勢?！熬腿珖鴣碚f，三甲醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量差距并不大，當醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展到一定階段時，科研和教學就變得非常重要，會使醫(yī)院得到進一步提升?！蓖蹊”硎荆瑢Χ贪?、弱項進行有針對性的提升，為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造新的空間，將是未來每家醫(yī)院管理者都要考慮的事。

1 蘭大二院在2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核中位列全國第52 位，居甘肅省首位。

2 三甲醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量差距并不大，當醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展到一定階段時，科研和教學就變得非常重要，會使醫(yī)院得到進一步提升。

逃不過的“技術(shù)原因”

記者聯(lián)系的多家醫(yī)院中，至少有3家醫(yī)院不同程度表達過“技術(shù)原因”導致成績不理想的觀點。

何謂“技術(shù)原因”？跟以往評審不同，此次“國考”本質(zhì)是數(shù)據(jù)考核，因此數(shù)據(jù)質(zhì)量至關(guān)重要。這不僅需要醫(yī)院有較好的信息化基礎(chǔ)，還要醫(yī)院有相對完善的病案首頁管理。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳此前通報過西安市第三醫(yī)院績效考核的案例。根據(jù)通報，該院病案首頁數(shù)據(jù)存在嚴重問題，大量病案首頁中存在主要診斷、主要手術(shù)操作、離院方式、住院總費用完全相同的情況，導致該院手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比均為100%，數(shù)據(jù)嚴重失實。

國家衛(wèi)生健康委核查發(fā)現(xiàn)，該院上報病案首頁原始數(shù)據(jù)經(jīng)過改動，繞過信息系統(tǒng)自動排查程序，上傳成功但數(shù)據(jù)不實。經(jīng)調(diào)查了解，該院病案首頁上報工作交由公司負責，公司打包上傳的病案首頁數(shù)據(jù)未經(jīng)醫(yī)院審核，導致數(shù)據(jù)存在大量錯誤，嚴重影響該院、陜西省績效考核成績，也對全國績效考核工作帶來惡劣影響。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委也曾在通知中直指醫(yī)院“數(shù)據(jù)填報不規(guī)范”的問題——排名靠后的醫(yī)院多存在數(shù)據(jù)填報不規(guī)范問題，由于多家醫(yī)院錯填漏填，首次參加醫(yī)師考試通過率為零、電子病歷等級偏低、醫(yī)護比無數(shù)據(jù)等情況的出現(xiàn)直接導致醫(yī)院在考核中失分嚴重。

各地暴露出的問題無疑為全國各級醫(yī)療機構(gòu)敲響了警鐘。而這些“技術(shù)原因”最終反映出醫(yī)院層面的重視程度。上述對西安市第三醫(yī)院的通報指出，“該院主要負責同志和相關(guān)工作負責同志責任心不強，未認識到病案首頁數(shù)據(jù)上報是績效考核工作的重要基礎(chǔ)，信息科、統(tǒng)計科、質(zhì)控科、醫(yī)務科等職能科室溝通不暢、各自為政，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)配合機制?！?/p>

在王琛看來，領(lǐng)導班子高度重視是醫(yī)院開展績效考核工作的重中之重。2019年接到各級相關(guān)文件后，蘭大二院進行了統(tǒng)一部署，召開多次協(xié)調(diào)會議，成立醫(yī)院績效考核工作領(lǐng)導小組和工作組，分解任務、責任到人。在領(lǐng)導小組全面領(lǐng)導下，各部門分工協(xié)作，落實病案首頁、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學名詞術(shù)語“四統(tǒng)一”要求，加強質(zhì)量控制，建設醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)，加快促進醫(yī)院建立績效考核結(jié)果應用機制。

王琛表示，作為院長，他多次參加了協(xié)調(diào)會議，親自部署相關(guān)工作，向全院傳遞出醫(yī)院高度重視的信號。此外，醫(yī)院還非常重視編碼員的培訓與培養(yǎng)，將之送出去進修學習，并對全院相關(guān)人員進行病案首頁填寫培訓。

作為廣州市病案質(zhì)控專委會主任委員單位，廣州市第一人民醫(yī)院已建立起包括病案首頁書寫、編碼、上傳、質(zhì)控在內(nèi)的常態(tài)化病案首頁質(zhì)控機制和管理流程。病案首頁書寫由病案管理科總負責，各相關(guān)科室指定責任人，加強部門間溝通和交流，保證數(shù)據(jù)的真實和完整；醫(yī)院不斷提升編碼人員素質(zhì)，提升編碼準確性；病案首頁質(zhì)控形成了事前、事中、事后的體系，事后由人工完成，事中主要通過信息化監(jiān)控，事前質(zhì)控則是對全院醫(yī)務人員開展病案首頁填寫的規(guī)范化培訓。

該院副院長余納介紹，診斷和編碼錯誤是當前醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)，首頁填報問題主要為空項、錯誤填寫、編碼和診斷、診斷和手術(shù)不匹配等。信息系統(tǒng)中的錯誤包括數(shù)據(jù)采集錯誤、接口錯誤、空項以及錯誤填寫。

