于江琪，侯愛華，郭麗姝，王培培，周樹明，田文靜

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1門診部，2泌尿外科，鄭州450000

3河南省第二人民醫(yī)院泌尿外科，鄭州450000

4鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州4500000

膀胱癌是臨床中常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來隨著生活方式的改變，膀胱癌的發(fā)病率逐年增加，尤其是中老年男性，其發(fā)病率為5.71/10 萬，病死率為2.35/10 萬，均處于較高水平[1-2]。目前，臨床中膀胱癌的治療以根治性膀胱切除術(shù)為主，同時需要進行尿路改道，因患者術(shù)后生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，極易出現(xiàn)不同程度的負性情緒，甚至失去生活希望，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。隨著醫(yī)學模式的改變，對患者進行心理干預越來越受到關(guān)注。健康信念干預模式主要是對患者的不健康行為因素進行分析，評估其信念認知，并采取針對性干預措施以促進其執(zhí)行健康行為[4]。研究表明，健康信念干預模式已廣泛應用于慢性病的治療中，能夠明顯控制病情進展、改善生活質(zhì)量[5]。本研究分析了健康信念干預模式對膀胱癌患者術(shù)后心理狀態(tài)、希望水平、自我管理行為及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2020 年1 月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院等三家醫(yī)院收治的膀胱癌患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌且接受根治性膀胱切除術(shù)；②術(shù)后意識清楚且無溝通障礙。排除標準：①合并心、肝、腎等器官嚴重病變；②患有嚴重精神疾病；③存在認知功能、語言功能障礙；④合并其他惡性腫瘤；⑤妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入150 例膀胱癌患者。根據(jù)術(shù)后干預方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組75 例，對照組患者接受常規(guī)干預，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受健康信念干預。觀察組中，男38 例，女37 例；年齡32～75歲，平均（57.28±4.37）歲；TNM 分期：Ta期35 例，T1期23 例，T2期17 例；文化程度：初中及以下16 例，高中或中專36 例，大專及以上23 例。對照組中，男40 例，女35 例；年齡33～76 歲，平均（58.04±4.45）歲；TNM 分期：Ta期33 例，T1期24 例，T2期18 例；文化程度：初中及以下19 例，高中或中專35 例，大專及以上21 例。兩組患者的性別、年齡、TNM 分期、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者在圍手術(shù)期接受常規(guī)干預，包括術(shù)前訪視、心理疏導、密切監(jiān)測生命體征、術(shù)后鎮(zhèn)痛、導管管理、飲食及用藥指導、健康宣教、膀胱功能恢復訓練等。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受健康信念干預，由1 名主任醫(yī)師、1 名護士長、3 名責任護士組成健康信念干預團隊，經(jīng)團隊成員討論后確定健康信念干預的具體內(nèi)容，然后由護士長統(tǒng)一安排培訓，考核通過后由責任護士實施干預措施。具體過程：①評估患者基本狀況。入院后由責任護士進行“一對一”的溝通交流，收集患者資料，評估患者的心理狀態(tài)、對疾病的了解程度、生活習慣、自我管理行為，以及家屬對患者的關(guān)心和理解程度。②制訂個體化健康信念干預方案。根據(jù)評估結(jié)果制訂個體化健康信念干預方案，使患者了解健康行為的重要性，以提高健康信念。③干預措施的實施。術(shù)前，詳細介紹麻醉方式、手術(shù)過程、手術(shù)對膀胱功能的影響等，減少手術(shù)、生理變化對患者情緒的影響，使患者以積極、樂觀的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后，及時評估患者的心理狀態(tài)，并予以針對性疏導，例如對具有明顯焦慮和抑郁情緒的患者，著重介紹膀胱癌手術(shù)的成功案例，鼓勵患者放松心情，樹立健康信念；對于因生理功能改變導致情緒低落的患者，引導其關(guān)注膀胱功能的實用性，減少對生理結(jié)構(gòu)的關(guān)注；同時，向患者及家屬講解術(shù)后導管和皮膚管理的注意事項，囑家屬多與患者溝通交流，通過家庭支持提高患者的治療依從性；此外，協(xié)助患者進行自我照護，以促進患者術(shù)后功能恢復。住院期間，每周進行1次健康信念干預，以講座的形式在醫(yī)院多功能大廳舉辦，每次60 min，至少進行2 次，直到患者出院。④康復指導。出院前，通過視頻、健康手冊向患者及家屬詳細介紹并發(fā)癥預防措施、飲食注意事項以及膀胱功能恢復訓練方案，并給予實地指導；使家屬對患者的健康行為進行監(jiān)督和鼓勵。出院后，每2 周進行1 次電話隨訪，主要了解患者健康行為的實施情況，并給予一定的指導。出院后，每2 周通過電話進行1 次健康信念干預，每次30 min。干預時間為3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]進行評價，SAS 和SDS 均包含20 個條目，采取1～4 級評分法，條目分值相加的總分乘以1.25 即為標準分。SAS 標準分＞50 分，認為有焦慮情緒；SDS 標準分＞53 分，認為有抑郁情緒。②希望水平：采用Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）[8]進行評價，該量表由美國學者Herth編制，經(jīng)國內(nèi)學者修編后分為3 個維度12 個條目。3 個維度分別是對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度（T）、采取積極的行動（P）、與他人保持親密的關(guān)系（I），每個條目按1～4 級評分，總分為12～48 分；評分越高表明希望水平越高。評分標準：12～23 分為低水平，24～35 分為中等水平，36～48 分為高水平。③自我管理行為：采用自我管理行為量表[8]進行評價，包括藥物管理、癥狀管理、飲食管理、心理及社會適應4 個維度，評分越高表明自我管理行為越好。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表[9]進行評價，包括心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會領(lǐng)域4個維度12 個條目，采用Likert 5 級評分法，評分越高表明生活質(zhì)量越好。上述指標均在干預前和干預3 個月后分別進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者的SAS 和SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SAS 和SDS 評分均低于本組干預前，且觀察組患者的SAS 和SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者SAS 和SDS 評分的比較（±s）

