(泰州市人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300)

一、引言

近年來，隨著醫(yī)院薪酬制度改革愈加深化，醫(yī)院尤其是國家三級甲等綜合性醫(yī)院的薪酬制度趨于合理化，但也存在著問題?？冃Э偭抗芸嘏c醫(yī)院薪酬發(fā)展難以趨同，在醫(yī)療人才流動頻繁、高端人才緊缺的形勢下，醫(yī)院薪酬對人才的吸引收到績效總量管控的影響。通過打破傳統(tǒng)思想束縛、將醫(yī)改與薪酬改革向結合，對于績效總量管控下的醫(yī)院薪酬發(fā)展具有重要的意義。

筆者通過本院薪酬改革中應對績效總量管控中出現的問題為例，結合長三角地區(qū)薪酬改革的經驗，分析績效總量管控下的醫(yī)院薪酬發(fā)展之路。

二、薪酬狀況

某三級甲等綜合性醫(yī)院2016年被確立為國家薪酬改革試點單位。按照國家公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作要求，醫(yī)院在績效工資、績效考核、績效分配等方面進行了改革優(yōu)化。

經過對周邊地區(qū)醫(yī)院的實地考察，包括江蘇省人民醫(yī)院、上海東方醫(yī)院、上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院等著名醫(yī)院，在薪酬制度改革方面取得了不錯成效，薪酬改革實施后取消了老工資構成中的部分項目，并依據國家文件要求建立了新的工資構成，按新要求發(fā)放薪酬待遇?？冃ЧべY實施之前醫(yī)院的薪酬構成為：國標工資(崗位工資、薪級工資)、津補貼(職位貼、補助資、地方貼、技術津貼、房帖)、獎金、社保、住房公積金等。醫(yī)院績效工資實施后，薪酬構成為：國標工資(崗位工資、薪級工資)、基礎性績效(崗位津貼、生活補助)、獎勵性績效、房帖、社保、住房公積金等。同時經職代會討論通過并出臺了相應的績效考核分配辦法，在考核、分配方面進行了進一步優(yōu)化。

但也存在著困局，例如：如何應對績效總量管控下的醫(yī)院薪酬發(fā)展。

醫(yī)院的績效工資總量由醫(yī)院申報，衛(wèi)健委、人社局核定。2014年此三甲醫(yī)院績效總量如按現總量核定方法，達當時調控線270%，其薪酬水準在同地區(qū)為中下等水平。2016年薪酬改革之后，從歷史薪酬水平、行業(yè)特點、改革指導原則以及周邊同類別績效執(zhí)行情況等方面提出申請——按調控線290%核定醫(yī)院績效總量，但根據相關文件政策，績效總量上限為調控線205%。顯然，如按照調控線205%核定醫(yī)院績效總量，醫(yī)院總體薪酬水平會大幅度降低，不利于醫(yī)院的運行發(fā)展，也與本地區(qū)醫(yī)院薪酬水平不符。

三、特色亮點

(一)機制創(chuàng)新、制度管人

習總書記在講話中多次提到“立規(guī)矩”，古人講“沒有規(guī)矩不成方圓”，管理上講“人管人累死人，制度管人管住人”。

在薪酬制度改革的大環(huán)境下，我院進一步突出“機制創(chuàng)新、制度管人”的理念，進一步修改、完善、制定、落實各項管理制度，例如，合理有效的績效考核辦法；中層干部激勵機制，員工激勵機制；建立健全選人用人、競聘上崗機制：一是選拔任用機制，二是職稱評聘分開機制，三是能上能下機制，四是教育培訓機制，五是監(jiān)督測評機制。

(二)靈活考核、提升績效

采用績效獎金二次分配的制度，各主管部門對大科室進行整體考核，科室內部再進行具體工作人員考核，醫(yī)院在把握大方向的同時，績效分配權限下沉，科室有了較大的考核力度，提升了績效的激勵性與準確性。

