劉東斌，徐大華

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京，100053)

1992年，兩位婦產科醫(yī)生報道了世界首例經臍單孔腹腔鏡下雙側附件切除術[1]，同年報道了25例經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術[2]。此后，單孔腹腔鏡膽囊切除術等相繼見諸文獻報道。單孔腹腔鏡技術(laparo-endoscopic single-site surgery，LESS)的優(yōu)勢不僅包括更好的美容效果，而且文獻報道,單孔組術后24 h內患者疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)腹腔鏡組[3]。隨著外科微創(chuàng)理念的更新、腔鏡技術及器械的進步，LESS日趨完善，不僅在膽道系統(tǒng)疾病中得到應用，而且在肝臟、胃腸道等外科手術中也得到應用[4-5]。單孔腹腔鏡手術目前尚處于臨床探索階段，尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)證實其安全性與有效性。目前技術條件下，單孔腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術仍是臨床公認的、開展最廣泛、手術量最大的單孔手術。單孔腹腔鏡手術對良性疾病的意義更大。2010年中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組討論制定了“單孔腔鏡手術技術專家共識”，以引領、規(guī)范此技術在中國的健康發(fā)展[6]。該專家共識建議，單孔腹腔鏡手術適應證的掌握應遵循以下原則：(1)現(xiàn)階段良性疾病應是單孔腔鏡手術的主要適應證，有條件的單位可對惡性腫瘤的單孔腔鏡手術治療進行積極、穩(wěn)妥、慎重的探索性臨床研究；(2)所選病例應為切除標本較小、可經臍部切口取出，且不破壞臍部美觀者；(3)應盡量選擇無需放置引流的手術。

1 單孔腔鏡膽道手術的進展

1.1 單孔腹腔鏡膽囊切除術 1997年Navarra等[7]最早報道了在右上腹穿刺縫線懸吊膽囊以協(xié)助膽囊三角暴露的經臍單孔腔鏡膽囊切除術，膽道外科領域開啟了單孔腔鏡膽囊切除術。十年后，Podolsky等[8]完成了首例無任何輔助戳孔的完全經臍單孔腔鏡膽囊切除術，標志著LESS在普通外科領域應用的日趨成熟。2008年5月張忠濤等完成了國內首例經臍單孔腔鏡膽囊切除術[9]。臍孔上緣取2 cm切口，開放式入腹，置入連接好10 mm Trocar、2枚5 mm Trocar的三通道自制防漏氣裝置，使用彎曲器械完成膽囊切除術。

國內主要有三種有氣腹單孔腔鏡膽囊切除術式：(1)吊線法；(2)三器械法,即使用常規(guī)器械直接經臍部進入或使用自主研發(fā)的防氣漏裝置；(3)專用器械法。在無氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術方面，2013年徐大華等[10]報道了為34例膽囊疾病患者行無氣腹單孔腔鏡膽囊切除術。34例手術均獲成功，無中轉多孔腹腔鏡手術及開腹手術。術后3周復查，臍部切口瘢痕隱蔽，腹壁美觀。利用腹壁皮下懸吊無氣腹腹腔鏡技術的優(yōu)點及LESS的操作特點，克服LESS的技術瓶頸，避免了使用彎曲器械的不便及LESS專用單孔通道的耗材費用，對于LESS的臨床應用進行了新的探索。

目前國內外一些前瞻隨機對照試驗均提示，與三孔、四孔法相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術是可行、安全的，主要是美容優(yōu)勢及疼痛減輕[11-12]。最近一篇來自韓國的文獻[13]，回顧了817例單個手術醫(yī)生操作的單孔腹腔鏡膽囊切除術，認為其是安全的，隨著技術水平的提高，應用范圍可能進一步擴大。

1.2 單孔腔鏡膽總管結石取石術 2009年8月至2011年7月日本的Shibao等[14]為13例膽總管結石患者施術，其中12例借助多自由度器械完成經臍單孔腔鏡膽總管切開取石術，1例因膽總管結石嵌頓無法取出，中轉開腹。

