(安徽理工大學 淮南 安徽 232000)

一、長三角區(qū)域醫(yī)療公共服務一體化的發(fā)展歷程

公共服務從根本上說是服務于公民的，長三角地區(qū)公共服務從1982年國務院設(shè)立上海經(jīng)濟區(qū)到1997年長江三角洲城市經(jīng)濟協(xié)調(diào)會成立再到2010年《長江三角洲地區(qū)區(qū)域規(guī)劃》印發(fā)，經(jīng)歷了從碎片化到協(xié)同化再到一體化的發(fā)展歷程，取得了多項階段性成果，包括長三角城市“一碼通域”、G60“一網(wǎng)通辦”、地鐵刷碼互聯(lián)互通、異地就醫(yī)實現(xiàn)門診結(jié)算等。

長三角地區(qū)醫(yī)療服務在區(qū)域公共服務一體化發(fā)展的推動下也不斷趨于完善。2010年《長江三角洲地區(qū)區(qū)域規(guī)劃》印發(fā)，公共醫(yī)療衛(wèi)生開始成為強化長三角公共服務的重點內(nèi)容；2016年國務院批復《長江三角洲城市群發(fā)展規(guī)劃》，區(qū)域醫(yī)療合作機制建設(shè)和聯(lián)動機制啟動，醫(yī)療領(lǐng)域公共服務成為長三角地區(qū)重點推進的民生工程，醫(yī)療服務一體化進入初步發(fā)展階段；2018年《長三角地區(qū)一體化發(fā)展三年行動計劃(2018-2020)》制定，進一步明確了醫(yī)療公共服務一體化的發(fā)展方向，要求擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，研究急診和部分門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的可行性，醫(yī)療一體化發(fā)展取得實質(zhì)性進展。2019年中共中央、國務院印發(fā)《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，把打造健康長三角作為醫(yī)療公共服務的發(fā)展目標，共享高品質(zhì)醫(yī)療資源成為當前醫(yī)療一體化建設(shè)的主要任務，長三角醫(yī)療一體化發(fā)展進入深層次的融合階段。

二、長三角區(qū)域醫(yī)療公共服務一體化的現(xiàn)狀

(一)各類醫(yī)療聯(lián)盟相繼成立

如長三角智慧醫(yī)療發(fā)展聯(lián)盟，已經(jīng)輻射至江浙滬皖三省一市沿海35個城市，一系列全球領(lǐng)先技術(shù)應用在聯(lián)盟中扎根，參與企業(yè)近70家；長三角地區(qū)兒童醫(yī)療聯(lián)盟成立至今已有共同發(fā)起單位31家，一般成員單位81家，其中4家牽頭單位在各自地區(qū)都是有一定行業(yè)影響力和號召力的三級甲等兒童專科醫(yī)院；與此同時，“長三角醫(yī)院”不斷誕生，醫(yī)生跨省多點執(zhí)業(yè)逐漸成為常態(tài)。

(二)信息共享平臺陸續(xù)搭建

2018年由上海市第一人民醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院院長、騰訊集團副總裁共同簽訂的長三角地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體合作框架協(xié)議，通過運用電子健康卡和現(xiàn)有醫(yī)院平臺，讓患者的相關(guān)電子病歷在就診醫(yī)院之間實現(xiàn)信息共享；江浙皖滬四地衛(wèi)生健康委在首屆健康長三角峰會上共同簽署衛(wèi)生健康合作備忘錄，合力推進居民健康信息互聯(lián)互通；2019年長三角首個5G智慧健康屋在浙江嘉善西塘鎮(zhèn)正式啟用，率先實現(xiàn)了嘉善與上海的健康服務資源融合共享。

(三)醫(yī)保門診費用異地直接結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋

據(jù)國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月底，長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)達5173家，累計結(jié)算80.60萬人次，醫(yī)療總費用1.8億元，醫(yī)?；鹬Ц?.1億元。