(三)信息化薪酬

以前在薪酬管理業(yè)務中的信息化處理較單一，沒有統(tǒng)一的操作平臺，體現各自為政的處理模式上，導致薪酬業(yè)務處理滯后于單位人力成本發(fā)展戰(zhàn)略的制定，前瞻性不足。薪酬改革后醫(yī)院綜合平臺上線了薪酬系統(tǒng)，第一、形成薪酬業(yè)務日常工作的“自動化”“流水線化”，提高了業(yè)務人員的工作效率；第二、使得各項薪酬管理業(yè)務與其他人力資源業(yè)務形成有效的集成，合理控制人力成本就成為必要之舉，從而形成自上而下的有力控制平臺，為前瞻性制定單位人力成本發(fā)展戰(zhàn)略奠定有力的數據基礎。

四、存在問題

醫(yī)院為追趕型三甲醫(yī)院，雖然近年來醫(yī)院有了較大發(fā)展，但與周邊老牌三甲醫(yī)院還存在差距，績效改革優(yōu)化有利于提高醫(yī)務人員積極性，有利于吸引人才集聚，但目前績效工資實施仍面臨著一些困局。根據薪酬狀況，按照某地區(qū)《關于進一步規(guī)范市直事業(yè)單位績效工資管理的通知》，通過績效總量和水平確定可以進一步健全管理制度，加強紀律約束，但在績效總量管控實際運行過程中，存在以下問題：

(一)公立醫(yī)院績效考核指標要求與績效總量管控相矛盾

按照調控線205%核定績效總量的要求，經測算人員經費支出占比僅占業(yè)務支出不到30%。一方面，公立醫(yī)院績效考核指標中要求：人員經費支出占業(yè)務支出不低于40%；一方面，績效總量管控限制了醫(yī)院的績效工資發(fā)放。出現了限制薪酬改革發(fā)展的尷尬問題。

(二)工作負荷重與績效水平低相矛盾

三甲醫(yī)院要求：衛(wèi)技人員與開放床位數比例要≥1.2，但在醫(yī)療人才緊缺、各大醫(yī)院醫(yī)療人員均配備不足的背景霞，如按此比例計算，衛(wèi)技人員平均3個人需要做好4個人的工作量；同時，現醫(yī)療背景下，衛(wèi)技人員承擔著較重醫(yī)藥科研、應急醫(yī)療救治、對外對口援助的任務，同時承擔著國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和多所醫(yī)學院的教學任務，醫(yī)療、科研、教學、公益任務繁重。此實際情況導致高醫(yī)療人員工作負荷重，與績效水平低相矛盾。

(三)高層次人才引進困難與劣勢的績效水平相矛盾

隨著經濟快速發(fā)展，人民群眾對就醫(yī)的質與量的要求期盼日益增長，雖然近年來大力引進了部分高層次人才，但現有的高層次人才總量在日益激烈的區(qū)域人才競爭中仍不具有競爭優(yōu)勢。劣勢的績效水平嚴重限制了高層次人才的引進。

五、思考和建議

醫(yī)院作為國家薪酬改革試點單位，在“醫(yī)院日益壯大，人員經費的投入越來越大”的現狀之下，根據“公立醫(yī)院工作人員的工資水平實現穩(wěn)步有序增長的指導原則”、以“保證現有人員待遇不下降的基礎上推進薪酬制度改革，確保改革順利推進”為宗旨，提出幾點思考和建議。

(一)適當放寬績效工資總量水平

三級甲等綜合性醫(yī)院為區(qū)域龍頭醫(yī)院，為高層次人才聚集、公益目標任務繁重的公立醫(yī)院，為合理體現醫(yī)務人員技術勞務價值，并保持實施績效工資制度前后收入水平大致相當，建議適當放寬對區(qū)域內充當“領頭羊”醫(yī)院的績效工資總量水平。此舉可以緩和績效總量管控對醫(yī)院薪酬發(fā)展的制約、對守住醫(yī)院人才具有重要意義。同時受編制數有限的實際情況的影響，近年諸多三級甲等醫(yī)院招聘人員大多是編外人員，而編內人員普遍職稱較高，且骨干人員比例高，據統(tǒng)計目前區(qū)域內編內人員高級職稱占所有高級職稱人數的99%，中級職稱占全院所有職稱人數的60%，且醫(yī)院骨干人才基本為編內人員。根據“留住人才的宗旨”，績效工資重點向這類人員傾斜，需要更多的經費支出。