表1 干預前后兩組患者SAS 和SDS 評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

指標SAS評分SDS評分時間干預前干預后干預前干預后觀察組（n=75）68.15±10.33 37.48±5.64a b 75.02±11.57 40.38±6.51a b對照組（n=75）67.64±10.26 49.01±7.13a 75.11±10.89 47.52±7.43a

2.2 希望水平的比較

干預前，兩組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分均高于本組干預前，且觀察組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者HHI 量表評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者HHI 量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度T P I總評分時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=75）9.05±2.46 13.24±3.07a b 10.39±3.62 14.12±3.50a b 10.36±2.84 14.35±3.12a b 29.80±5.11 41.71±6.43a b對照組（n=75）9.13±2.50 11.06±2.71a 10.51±3.49 11.89±3.77a 10.60±2.59 12.05±3.02a 30.24±5.04 35.00±6.08a

2.3 自我管理行為的比較

干預前，兩組患者藥物管理、飲食管理、心理及社會適應、癥狀管理評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者上述4 個維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者上述4 個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者自我管理行為量表評分的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者自我管理行為量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度藥物管理飲食管理心理及社會適應癥狀管理時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=75）13.35±2.14 17.18±3.13a b 9.24±1.58 14.48±2.37a b 12.70±2.36 18.97±3.11a b 13.26±2.40 17.62±3.13a b對照組（n=75）13.09±2.27 15.06±2.83a 9.16±1.30 11.13±2.07a 12.85±2.43 16.30±2.91a 13.14±2.32 14.57±2.64a

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會領(lǐng)域評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者上述4 個維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者上述4 個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者生活質(zhì)量量表評分的比較（±s）