三、長三角地區(qū)醫(yī)療一體化發(fā)展中存在的主要問題

(一)醫(yī)療服務供給的結(jié)構(gòu)不均衡

雖然長三角地區(qū)總體醫(yī)療水平屬全國前列，但各城市仍存在明顯差異，主要體現(xiàn)在硬件與軟件服務不均衡。醫(yī)院硬件設(shè)施比較容易供給，政府對硬件公共服務投入不斷增多，而醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的軟件提供特別是醫(yī)務人員配備有些地方嚴重短缺、供給不足。徐慧超等通過對長三角醫(yī)療資源的差異性分析得出，上海是長三角地區(qū)醫(yī)療資源最強的地方，與其他各地相比優(yōu)勢明顯。這就造成一些地方的就醫(yī)流向模型像個倒三角形，農(nóng)村人患病選擇縣級或地級醫(yī)院就醫(yī)，城里人患病選擇三級大醫(yī)院就醫(yī)。民進上海市委的一項調(diào)研顯示，上海市一年患者就醫(yī)量超過2.7億，各三級醫(yī)院診治的患者中近50%來自長三角地區(qū)的其他城鎮(zhèn)，導致上海大醫(yī)院里人滿為患。而相比之下，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力跟不上，很多基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心門前冷落。

(二)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉難度大

目前，自由執(zhí)業(yè)已經(jīng)成為國際主流模式，多點執(zhí)業(yè)的根本也就是自由執(zhí)業(yè)。在長三角地區(qū)，上海醫(yī)學專家周末到外省“飛刀走穴”、江浙滬皖醫(yī)療機構(gòu)之間和專業(yè)學科之間的交流已經(jīng)成為常態(tài)，但醫(yī)生作為“單位人”“體制人”，相應的醫(yī)療行為收到體制約束，加上管理制度不配套，導致醫(yī)生無法成為“自由人”，區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以流動，跨省市醫(yī)療合作依舊困難重重。

(三)醫(yī)療服務信息共享平臺缺乏管理

居民健康電子檔案在錄入時就出現(xiàn)信息不全，信息邏輯錯誤等問題，造成電子健康檔案數(shù)據(jù)準確度不高，沒有實際應用價值；同時，電子檔案共享系統(tǒng)使用率低，信息更新慢，難以實現(xiàn)及時共享。當區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)危重癥病人需要轉(zhuǎn)診時，醫(yī)院無法利用電子健康檔案及時實現(xiàn)對患者的健康評估，延誤救治。

(四)異地就醫(yī)制度協(xié)同緩慢

目前在異地就醫(yī)的情況中，各地的結(jié)算制度差異較大，異地就醫(yī)結(jié)算基本醫(yī)保目錄尙不統(tǒng)一，同一醫(yī)療器械或同一診療項目在不同地區(qū)的定價不同、報銷比例不相同，既存在著結(jié)算的困難，也存在著結(jié)算制度對接的困難，給醫(yī)保制度的一體化設(shè)置了障礙。

四、原因分析

(一)醫(yī)療服務供給模式缺陷

一是醫(yī)療服務資源的配置不均衡。孫彩紅認為，有些地方政府在對本轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務時，只解決了居民“從無到有”的問題，卻沒有滿足居民“從有到優(yōu)”的質(zhì)量要求。和立道等認為，受經(jīng)濟發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化程度、收入水平、醫(yī)療社會保障制度等因素影響，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療床位、衛(wèi)技人員等方面在城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機構(gòu)的配置呈現(xiàn)明顯差距。比如，長三角三省一市各地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人力資源的配置存在很大差異，醫(yī)療資源過度向城市集中是不爭的事實。二是長三角區(qū)域內(nèi)缺乏聯(lián)動機制，導致特色重點?？茻o法在區(qū)域內(nèi)起到引領(lǐng)和輻射作用，醫(yī)療服務需求與醫(yī)療服務供給之間的矛盾依然難以化解。

(二)醫(yī)療合作體制存在壁壘

醫(yī)生作為“單位人”受到體制政策限制，其相應培養(yǎng)、社保、醫(yī)療責任等都跟原來的注冊醫(yī)院相關(guān)，多點執(zhí)業(yè)的管理難度大；而且醫(yī)生下沉后的勞務費用等利益分配不透明，相應的醫(yī)療責任難以界定、保險賠償也不明確，引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患較大。

(三)信息系統(tǒng)缺乏監(jiān)管機制

目前，電子健康檔案信息沒有統(tǒng)一的標準，缺乏制度約束和監(jiān)管機制；檔案管理人員對電子健康檔案的重要性認識不高，新增的健康信息不能及時存檔，導致電子健康檔案不連續(xù)、不完整；同時網(wǎng)絡本身不穩(wěn)定，網(wǎng)絡數(shù)據(jù)沒有明確的監(jiān)管機構(gòu)，電子健康檔案安全無法保證。

