趙杰 沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 （遼寧 沈陽(yáng) 110101）

內(nèi)容提要：目的：探討不同部位行靜脈PICC置管的臨床療效比較。方法：搜集2016年7月～2018年9月在本院行PICC治療的126例長(zhǎng)期輸液腫瘤患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中將實(shí)施肘上部置管的66例患者作為肘上組，60例肘下部置管的患者作為肘下組，觀察兩組患者在腫瘤科長(zhǎng)期輸液患者置管過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率以及患者的舒適度，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：①肘上組置管并發(fā)癥發(fā)生率（12.1%）較肘下組（26.7%）低，P＜0.05；②肘上置管組患者舒適度更高，χ2=20.225，P＜0.05。結(jié)論：長(zhǎng)期輸液患者PICC置管中，肘上置管較肘下置管能降低置管并發(fā)癥、提高患者舒適度，如患者條件適合，可作為PIC置管首選部位。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）指在手臂處外周靜脈進(jìn)行穿刺置管直至靠近心臟處的大靜脈[1]。選擇肘部貴要靜脈，肘正中靜脈等淺表靜脈，置入導(dǎo)管至上腔靜脈，是臨床上長(zhǎng)期輸液患者的一種有效置管方式，也是目前腫瘤患者靜脈化療的一種治療手段，其依靠大靜脈血流量大、血流速度快的優(yōu)勢(shì)，減少了治療過(guò)程中高濃度藥物在血管中的停留時(shí)間，減輕了藥物濃度及刺激性藥物對(duì)血管的損傷，另外PICC置管避免了長(zhǎng)期輸液患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保證了治療的順利進(jìn)行。其操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高，護(hù)理方便，提高了患者住院治療的舒適度及生活質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

通過(guò)對(duì)2016年7月～2018年9月在本院接受PICC置管治療126例需長(zhǎng)期輸液腫瘤患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，將實(shí)施肘上部置管的患者為肘上組（n=66）：男36例，女30例，年齡范圍28～78歲，平均（46.0±10.2）歲，胃癌8例，肺癌7例，肝癌10例，直腸癌12例，乳癌9例，其他20例。實(shí)施肘下部置管的患者為肘下組（n=60）：男35例，女25例，年齡27～80歲，平均（43.0±11.3）歲，胃癌6例，肺癌8例，肝癌9例，直腸癌13例，乳癌11例，其他13例。兩組患者在年齡、患者疾病種類等其他病例資料上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在本院PICC置管治療且病例資料完整。②所有患者置管時(shí)長(zhǎng)均＞4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有嚴(yán)重心腦血管疾病患者。②排除嚴(yán)重皮膚病及精神疾病患者。

1.2 方法

置管方式：兩組均由經(jīng)過(guò)PICC導(dǎo)管操作培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒后兩組均選擇右臂肉眼觀察到條件好的血管進(jìn)行穿刺。測(cè)量穿刺點(diǎn)部位到右胸鎖關(guān)節(jié)繼而至第3肋之間的距離來(lái)估算長(zhǎng)度并進(jìn)行標(biāo)記[2]。常規(guī)方式PICC置管，置入合適長(zhǎng)度后去除導(dǎo)絲安裝連接器，回抽血保證穿刺管置入，生理鹽水正壓封管后肝素帽固定導(dǎo)管，胸部X射線確定導(dǎo)管位置及置管深度，避免氣胸等[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 置管并發(fā)癥發(fā)生率

置管并發(fā)癥主要包括：①導(dǎo)管處滲液：穿刺點(diǎn)滲液或鼓包；②靜脈炎（機(jī)械性與血栓性）：穿刺處紅腫、疼痛，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)；③感染（血流相關(guān)性感染與穿刺點(diǎn)皮膚感染）：導(dǎo)管處血管皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)；導(dǎo)管異位：導(dǎo)管較置管時(shí)脫出、置入＞1cm等。置管并發(fā)癥由專業(yè)醫(yī)師評(píng)定。