(二)高層次人才、緊缺人才經費不納入績效總量管控范圍

將高層次人才引進安家費及科研啟動資金、省級以上重點學(專)科獎勵經費、省級以上科研項目配套資助經費、省級以上科技進步獎配套獎勵經費等費用單獨列支，可不納入績效工資總量。對今后醫(yī)院引進的博士研究生、正高級專業(yè)技術人才等緊缺急需的高層次人才、特殊人才，其薪酬待遇可與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻等因素直接掛鉤，由單位商市衛(wèi)計委并報市人社局、財政局備案后實施，其薪酬實際發(fā)放額可不納入績效工資總量核定范圍。具體項目、標準由可由醫(yī)院提出申請，經衛(wèi)計委審核后商人社局和財政局確定。

(三)醫(yī)院中心建設、重點?？茖ｍ椡度肴藛T獎勵不納入績效總量

為進一步為區(qū)域人民群眾打造優(yōu)異的就醫(yī)環(huán)境，使群眾可以收到精湛醫(yī)療技術的服務，為了不斷完善三級甲等綜合醫(yī)院的功能，進一步提高作為三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和服務能力的要求，根據醫(yī)院特點建立省市級重點專科，建立胸痛中心、卒中中心、危重孕產婦救治中心、危重新生兒救治中心、創(chuàng)傷中心等。根據據區(qū)域醫(yī)療發(fā)展方向——“組建區(qū)域醫(yī)療集團”，建立消毒供應中心、影像中心、病理中心、遠程會診中心等多個中心，這需要大量的經費投入。此部分投入中涉及到人員獎勵費用的建議納入績效總量之外。

(四)不區(qū)分編內外，實行全員總量控制

根據“同崗同酬”的原則，醫(yī)院績效實施院科二次分配，完全按照工作量、學歷、職稱等要素分配。堅持多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，合理體現醫(yī)務人員操作風險、技術難度等勞務價值，績效工資分配時不區(qū)分編內外人員。實行全員總量控制，可以避開“編內人員職稱高、高齡長”而導致的基礎性績效水平遠高于當地調控線的問題，適應現階段醫(yī)院發(fā)展要求，有利于醫(yī)院統(tǒng)一管理，節(jié)省公共資源，從而緩和績效總量不足這一現實問題。

(五)增加編制數，按核定床位數核定人員總數

由于對高層次人才需求量較大以及考慮到部分編外人員通過醫(yī)院培訓和自身提升已取得高學歷、高職稱，按照高層次人才引進條件，未來有必要納入編制內，現核定的編制數較少，一定程度上也限制了績效總量的核定。建議適當增加編制數，按核定床位數核定人員總數，一方面，緩解衛(wèi)技人員工作壓力，使其在醫(yī)療服務中可以有更多時間精力將本職工作做精做細，更好的服務于人民群眾；另一方面，編制內人員的增加也可以提高績效工資總量核定，新入編的人員其資歷適中，低于原本的編內職工，將其納入編內，也可以緩和績效總量核定不足的系列問題。

此外，三級甲等綜合性醫(yī)院具有社會公益性，需參加各種公益和支援基層活動，進行醫(yī)療水平較低地區(qū)的對口支援；也需要支持本地區(qū)基層醫(yī)院建設，與基層醫(yī)院形成本地區(qū)三、二、一級醫(yī)院網絡；響應醫(yī)改工作安排，托管地區(qū)醫(yī)療水平“低洼”單位，構建緊密型醫(yī)聯(lián)體。充足的績效總量可以支持醫(yī)院公益性任務的順利完成。

四、結束語

綜上所述，醫(yī)院薪酬改革中的創(chuàng)新亮點需要績效落實發(fā)展下去，對于改革中存在的問題，在“醫(yī)院日益壯大，人員經費的投入越來越大”的現狀之下，根據“公立醫(yī)院工作人員的工資水平實現穩(wěn)步有序增長的指導原則”、“保證現有人員待遇不下降的基礎上推進薪酬制度改革，確保改革順利推進”的宗旨，在薪酬制度改革之際，不拘泥于原有的政策范疇核定總量，為地區(qū)醫(yī)院薪酬制度改革開辟新的舉措。同時為充分調動醫(yī)務人員的工作積極性，放寬績效總量管控、將部分特殊項目不納入績效總量，對醫(yī)院薪酬改革發(fā)展之路順利走完，具有重要的意義。