表4 干預前后兩組患者生活質(zhì)量量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度心理領(lǐng)域軀體領(lǐng)域生活領(lǐng)域社會領(lǐng)域時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=75）46.35±4.11 65.21±5.16a b 42.18±3.70 57.29±4.85a b 47.84±4.03 60.34±5.28a b 51.72±3.88 67.20±5.10a b對照組（n=75）45.29±4.07 56.24±5.07a 42.27±3.81 48.80±4.41a 46.90±4.26 53.76±4.91a 51.65±3.79 59.28±4.92a

3 討論

膀胱癌中90%以上為尿路上皮癌，其中以非肌層浸潤性膀胱癌為主且70%處于Ta期、20%處于T1期、10%處于Tis期，可采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）進行治療，但術(shù)后易復發(fā)；對于肌層浸潤性膀胱癌，一般處于T2～T3期，最佳治療方式為根治性膀胱切除術(shù)，但需要進行尿路改道，受生理結(jié)構(gòu)改變的影響，部分患者不愿采取此方式，更傾向于TURBT或膀胱部分切除術(shù)[9-10]。有研究表明，根治性膀胱切除術(shù)患者的生存情況較好，術(shù)后5 年復發(fā)率為32%，10 年復發(fā)率為40%左右，術(shù)后可通過放化療控制病情，減少腫瘤擴散及復發(fā)[11-12]。因此，通過健康干預提高惡性腫瘤患者的希望水平，減輕患者及家庭負擔成為了臨床關(guān)注的重點。健康信念干預模式強調(diào)心理過程對健康行為的影響，通過針對性健康教育使患者了解健康行為的益處，以提高患者的自我管理行為，促進術(shù)后康復，是國際上應用較為廣泛的一種健康教育模式[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者的SAS和SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明健康信念干預模式能夠減輕膀胱癌患者的焦慮和抑郁情緒。臨床研究顯示，受對疾病了解程度、手術(shù)方式、治療結(jié)果不確定等因素的影響，大多數(shù)膀胱癌患者會出現(xiàn)較大的情緒波動，以焦慮、抑郁情緒表現(xiàn)最為明顯，甚至會增加應激性反應，影響術(shù)后恢復[14-15]。本研究針對患者負性情緒的影響因素予以疏導，尤其是患者擔心的膀胱功能、手術(shù)成功率等相關(guān)問題，著重給予講解，幫助患者樹立健康信念；同時，從家屬方面著手，通過家屬的關(guān)懷、照護減輕患者的心理負擔，與褚曉娜[16]關(guān)于老年膀胱癌患者的研究結(jié)果一致。

關(guān)于膀胱癌患者術(shù)后希望水平影響因素的研究顯示，治療方式、術(shù)后感染是影響膀胱癌患者希望水平的重要因素，這是由于根治性膀胱切除術(shù)涉及生理結(jié)構(gòu)的改變，接受根治性膀胱切除術(shù)的患者整體希望水平低于接受TURBT 治療的患者[17]。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分均高于對照組（P＜0.05），表明健康信念干預可提高患者的希望水平。分析原因如下：①通過疾病知識講解、心理疏導，使患者理性地看待手術(shù)方式及生理結(jié)構(gòu)變化，從而選擇最佳的手術(shù)方式，以積極向上的心態(tài)接受治療；②家屬的細心照護及康復監(jiān)督行為不僅能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠調(diào)動患者的主觀能動性，提高患者的自我管理行為。本研究結(jié)果還顯示，干預后觀察組患者藥物管理、飲食管理、心理及社會適應、癥狀管理4 個維度評分均高于對照組（P＜0.05）。研究表明，健康信念干預在2 型糖尿病患者中取得了良好效果，患者的自我管理水平得到提高，血糖水平得以有效控制[18-19]。另有研究顯示，膀胱癌患者術(shù)后希望水平越高，其生活質(zhì)量越好。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會領(lǐng)域評分均高于對照組（P＜0.05），與Hara 等[20]的研究結(jié)果一致，說明健康信念干預模式可通過減少不良情緒、提高治療及康復訓練的依從性，從而改善膀胱癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，健康信念干預模式可改善膀胱癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁情緒，提高其希望水平和自我管理行為，從而改善生活質(zhì)量。