吳碩東等[15]于2010年8月報道4例經臍單孔腔鏡膽總管切開取石術。4例患者均為膽總管單發(fā)結石，無上腹部手術史，膽囊與膽管炎性粘連不重，無肝內膽管結石，肝外膽管結石術中可完全取盡，膽總管較粗且末端通暢。縱行切開膽總管膽道鏡取石，后經膽道鏡的活組織檢查孔置入導絲經乳頭進入十二指腸腔內。順導絲置入J形管，J形管一端置于十二指腸腔內，另一端置于膽總管下段并形成盤曲，以防止其脫入腸腔內，此后縫合膽總管切口，切除膽囊。其中3例患者術前行內鏡逆行胰膽管造影時預置鼻膽管引流或膽道支架引流，術中無需放置J形管。術后2周可拔出J形管或術前預置的鼻膽管引流管。此團隊于2016年報道了15例單孔腔鏡膽總管結石手術的經驗[16]。

臺灣地區(qū)的Chuang等[17]于2012年7月使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械施行了17例經臍單孔腔鏡膽總管探查術；其中2例經膽囊管取出膽總管結石，15例行經臍單孔腔鏡膽總管切開取石術。術中均經膽囊管行膽管造影，沿臍緣左側取2.5 cm縱切口，自上而下置入3枚5 mm Trocar、一枚3 mm Trocar。選用兩種不同長度的5 mm Trocar交錯使用，以減少碰撞。手術過程基本與多孔腹腔鏡膽總管切開取石術相同，取石后再次行膽管造影明確無結石殘留，放置肝下引流管，經臍部切口引出。

2014年胡懷仁等[18]報道單孔腔鏡膽總管切開取石術，將切口開至劍突與臍的中線，使用多自由度器械操作，切除膽囊后使用腔鏡專用切開刀切開膽管，置入膽道鏡，取出膽管內結石，如患者黃疸輕，膽總管下端通暢，則膽管行一期縫合，如果黃疸嚴重，且結石嵌頓于膽管下段，則放置T管后縫合膽管。46例患者術后無膽漏，2～4 d拔除腹腔管引流管。其主要使用了單孔腔鏡特殊、專用器械，尤其Triport。單孔腔鏡手術要求器械具有更多的自由度，以增加其靈活性，這些器械在整個手術過程中要求像人體腕關節(jié)一樣進行推拉、彎曲、扭轉等多個自由度的活動?，F(xiàn)成的國際、國內多自由度器械包括RealHandTM、AutonomyTM、Lapro-AngleTM、Dundee柔性關節(jié)器械及柳葉刀可腕轉微創(chuàng)手術器械。這些多自由度器械的出現(xiàn)是目前解決三角缺失的方法之一[19]。

1.3 單孔腔鏡膽總管囊腫手術 目前文獻報道的單孔腔鏡膽總管囊腫手術以兒童為主，均使用常規(guī)手術器械并利用腹壁吊線牽引幫助暴露。Diao等[20]于2011年為19例患有膽總管囊腫的小兒或新生兒實施手術，其中17例患兒成功完成了單孔腔鏡膽總管囊腫切除及肝管空腸Roux-en-Y吻合術，另2例因急性炎癥期粘連過重及囊腫嵌入胰腺內轉為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術。

Son等[21]于2014年報道了越南國家兒童醫(yī)院采用單孔腔鏡手術治療86例小兒膽總管囊腫，其中84例行單孔腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術，另2例行單孔腔鏡下肝管十二指腸吻合術。在成人膽總管囊腫治療方面，吳碩東等[22]也成功應用單孔腔鏡技術治療了多例膽總管囊腫患者。2018年Diao等[23]報道了為133例伴有穿孔的膽總管囊腫患兒行單孔腔鏡手術的結果,其中15例因腹腔內粘連嚴重中轉開腹，余患兒均行單孔腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸吻合術，術后隨訪24個月，術后無膽漏、吻合口狹窄、膽管炎、肝內反流、胰瘺、胰腺炎、粘連性腸梗阻、胰石形成等。他認為對于有經驗的醫(yī)生，選擇性為膽總管囊腫穿孔患兒行單孔腔鏡膽總管囊腫切除、肝總管空腸吻合術安全、有效。

