張簡(jiǎn)荻 李 湘

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 北京 100000)

一、緒論

(一)選題背景

醫(yī)療保險(xiǎn)是促進(jìn)醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的重要手段之一。隨著人們的健康意識(shí)加強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)需求的日益增長(zhǎng)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)飛速發(fā)展。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增幅巨大，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入在2018年末已達(dá)到21090.11億元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)也已達(dá)13.4億人次，醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%。

但在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展的同時(shí)，其行業(yè)內(nèi)部存在的法律法規(guī)缺乏、監(jiān)管體系不健全等問(wèn)題都尚未解決，由此導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件頻發(fā)，而醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐一直嚴(yán)重阻礙著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。因此，加強(qiáng)行業(yè)法律法規(guī)建設(shè)、完善行業(yè)監(jiān)管體系迫在眉睫。

(二)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展及保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管一直是近年來(lái)學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。

陳遠(yuǎn)(2019)指出健康保險(xiǎn)在解決我國(guó)人口老齡化問(wèn)題方面可起到重要作用[1]。王小韋,舒朗(2019)從保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)角度出發(fā)進(jìn)行研究，對(duì)建立防范保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管體系提出指導(dǎo)建議[2]。Marina Evrim Johnson,Nagen Nagarur(2016)指出醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐給醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)嚴(yán)重的成本負(fù)擔(dān)[3]；鄒韻(2018)認(rèn)為健康保險(xiǎn)業(yè)是保險(xiǎn)欺詐最頻發(fā)的領(lǐng)域，欺詐嚴(yán)重減緩了其發(fā)展，而減少欺詐需要完善監(jiān)管體系[4]。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)，本文發(fā)現(xiàn)近年來(lái)有大批國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展及保險(xiǎn)欺詐管理進(jìn)行了研究，但是針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的欺詐監(jiān)管方面的研究卻相對(duì)欠缺。因此，本文從研究醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管的角度出發(fā)，提出監(jiān)管建議，具有重要的理論指導(dǎo)意義。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的概述

目前學(xué)界尚未給出醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的一致明確的定義。

為更好分析，本文根據(jù)目前學(xué)界多用的幾種醫(yī)療欺詐及保險(xiǎn)欺詐概念，結(jié)合文章研究目標(biāo)，總結(jié)出如下醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐概念：醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指醫(yī)療保險(xiǎn)參與者為了謀取利益、滿(mǎn)足自身貪欲，而采取的或默認(rèn)他人采取的違反法律、法規(guī)或者行業(yè)道德的作為或者不作為，以此獲得不正當(dāng)收益。并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同參與主體將醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐劃分成醫(yī)療保險(xiǎn)公司內(nèi)部欺詐、醫(yī)療保險(xiǎn)中介欺詐及醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐。

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)公司內(nèi)部欺詐

醫(yī)療保險(xiǎn)公司內(nèi)部欺詐是指醫(yī)療保險(xiǎn)公司的內(nèi)部工作人員為了自身利益針對(duì)保險(xiǎn)人做出的欺詐行為。這種欺詐行為是造成保險(xiǎn)公司破產(chǎn)、喪失理賠能力的重要原因之一，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)需求方對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任程度，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)社會(huì)公信力的提升。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)中介欺詐

醫(yī)療保險(xiǎn)中介欺詐是指醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)利用職位之便針對(duì)投保人或者保險(xiǎn)人實(shí)施的欺詐行為。這種欺詐行為得以存在的主要原因包括以下兩個(gè)方面：

一是醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)相較于醫(yī)療保險(xiǎn)投保方掌握著更多的專(zhuān)業(yè)信息。

正由于醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)擁有的這種專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)地位，在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)為增加傭金收入、提高盈利，常常會(huì)在向投保方銷(xiāo)售保險(xiǎn)單的時(shí)候，不履行如實(shí)告知的義務(wù)，誘導(dǎo)或誘騙投保方簽訂不符合其真實(shí)需求的保險(xiǎn)單，令投保方支付不必要的保險(xiǎn)費(fèi)用，造成投保方的損失。

二是醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)相較于醫(yī)療保險(xiǎn)公司掌握更多的投保方信息。

不同于醫(yī)療保險(xiǎn)公司，醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)通常可以直接接觸到投保方，由此中介機(jī)構(gòu)往往對(duì)投保方更加了解?，F(xiàn)實(shí)中，當(dāng)某些投保方的某些條件并不達(dá)到投保的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，中介機(jī)構(gòu)為了自身利益，可能會(huì)隱瞞保險(xiǎn)公司該投保方的部分信息，使得保險(xiǎn)公司做出不符合承保標(biāo)準(zhǔn)的決定，即去承保原本不必要承保的一些低質(zhì)量保單，加大保險(xiǎn)公司所面臨的承保風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)中介欺詐行為的存在是造成目前我國(guó)大多數(shù)非保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)印象不好的原因之一，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐

醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐是指醫(yī)療保險(xiǎn)投保人、被保險(xiǎn)人或受益人針對(duì)保險(xiǎn)人實(shí)施的欺詐行為。主要手段包括以下四種：

一是病后投保，即投保方通過(guò)運(yùn)用偽造就醫(yī)日期等手段，在患病之后向保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保的欺詐行為，該行為嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷：保障投保方在未來(lái)遭受不確定的疾病事件時(shí)，可以得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼以更好的防范疾病風(fēng)險(xiǎn)。

二是隱瞞投保，即投保方在已知自身患有疾病或者有未爆發(fā)遺傳病史時(shí)，通過(guò)隱瞞或者偽造自身病歷或家族病史去投保保費(fèi)相對(duì)較低、保障力度卻相對(duì)較大的保險(xiǎn)產(chǎn)品的欺詐行為，這嚴(yán)重違背了保險(xiǎn)公平性原則，不利于保險(xiǎn)公司控制自身風(fēng)險(xiǎn)，極易導(dǎo)致保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)賠償支出與保費(fèi)收入的不對(duì)等，引發(fā)保險(xiǎn)公司破產(chǎn)。

三是重復(fù)投保，即投保方針對(duì)同一醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件在多家醫(yī)療保險(xiǎn)公司投保，投保的總保險(xiǎn)金額大于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生所導(dǎo)致的損失額，以期獲得超額收益的欺詐行為，這違背了保險(xiǎn)的本質(zhì)是為了防范風(fēng)險(xiǎn)，而非盈利。

四是偽造騙保，即投保方為了獲得不正當(dāng)利益，在未患病就醫(yī)或者就醫(yī)醫(yī)療支出較少的情況下，通過(guò)偽造醫(yī)療病歷等方式，捏造或夸大自身就醫(yī)經(jīng)歷以騙取本不應(yīng)獲得的保險(xiǎn)賠償金的欺詐行為。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管現(xiàn)狀及成因分析

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管現(xiàn)狀

保險(xiǎn)欺詐在我國(guó)法律體系中被認(rèn)定為民事違法行為，但是醫(yī)療保險(xiǎn)由于其牽扯醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一第三方參與，其行業(yè)中出現(xiàn)的欺詐事件所涉及的主體、金額、范圍常是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般保險(xiǎn)欺詐事件的。因此，如果將醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐簡(jiǎn)單的類(lèi)比為一般保險(xiǎn)欺詐，即將其認(rèn)定為民事違法行為來(lái)處理是不符合實(shí)際的，這并不能達(dá)到有效防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管目的。因此，我們需要設(shè)立專(zhuān)門(mén)針對(duì)處理醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律法規(guī)。

目前我國(guó)已有法律法規(guī)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的處理規(guī)定，我國(guó)刑法也已將醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐納入刑法的處理范疇，這在一定程度上打擊了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪行為。但目前我國(guó)的法律法規(guī)體系對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的處理規(guī)定還是十分籠統(tǒng)的，極其缺乏針對(duì)性。由此，在處理許多醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的實(shí)際案件時(shí)，無(wú)法找到相應(yīng)的法律依據(jù)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管帶來(lái)巨大的爭(zhēng)議隱患，嚴(yán)重影響醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管效率。

于此同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)公司及醫(yī)療保險(xiǎn)中介相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)投保方處于專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)地位，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管的重心一直是針對(duì)防范醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)方(包括醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)等)欺詐，即以保證投保方利益為首要目標(biāo)。但是，事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)參與雙方，即不管是醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)方，還是醫(yī)療保險(xiǎn)投保方都存在實(shí)施欺詐行為的可能性。醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)現(xiàn)存的主要欺詐問(wèn)題之一，其存在給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)了嚴(yán)重的損失成本負(fù)擔(dān)，關(guān)注防范醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐也應(yīng)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)目前欺詐監(jiān)管的首要任務(wù)之一。

因此，探索可有效防范醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐的監(jiān)管方式是目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)急需的。由此，本文將研究重心放在防范醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐的監(jiān)管研究上，即在本文中，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐主要是指醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的成因分析