(四)各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一

長三角各地區(qū)醫(yī)保報銷的規(guī)定不同。一方面由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療服務技術(shù)、基金運行情況不同，在三大目錄設(shè)計之初，未對全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一作規(guī)定，只能在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況，采取排除法或準入法確定了本地的診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施項目目錄。另一方面全國藥品、診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施編碼在各地區(qū)不盡相同，要統(tǒng)一編碼規(guī)則，將三大目錄編碼轉(zhuǎn)換成國家統(tǒng)一編碼工作量大。

五、加快長三角區(qū)域醫(yī)療服務一體化發(fā)展的建議

第一，創(chuàng)新發(fā)展模式，推進醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

均衡醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)是醫(yī)療服務供給側(cè)改革的重要手段，羅爾斯強調(diào)“所有的社會價值——自由和機會、收入和財富及自尊的基礎(chǔ)——都應被平等地分配，除非對一些或所有社會價值的一種不平等的分配合乎每一個人的利益”。通過共享高品質(zhì)醫(yī)療資源，促進醫(yī)療服務同質(zhì)化，最終實現(xiàn)社會公平。如建立多種醫(yī)療聯(lián)合體，包括以醫(yī)院整體簽約為模式的醫(yī)療聯(lián)合體、以重點?？茷楹诵牡膶？坡?lián)盟、以醫(yī)生集團為代表的醫(yī)生聯(lián)合體、醫(yī)護人員資源共享共用等。另外，推進醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的主體應以省級政府為主，通過提高統(tǒng)籌層次直接推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務均等化。

第二，破除壁壘，提高基層醫(yī)療服務能力

破除壁壘可借鑒歐盟成員國的做法，制定“共同政策”覆蓋所有成員國，并對各國相關(guān)政策具有調(diào)節(jié)作用。上?？蔂款^，與蘇浙皖聯(lián)合制訂“共同政策”，從頂層設(shè)計高度統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療公共服務一體化，輻射整個區(qū)域的醫(yī)療服務平臺與機制建設(shè)。具體而言，通過貫徹落實《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，加快長三角醫(yī)療合作一體化發(fā)展信息協(xié)調(diào)平臺建設(shè)，探索多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)院互通共享模式，設(shè)立準入門檻，讓符合多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師才能登陸平臺，在平臺尋找急需醫(yī)師的基層醫(yī)療服務機構(gòu)和私營醫(yī)院，進一步提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，緩解看病難的困境。

第三，規(guī)范信息共享平臺建設(shè)與使用

首先，加強網(wǎng)絡基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和衛(wèi)生應急平臺建設(shè)，逐步構(gòu)建標準統(tǒng)一、互聯(lián)互通、信息共享的長三角地區(qū)衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡體系，如構(gòu)建與實體醫(yī)院緊密聯(lián)系的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺，在檢驗、影像、病理等?？坡?lián)盟建設(shè)和質(zhì)量同質(zhì)化的基礎(chǔ)上，做到同級醫(yī)院的互認，降低重復檢查的需要，降低患者的醫(yī)療費用。其次，強化電子健康檔案的管理，制定居民電子健康檔案建設(shè)應用規(guī)范，把民營醫(yī)療機構(gòu)、健康體檢機構(gòu)健康相關(guān)信息也納入健康檔案并制定相關(guān)考核指標體系，讓居民電子健康檔案切實在長三角城市得到共享和應用。另外，信息安全意識必須前移，確保醫(yī)?；鹪诋惖亟Y(jié)算中安全可控，為長三角衛(wèi)生信息平臺后續(xù)發(fā)展提供有力保障。

第四，完善醫(yī)保異地結(jié)算制度

統(tǒng)一優(yōu)化醫(yī)保異地結(jié)算平臺軟硬件建設(shè)，實現(xiàn)全面聯(lián)通結(jié)算系統(tǒng)，在長三角區(qū)域率先建立醫(yī)保結(jié)算一體化新模式。在醫(yī)保目錄設(shè)置上，可借鑒國家醫(yī)保局下發(fā)的統(tǒng)一藥品目錄，制定統(tǒng)一的長三角醫(yī)療器械目錄和診療項目目錄，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。另外，建立符合國情、基金可承受的基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施標準并實行全國統(tǒng)一編碼。