除病案首頁數(shù)據(jù)，財務相關(guān)數(shù)據(jù)不僅影響績考成績，甚至還會影響醫(yī)院決策。

劉宏偉介紹，績效考核在醫(yī)院的落地部門是質(zhì)控部門，而大量數(shù)據(jù)則是從財務部門提取，各部門提取數(shù)據(jù)時對數(shù)據(jù)要求各不一樣，導致最后上報口徑不統(tǒng)一，造成填報的數(shù)據(jù)質(zhì)量不一，不能完全反映醫(yī)院實際狀況。

以資產(chǎn)負債率為例，負債分為表外負債和表內(nèi)負債，表外負債是那些已經(jīng)購買的設備、藥品、各種物資、基本建設、維修改造工程等由于票據(jù)沒有拿到財務部門，既沒有付款，也沒有列入往來賬的應付款項。資產(chǎn)負債表中沒有這一部分，賬面負債金額小于實際負債金額，隱性風險很大，醫(yī)院管理層難以控制。

“資產(chǎn)負債表為醫(yī)院提供的固定資產(chǎn)信息往往是失真的，容易為醫(yī)院管理者帶來資產(chǎn)負債率下降的樂觀情緒，同時使政府主管部門對公立醫(yī)院績效考核的效果產(chǎn)生認知偏差?！眲⒑陚フf。

“國考”的常態(tài)思維

國家衛(wèi)生健康委此前透露，2020年年內(nèi)將公布2019年、2020年度三級公立醫(yī)院績效考核情況，隨著“國考”進入常態(tài)化，公立醫(yī)院管理者應對績考的心態(tài)也將由“突擊性”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺B(tài)化”，對排名的心態(tài)也將更加自如。

付強就直言，醫(yī)院最重要的事是找準自身定位，社會層面可以看排行，那叫外行看熱鬧，行業(yè)自己要看門道。他發(fā)問，兩輪醫(yī)改涌現(xiàn)了大批矗立潮頭的醫(yī)療機構(gòu)，深圳市羅湖醫(yī)院集團、三明市第一醫(yī)院等改革明星地的醫(yī)療機構(gòu)此次排在哪里？

付強認為，績效的核心是行為，是基于引導（投入）改變?nèi)说男袨椋óa(chǎn)出），高績效醫(yī)院不一定是水平最高、技術(shù)最好、能力最強的醫(yī)療機構(gòu)，而是投入產(chǎn)出比好、能產(chǎn)生高價值的醫(yī)院。他強調(diào)，績效考核不是評優(yōu)拔尖，應是達標考核，未來績效考核應該分層進行，功能定位不同的醫(yī)院不應在一個體系下考核。

不少管理者表達了分層考核的愿望，也有管理者認為未來應該對績效考核相關(guān)指標做進一步優(yōu)化和調(diào)整。

2018年度“國考”成績發(fā)布后，參評醫(yī)院均通過公立醫(yī)院績效考核管理平臺收到了評價結(jié)果，主要內(nèi)容有機構(gòu)名稱、考核分類、監(jiān)測指標得分、排名等級，以及醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價四大塊的得分。分析者認為，雖然各項指標都給出了分數(shù)，分數(shù)背后反映的內(nèi)容卻不明確，而這些正是醫(yī)院想要了解的。

王琛建議將相關(guān)指標進一步細化，如評價醫(yī)療成本的指標“均次費用”是一個相對指標，不能直接體現(xiàn)出貨幣成本，未來可以把病種成本納入考核，從而對醫(yī)療服務成本進行精準考量。此外，增加醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率、非計劃再入院率和重返手術(shù)室發(fā)生率等安全類指標。

他還建議國家層面統(tǒng)一醫(yī)療和醫(yī)保編碼，使考核數(shù)據(jù)更加精確，國家層面對醫(yī)院編碼員提出統(tǒng)一要求，保證數(shù)據(jù)抓取的統(tǒng)一性，提升準確率，降低缺項率。

劉宏偉則建議三級醫(yī)院考核體系中增加醫(yī)用耗材消耗占比指標，如此方能與醫(yī)保DRG付費的方針政策相符；二級醫(yī)院應該將重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比改為重點監(jiān)控醫(yī)用耗材消耗占比。

他還建議衛(wèi)生主管部門能夠與醫(yī)保部門共同制定方案并進行考核，一方面減輕公立醫(yī)院負擔，防止多方考核、重復考核；另一方面可以以維持正常經(jīng)濟運營和可持續(xù)發(fā)展為前提來建立績效考核方案，使績效考核指標體系更加有利于醫(yī)院的經(jīng)濟運營。

但劉宏偉也承認，目前衛(wèi)生健康與醫(yī)保兩部門共同制定績效考核方案“難度極大”。

當下，醫(yī)院管理者普遍關(guān)心的問題是，國家承諾的績效考核結(jié)果與公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目立項、財政投入、經(jīng)費核撥、績效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整、三級復審等結(jié)合能否兌現(xiàn)。

“只有把‘國考’與醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心設立及醫(yī)保額度等結(jié)合起來，醫(yī)院才會有進一步做好績效考核的動力，否則會慢慢失去積極性?！币晃辉洪L如是說。