1.3.2 患者舒適度

根據(jù)臨床PICC患者護(hù)理過(guò)程中常問(wèn)題及患者需求設(shè)計(jì)問(wèn)卷，10個(gè)問(wèn)題共10分：穿刺處有無(wú)滲液；PICC有無(wú)過(guò)敏；過(guò)度擔(dān)心導(dǎo)管脫落；置管后癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)；有無(wú)影響睡眠；活動(dòng)后擔(dān)心導(dǎo)管脫出；日常生活受影響；擔(dān)心出院后PICC護(hù)理問(wèn)題；置管后患者心理變化是否擔(dān)心他人評(píng)價(jià)等。無(wú)相關(guān)癥狀或有改善的記1分，否則0分。舒適（≥8分），一般舒適（4～7分），不舒適（≤3分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)經(jīng)EXCEL核對(duì)后納入到SPSS20.0統(tǒng)計(jì)程序中進(jìn)行處理，計(jì)量資料取t檢驗(yàn)以±s表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)意義。

2.結(jié)果

2.1 置管并發(fā)癥發(fā)生率

肘上組有8例患者發(fā)生置管并發(fā)癥，發(fā)生率12.1%較肘下組16例發(fā)生率26.7%低，P＜0.05，詳見表1。

表1.兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

2.2 患者舒適度

肘上組患者2例舒適、3例一般舒適、6例不舒適；肘下組患者2例舒適、3例一般舒適、7例不舒適，經(jīng)秩和檢驗(yàn)χ2=20.225，P＜0.05，肘上置管組患者較肘下組患者置管舒適度高。

3.討論

PICC能夠長(zhǎng)時(shí)間留置、安全地保證輸液治療進(jìn)行，具有減輕患者血管的損傷、降低長(zhǎng)期輸液患者痛苦、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用。是目前較為安全的一種輸液方式，也是腫瘤輸液治療患者的首選方式。

PICC可供選擇血管很多，置管部位選擇也很多。長(zhǎng)期PICC置管可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管處滲液、靜脈炎（機(jī)械性與血栓性）、感染（血流相關(guān)性感染與穿刺點(diǎn)皮膚感染）、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥[4]。甚至在日?；顒?dòng)中會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管末端破損，影響患者的生命健康。為了減少PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的舒適度，不僅臨床要加強(qiáng)置管護(hù)理，更要選擇合適的置管部位。本次研究通過(guò)對(duì)本院126例置管患者研究結(jié)果；肘上組導(dǎo)管異位1例，滲液4例，靜脈炎1例，感染2例；肘下組導(dǎo)管異位2例，滲液6例，靜脈炎3例，感染5例；肘上組置管并發(fā)生發(fā)生率12.1%低于肘下組26.7%，P＜0.05。由于肘上部位置管，患者日常生活和肢體活動(dòng)受到的影響小，做關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)限制小，因而減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。解剖上肘下部位血管位于淺筋膜下，位置較淺，血管較清晰，穿刺時(shí)不易損傷周圍神經(jīng)血管，但由于此處?kù)o脈在患者屈肘易受到牽拉，使導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激和摩擦，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，穿刺點(diǎn)導(dǎo)管出入摩擦血管內(nèi)膜不僅使機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加，更容易導(dǎo)致出血及血栓形成堵塞導(dǎo)管。除此之外，肘下部位容易被汗液浸染，引起感染或貼膜敷料固定不牢導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。肘上靜脈穿刺置管，患者可以對(duì)穿刺周圍皮膚進(jìn)行清理，對(duì)睡眠影響小，夏季穿衣時(shí)不會(huì)影響美觀，戶外活動(dòng)時(shí)外在形象改變小，不會(huì)對(duì)患者造成心理影響。本研究中發(fā)現(xiàn)肘上部位關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小，日?；顒?dòng)更便利，患者舒適度較高，χ2=20.225，P＜0.05。綜上所述，PICC肘上置管較肘下置管對(duì)于長(zhǎng)期輸液患者來(lái)說(shuō)可降低置管并發(fā)癥、提高患者舒適度，如患者條件適合，應(yīng)首選肘上置管方式。