劉耀剛，袁啟東，凃成志，程相超

河南省直第三人民醫(yī)院普外科，鄭州4500000

目前，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均逐漸升高，手術(shù)切除是結(jié)直腸癌的有效治療方法。腹腔鏡以其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床，治療效果滿意。雖然多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡下全腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)一樣安全，并可達(dá)到相同的抗腫瘤治療效果[1]。由于橫結(jié)腸與所有重要器官緊密相連，其特殊的解剖位置使腹腔鏡橫結(jié)腸切除手術(shù)更加困難和復(fù)雜[2]。隨著腹腔鏡橫結(jié)腸腫瘤手術(shù)的外科醫(yī)師不斷的發(fā)展和積累經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)在橫結(jié)腸腫瘤治療中備受關(guān)注。本研究探討腹腔鏡全腸系膜切除術(shù)對(duì)橫結(jié)腸癌的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年3 月至2019 年3 月河南省直第三人民醫(yī)院普外科收治的86 例橫結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌；②腫瘤位于橫結(jié)腸，且術(shù)前分期為cT2-4aN0M0、cTanyN+M0；③可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前進(jìn)行化療；②合并感染性疾病或凝血功能障礙；③腫瘤直徑＞6 cm 和（或）與周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)；④腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、結(jié)腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）；⑤合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病。依據(jù)治療方式分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組患者接受開(kāi)腹橫結(jié)腸癌根治術(shù)治療，研究組患者接受腹腔鏡下全腸系膜切除術(shù)。對(duì)照組中男28 例，女15 例，年齡39～83 歲，平均（57.8±8.3）歲；分化程度：高分化4例，中分化26 例，中低分化7 例，低分化6 例。研究組中男23 例，女20 例；年齡43～81 歲，平均（62.2±9.1）歲；分化程度：高分化5 例，中分化23 例，中低分化8 例，低分化7 例。兩組患者性別、年齡和分化程度等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均實(shí)施氣管插管全身麻醉。

對(duì)照組患者接受開(kāi)腹橫結(jié)腸癌根治術(shù)，患者氣管插管全身麻醉，取腹正中切口，分離胃系膜和橫結(jié)腸系膜，顯露橫結(jié)腸系膜中動(dòng)脈根部。以十二指腸為指引向右擴(kuò)展，裸化結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)。在胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)處，沿胃大彎胃網(wǎng)膜血管游離至結(jié)腸脾區(qū)。切開(kāi)腫瘤部位皮膚，應(yīng)用保護(hù)套保護(hù)腹壁切口，根據(jù)情況進(jìn)行腸管端側(cè)、端端或側(cè)側(cè)吻合，檢查腸管血運(yùn)良好，沒(méi)有活動(dòng)性出血后，將吻合的腸管歸入腹腔[3-5]。將腹腔沖洗干凈，檢查無(wú)誤后，將引流管放置其中，逐層關(guān)腹。

研究組行腹腔鏡下全腸系膜切除術(shù)，患者氣管插管全身麻醉，頭高腳低，仰臥大字位。采用傳統(tǒng)五孔法，建立氣腹，壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸推向頭側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，暴露腸系膜根部；在橫結(jié)腸系膜根部至闌尾方向波動(dòng)性脊?fàn)盥∑鸬挠覀?cè)切開(kāi)后腹膜，顯露腸系膜上靜脈及腸系膜上動(dòng)脈，在胰腺下緣、橫結(jié)腸系膜根部分別顯露、斷扎橫結(jié)腸中動(dòng)脈及橫結(jié)腸中靜脈，清掃系膜根部淋巴結(jié)；由斷扎血管處進(jìn)入Toldt間隙，用超聲刀鈍銳性結(jié)合分離，沿十二指腸進(jìn)入胰腺表面，再向左上沿胰腺表面進(jìn)入小網(wǎng)膜囊和胰尾、脾下極；由胃結(jié)腸韌帶中部向右，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至十二指腸球部，離斷肝結(jié)腸韌帶，并將結(jié)腸肝曲向下方游離；沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)向左分離至脾門(mén)，離斷脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲，使之與內(nèi)側(cè)分離的Toldt 間隙相貫通；做上腹部正中切口，長(zhǎng)5～6 cm，放置切口保護(hù)套，拉出腫瘤及相連腸段，在體外切除橫結(jié)腸腫瘤及足夠的遠(yuǎn)近腸段、全部大網(wǎng)膜和腸系膜淋巴結(jié)，端端吻合橫結(jié)腸殘端，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的臨床療效：顯效，腹痛、腹部腫塊、水腫、貧血等癥狀消失；有效，腹痛、腹部腫塊、水腫、貧血等癥狀有所好轉(zhuǎn)，但沒(méi)有完全消除；無(wú)效，臨床癥狀沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)甚至引發(fā)多種并發(fā)癥?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的一般臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)獲檢數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院天數(shù)。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、腸梗阻、切口感染和尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的治療總有效率為93.02%（40/43），高于對(duì)照組患者的72.09%（31/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.541，P=0.011）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 一般臨床指標(biāo)的比較