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐嚴(yán)重阻礙我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展，找到導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件頻發(fā)的原因并解決它是我國(guó)醫(yī)保行業(yè)目前急需的。通過(guò)查閱文獻(xiàn)及相關(guān)案例分析，本文將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件頻發(fā)的主要原因概括為以下四點(diǎn)：

一核保審查力度不足，保險(xiǎn)方與投保方之間存在信息不對(duì)稱(chēng)。

由于保險(xiǎn)方并不能做到實(shí)時(shí)監(jiān)控投保方，因此相較于投保方，保險(xiǎn)方對(duì)其信息掌握的并不充分，處于信息劣勢(shì)地位，而這給帶病投保、隱瞞投保等投保方欺詐提供了可能。同時(shí)，保險(xiǎn)方往往由于爭(zhēng)奪市場(chǎng)等原因希望可以與投保方快速簽約，由此常常會(huì)放松對(duì)投保方的核保審查力度，而這也是投保方欺詐行為得以實(shí)現(xiàn)的主要原因之一。

二保險(xiǎn)市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)，行業(yè)中各公司之間信息共享不充分。

現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)方之間為了爭(zhēng)奪更大的市場(chǎng)份額，往往存在著較大的競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)在一定程度可促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，但是過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)給醫(yī)保行業(yè)發(fā)展帶來(lái)巨大的問(wèn)題。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的投保方信息是不共享的，這一定程度上保護(hù)了醫(yī)療保險(xiǎn)投保方的隱私信息安全，但是也會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)更大的欺詐問(wèn)題，如重復(fù)投保等。

三監(jiān)管公平性缺乏，行政與司法監(jiān)管的規(guī)范性有待建立。

目前，我國(guó)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行監(jiān)管的時(shí)候，往往是以保障醫(yī)療保險(xiǎn)投保方利益為目標(biāo)的，這一定程度上引發(fā)了監(jiān)管的不公平性存在。而監(jiān)管公平性缺乏極大可能的會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐發(fā)生。因此，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)行政與司法監(jiān)管程序，確保監(jiān)管公平是十分有必要的。

四法律法規(guī)欠缺，監(jiān)管依據(jù)尚不充分。

截至至今，我國(guó)未曾出臺(tái)一部專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律或者法規(guī)。因此，由于監(jiān)管依據(jù)的缺乏，許多欺詐事件不能得到有效處理，這是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件頻發(fā)的重要原因之一。

四、基于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管建議

本文從公司內(nèi)部管理、行業(yè)自律準(zhǔn)則、行政與司法監(jiān)督、立法監(jiān)管四個(gè)角度出發(fā)，思考如何構(gòu)建更完善的監(jiān)管體系，以防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件的發(fā)生。

(一)加強(qiáng)核保審查，制定懲罰措施

從保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理的角度出發(fā)，本文認(rèn)為保險(xiǎn)公司可以制定更加嚴(yán)格的公司制度。

一方面加大核保審查力度，制定更加規(guī)范的承保標(biāo)準(zhǔn)體系。

首先，這可通過(guò)在核保審查部門(mén)中建立專(zhuān)屬信息收集組織，這個(gè)專(zhuān)屬組織應(yīng)當(dāng)包括專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、專(zhuān)業(yè)醫(yī)保從業(yè)人員以及專(zhuān)業(yè)法律從業(yè)人員，使其專(zhuān)業(yè)從事收集相關(guān)投保人員身體、就醫(yī)信息的工作，以構(gòu)建更加完善的信息收集處理體系，解決投保方與保險(xiǎn)方之間存在的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。然后，在核保審查過(guò)程中運(yùn)用信息收集組織收集到的更加詳細(xì)的投保方信息，從多角度審查投保方是否符合規(guī)范的承保標(biāo)準(zhǔn)，切忌為求快、求量而放松標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面可加大錯(cuò)誤承保懲罰力度，制定獎(jiǎng)罰分明的管理體系。

即通過(guò)加大對(duì)公司核保審查人員因失誤等個(gè)人原因?qū)е碌腻e(cuò)誤承保欺詐投保方的懲罰力度，促使工作人員減少失誤或因其他激勵(lì)引發(fā)的錯(cuò)誤承保行為。

(二)建立交流平臺(tái)，制定定價(jià)規(guī)則

從行業(yè)組織自律管理的角度出發(fā)，本文認(rèn)為，我國(guó)從事醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可建立關(guān)系更加密切的商業(yè)聯(lián)盟，制定行業(yè)自律規(guī)則，來(lái)防范欺詐。