Diao等[24]對單孔與常規(guī)多孔腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療嬰幼兒膽總管囊腫進行了回顧性對比分析，患者性別、年齡、術后胃腸功能恢復、術后住院時間、膽總管囊腫大小、膽總管囊腫的Todani分型均無明顯差異，單孔組早期發(fā)生膽漏1例，10 d后自行好轉，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

1.4 單孔腹腔鏡肝門部膽管癌手術 吳碩東等[25]回顧性總結與分析了2例經臍單孔腔鏡手術治療Bismuth Ⅰ型肝門膽管癌患者的術前、術中與術后情況。2例患者均成功完成手術，手術時間分別為300 min與350 min；術中出血量為200 mL、350 mL；術后分別住院6 d與9 d。術后病理切除標本切緣腫瘤細胞陰性。1例術后出現(xiàn)膽漏，持續(xù)6 d后閉合。患者對切口滿意度高。他認為在嚴格選擇患者的基礎上，單孔腔鏡Bismuth Ⅰ型肝門膽管癌切除術是安全、可行的，需要進一步的臨床、隨機、對照試驗評價其臨床應用價值。

2 單孔腔鏡肝臟手術的進展

2010年日本的Kobayashi等[26]首先報道了1例單孔腹腔鏡左肝切除術，經臍下2.5 cm的孔道完整切除肝臟第Ⅲ段2 cm大的原發(fā)惡性腫瘤。同年Barbaros等完成1例單孔腔鏡下肝部分切除術，術后病理證實為肝腺瘤。2010年Gaujoux等完成了5例單孔腹腔鏡肝臟手術，包括1例35 cm巨大肝囊腫開窗引流及3例肝部分切除術、1例孤立性肝轉移瘤切除術。初步證明了單孔腔鏡技術在肝癌手術治療中的可行性。

2010年劉榮團隊[27]報道11例經臍單孔腹腔鏡肝臟手術，其中肝血管瘤8例、肝囊腫3例。同年蔡秀軍等報道了一例經臍單孔腹腔鏡肝切除術。腫瘤位于左外葉，直徑3.8 cm，手術時間75 min，術中出血量80 mL，無術中輸血[28]。此后國內相繼有單孔腔鏡肝癌切除術的個案報道。2015年吳振宇等[29]報道了5例采用Tri-port行肝左外葉切除術，手術時間128～245 min，平均146 min，術中出血量100～800 mL，平均240 mL，肝血管瘤楔形切除術的手術時間為75 min，出血量100 mL，5例患者均于術后24 h內下床活動，術后均未用止痛藥物。術后每日行腹腔超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹腔引流管于術后5 d內拔除。臍部切口愈合良好，平均住院7 d。

目前單孔腔鏡肝切除術主要集中于良性疾病、肝臟表面易于暴露部位的楔形切除術，左肝外側葉切除術及左半肝切除術。存在問題主要包括：對腫瘤及其切緣的判斷；術中對肝實質內腫瘤的定位及復雜位置腫瘤的暴露。

3 小 結

LESS應盡可能接近目前已被普遍采用的常規(guī)腹腔鏡手術基本操作原理，盡可能順應腹腔鏡外科醫(yī)師們通用的手術解剖及器械操作習慣，提供手術操作的方便性，降低手術操作的技術難度。如果能使經臍LESS比較接近或類似于常規(guī)腹腔鏡操作技術，現(xiàn)有的廣大腹腔鏡外科醫(yī)師適應新器械、新技術也會相應更快，他們對單孔腹腔鏡手術的興趣與信心更大[4-5,30]。在具有能滿足手術操作方便性的專用單孔腹腔鏡器械可供普遍選擇時，單孔腹腔鏡手術在肝膽外科的推廣、普及應用才會更加順暢。