顧 軒,顧新月,黃偉海,王思奇,趙長(zhǎng)福

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折，手術(shù)療效肯定，但術(shù)后并發(fā)癥較多，其中反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)，又稱(chēng)復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome type ,CRPS)，作為并發(fā)癥較少被臨床醫(yī)師重視[1]。CRPS以受累肢體疼痛、血管舒縮功能障礙和斑狀骨密度減低為特征，血管舒縮功能障礙表現(xiàn)為出汗、皮膚顏色、溫度的改變以及皮膚、頭發(fā)或指甲的營(yíng)養(yǎng)變化[2]。本文報(bào)道1例橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者出現(xiàn)拇指指甲脫落。

1 病歷資料

男，14歲，以“摔傷致右側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹14天”入院(圖1)；查體：右側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，夾板外固定，右側(cè)五指皮膚顏色較深，皮溫較健側(cè)低，腕關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，右側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；X線示：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)不連續(xù),橈骨遠(yuǎn)端骨折端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位、成角；入院診斷為：右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端Smith骨折Ⅰ型。完善術(shù)前相關(guān)檢查后手術(shù)治療，掌側(cè)入路行橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)無(wú)明顯異常。術(shù)后1.5月后，患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)拇指指甲近端甲皺襞隆起，甲周無(wú)紅腫、滲出，甲根部開(kāi)始出現(xiàn)橫行白色空鼓區(qū)，舊甲下甲根處有新生甲出現(xiàn)，隨著時(shí)間進(jìn)展，舊甲與新甲交界出現(xiàn)橫溝，舊甲與甲板分離直至完全脫落，經(jīng)過(guò)3個(gè)月后新甲完全覆蓋甲板，新甲平整如初；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查可見(jiàn)骨折斷端骨痂形成(圖2)。

2 討論

在單因素和多因素分析中，橈骨遠(yuǎn)端骨折后與CRPS發(fā)生率顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括女性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多次復(fù)位、開(kāi)放性骨折和伴有尺骨骨折，而老年、精神疾病和外固定物的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后CRPS的發(fā)生率非常低(0.64%)。對(duì)于有復(fù)雜骨折和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，有必要進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測(cè)，因?yàn)檫@些患者發(fā)生CRPS的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 (CRPS) 是指繼發(fā)于損傷、全身性疾病之后出現(xiàn)的一種以嚴(yán)重的頑固性、多變性疼痛,營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征，創(chuàng)傷是CRPS的最常見(jiàn)病因。CRPS可以發(fā)生于任何類(lèi)型的損傷,包括跌倒、扭傷和肢體損傷等。CRPS可以發(fā)生于任何年齡,但兒童期及青少年期相對(duì)少見(jiàn)，一般CRPS上肢的發(fā)生率高于下肢[4]。疼痛通常始于遠(yuǎn)端，其程度或持續(xù)時(shí)間與組織損傷程度不成比例。CRPS與其他慢性疼痛癥狀的區(qū)別在于疼痛區(qū)域有明顯的自主和炎癥變化。在最嚴(yán)重的情況下，患側(cè)表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和異位性疼痛(通常非疼痛性刺激，如觸覺(jué)或感覺(jué)異常)，皮膚顏色、皮膚溫度、出汗明顯變化以及受影響區(qū)域的頭發(fā)、皮膚或指甲生長(zhǎng)速度的變化，肌力減弱和肌張力異常。身體淺感覺(jué)、深感覺(jué)和本體感覺(jué)的改變也可能存在，表現(xiàn)在肢體定位精度的降低，患肢的認(rèn)知延遲等。

圖1 術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線 圖2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線

CRPS是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，但是各種機(jī)制作用大小與患者個(gè)體之間的關(guān)系仍在研究之中，由于CRPS的病理生理機(jī)制尚未完全了解，因此基于機(jī)制的診斷尚不可行。所以CRPS的臨床診斷只能根據(jù)臨床癥狀和體征。2012年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)提出的布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)(IASP標(biāo)準(zhǔn))被用于CRPS的臨床診斷[5]，IASP標(biāo)準(zhǔn):①起初的傷害事件或者制動(dòng)史；②持續(xù)疼痛、異常疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏,疼痛和傷害不成比例；③某些時(shí)段存在疼痛區(qū)的水腫、皮膚血流改變或者出汗活動(dòng)異常；④排除其他可以解釋疼痛的疾病或者功能障礙。有主要神經(jīng)損害者為CRPSⅡ；無(wú)主要神經(jīng)損害者為CRPSⅠ。IASP標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CRPS進(jìn)行臨床診斷需要在臨床檢查中同時(shí)存在主觀癥狀和客觀體征。由于現(xiàn)在診斷需要客觀體征，而CRPS相關(guān)的自主神經(jīng)功能(顏色和溫度變化)可能不穩(wěn)定，所以在一些情況下需要通過(guò)多次臨床評(píng)估才能最終確診。

目前對(duì)CRPS患者的治療效果尚不確定，除了輕度CRPS患者外，所有CRPS患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到專(zhuān)業(yè)疼痛科室評(píng)估病情及進(jìn)一步治療[6]。CRPS的主要治療目的是緩解疼痛癥狀、改善患肢活動(dòng)功能,因此臨床常采用綜合方法治療,多數(shù)可以獲得良好效果；非甾體類(lèi)抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等一直是治療疼痛的常規(guī)用藥,被臨床醫(yī)生及患者所接受,特殊用藥包括：二磷酸鹽、免疫球蛋白、免疫聯(lián)合治療、氯胺酮、抗癲癇藥物、降鈣素、自由基清除劑及肉毒桿菌毒素等。有學(xué)者認(rèn)為維生素C的應(yīng)用是預(yù)防橈骨遠(yuǎn)端骨折患者發(fā)生CRPS的有效措施[7]，隨著研究的進(jìn)展部分學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后應(yīng)用維生素C來(lái)預(yù)防CRPS的發(fā)生無(wú)經(jīng)驗(yàn)支持，甚至有少量證據(jù)認(rèn)為該治療是有害的，所以進(jìn)一步研究維生素C的療效及CRPS的發(fā)病機(jī)制是有必要的[8]。康復(fù)治療中的物理因子對(duì)于疼痛也有很好的療效,對(duì)于CRPS患者的功能恢復(fù)應(yīng)主要依靠運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法等康復(fù)治療。手術(shù)介入治療以及心理治療對(duì)于CRPS患者的病情同樣也有著積極的作用。本例患者橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后出現(xiàn)指甲脫落，無(wú)CRPS其他癥狀，常規(guī)給予碘伏消毒拇指末端預(yù)防感染，未給予其他特殊治療，預(yù)后較好。由于臨床醫(yī)師對(duì)CRPS認(rèn)識(shí)不足,而且CRPS的診斷主要根據(jù)臨床癥狀及體征,缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn),所以臨床上可能存在診斷延誤和過(guò)度診斷的情況，本例報(bào)道主要是為了增加臨床醫(yī)師對(duì)本疾病的了解，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)CRPS的認(rèn)識(shí)，早期診斷及干預(yù)，改善患者生活質(zhì)量。