一方面可建立行業(yè)交流平臺(tái)，制定隱私信息保護(hù)守則。

即在保障投保方隱私信息的基礎(chǔ)下加強(qiáng)各保險(xiǎn)公司之間、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交流，可通過(guò)構(gòu)建多保險(xiǎn)公司共同組建的審保聯(lián)盟、多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建的醫(yī)療聯(lián)盟及保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的跨行業(yè)合作聯(lián)盟，以實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)記錄共享、各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子醫(yī)療病例信息共享及保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息互通，從而防范醫(yī)療保險(xiǎn)投保方重復(fù)投保、超額投保、偽造騙保等欺詐行為的實(shí)施。

另一方面可制定行業(yè)定價(jià)規(guī)則，防范同行惡意競(jìng)爭(zhēng)。

在現(xiàn)實(shí)生活中，很多保險(xiǎn)公司采取低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)的方式吸引客戶(hù)，而這種低價(jià)的制定往往會(huì)忽略醫(yī)療保險(xiǎn)投保方的質(zhì)量。但根據(jù)保險(xiǎn)公平性原理，保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)收入應(yīng)當(dāng)總體上滿(mǎn)足賠款支出，否則保險(xiǎn)公司的理賠能力將受損。因此，為防止保險(xiǎn)公司之間存在惡性競(jìng)爭(zhēng)，就需要行業(yè)自律組織制定合理的定價(jià)規(guī)則，防范保險(xiǎn)公司為吸引客戶(hù)，而去制定忽略客戶(hù)質(zhì)量的保費(fèi)，以規(guī)范自由競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。

(三)加強(qiáng)行政監(jiān)管，維護(hù)司法公平

從行政與司法監(jiān)督的角度出發(fā)，本文認(rèn)為一方面可加強(qiáng)行政監(jiān)管，完善規(guī)章依據(jù)：即為了防范醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐，可通過(guò)制定針對(duì)處罰醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐的專(zhuān)屬規(guī)章，為其行政監(jiān)管提供依據(jù)，加大對(duì)欺詐的醫(yī)療保險(xiǎn)投保方的行政處罰力度，可減小欺詐激勵(lì)，從而達(dá)到防范欺詐的目的；另一方面可加嚴(yán)司法審查，保障保險(xiǎn)公平：傳統(tǒng)情況下，由于醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)方掌握更多的專(zhuān)業(yè)信息，處于專(zhuān)業(yè)信息優(yōu)勢(shì)地位，在處理保險(xiǎn)理賠訴訟的時(shí)候，司法機(jī)構(gòu)通常會(huì)從保障弱勢(shì)投保方利益的角度出發(fā)進(jìn)行審判，但這顯然是有失公平的，而且也為投保方欺詐提供了一定的保護(hù)，因此，為維護(hù)公平，減少醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐，就應(yīng)當(dāng)加嚴(yán)司法審查，實(shí)事求是的去處理案件。

(四)構(gòu)建法律體系，完善監(jiān)管依據(jù)

從立法監(jiān)管的角度出發(fā)，本文認(rèn)為我國(guó)現(xiàn)有針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐處理的法律缺乏及監(jiān)管體系的不完善是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)投保方欺詐事件頻發(fā)的重要原因之一。構(gòu)建專(zhuān)門(mén)處理醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律體系，完善醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管依據(jù)是解決醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題的重要基礎(chǔ)。因此，立法機(jī)關(guān)有針對(duì)性的進(jìn)行立法是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)目前迫切需要的。

五、結(jié)論

本文從監(jiān)管的角度出發(fā)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題進(jìn)行了研究。本文首先論述了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)存在的欺詐問(wèn)題；接著，在了解我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管現(xiàn)狀后，分析了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)存在欺詐問(wèn)題的原因；最后，從公司內(nèi)部管理、行業(yè)自律準(zhǔn)則、行政與司法監(jiān)督、立法監(jiān)管四個(gè)角度出發(fā)，思考如何構(gòu)建更完善的監(jiān)管體系，以防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)健康快速的發(fā)展。

本文結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管現(xiàn)狀，提出了加強(qiáng)核保審查，制定懲罰措施；建立交流平臺(tái)，制定定價(jià)規(guī)則；加強(qiáng)行政監(jiān)管，維護(hù)司法公平；構(gòu)建法律體系，完善監(jiān)管依據(jù)四個(gè)監(jiān)管建議，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管體系具有理論指導(dǎo)意義。

但目前我國(guó)國(guó)情、社會(huì)文化等因素仍在阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管體系的實(shí)際構(gòu)建。因此，如何在本文研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改變醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐實(shí)際有效的監(jiān)管，以杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件的發(fā)生仍有待探索。