兩組患者的淋巴結(jié)獲檢數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，首次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者一般臨床指標(biāo)的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%（2/43），低于對(duì)照組患者的37.21%（16/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.771，P=0.000）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)研究顯示，結(jié)腸癌的發(fā)病與平時(shí)的生活方式及飲食習(xí)慣密切相關(guān)，主要是由于纖維素?cái)z入不足或高脂肪飲食，需特別注意自己的生活方式和飲食習(xí)慣[7-8]。橫結(jié)腸癌的早期癥狀包括消化不良、腹痛、腹脹等，大便時(shí)出現(xiàn)血便或黏液便，若出現(xiàn)此類(lèi)癥狀需引起重視，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，具有術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體影響小、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，且術(shù)后美觀。隨著新醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越成熟。腹腔鏡手術(shù)在外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，成為結(jié)直腸癌、膽道系統(tǒng)疾病等首選治療方式。

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕微等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。橫結(jié)腸癌的發(fā)病率較低，其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及對(duì)結(jié)腸血管周?chē)馨徒Y(jié)的清掃難度較大，影響了部分研究的順利進(jìn)行[9-10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，腹腔鏡技術(shù)也隨之不斷發(fā)展，目前，臨床醫(yī)師嘗試應(yīng)用腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)橫結(jié)腸癌患者進(jìn)行治療。腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與開(kāi)腹橫結(jié)腸癌根治術(shù)的治療原則相同，需整塊切除腫瘤和周?chē)M織，手術(shù)操作時(shí)需保留足夠的切緣，并徹底清掃淋巴結(jié)[11-13]。腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)中分離結(jié)腸中動(dòng)脈時(shí)空間窄小，且與周?chē)呐K器密切連接，手術(shù)操作困難。術(shù)中解剖結(jié)腸中動(dòng)脈和腸系膜上血管、進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，易引發(fā)出血，其胰腺部位的多個(gè)小靜脈分支與胰腺密切連結(jié)，若解剖層次不清楚，易損傷胰腺[14]?？刹捎贸暤秾?duì)小血管出血進(jìn)行止血，若出血還是止不住，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。分離小靜脈分支較多的部位時(shí)，需應(yīng)用超聲刀進(jìn)行慢切割，此時(shí)不容易出血。將腸段從腹部小切口拿出腹腔時(shí)，需保證在腹腔鏡下充分游離且有足夠的切緣，然后清掃血管根部淋巴結(jié)，清掃結(jié)束后可使用鈦夾或血管夾結(jié)扎血管，做好根部血管的結(jié)扎[15-16]。

腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小、分化程度和一些生物學(xué)特性，均可對(duì)開(kāi)腹橫結(jié)腸癌根治術(shù)和腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的根治效果和預(yù)后產(chǎn)生影響。應(yīng)用超聲刀在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中對(duì)小血管出血進(jìn)行止血，可減少周?chē)M織的損傷，且腹腔鏡手術(shù)視野更清晰，大血管裸露明顯，可以徹底清除周?chē)馨徒Y(jié)[17-19]。雖然腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹橫結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃范圍無(wú)明顯差異，且腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，但其手術(shù)出血量、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)均少于開(kāi)腹橫結(jié)腸癌根治術(shù)，表明與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，較小的切口和較少的血量即可完成操作[20-22]。此外，患者較短的術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間也進(jìn)一步證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸道功能恢復(fù)快的原因之一是腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后腹腔內(nèi)粘連[23-25]，表明腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其短期治療效果較好。雖然兩組手術(shù)方式對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)[26-27]。開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后需注意切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)切口更長(zhǎng)，其進(jìn)流食時(shí)間較晚使患者的營(yíng)養(yǎng)功能較差，延長(zhǎng)了患者的恢復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致開(kāi)腹手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵措施是完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前必要的心理輔導(dǎo)，完善必要的腸道準(zhǔn)備，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正低蛋白血癥、糾正貧血，改善心肺功能、控制血壓和血糖，檢查并了解有無(wú)肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

為達(dá)到理想的手術(shù)效果，本研究總結(jié)分析提出幾下幾點(diǎn)建議，包括開(kāi)展腹壁懸吊式無(wú)氣腹的腹腔鏡手術(shù)，能夠減少氣腹導(dǎo)致的腫瘤的種植與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，減少腹內(nèi)壓增加引起的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括下腔靜脈回流緩慢、心肺負(fù)擔(dān)增大等。

綜上所述，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療橫結(jié)腸癌效果滿意，可減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。