楊 帆，陳思彤，李秋菊，李容杭，張 妍，朱藍(lán)玉*

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院， 吉林 長春130017；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心)

開放性骨折術(shù)后傷口感染是骨科的常見疾病，也是目前急需解決的臨床難題[1]。研究表明及時、徹底的清創(chuàng)手術(shù)可有效降低感染率，而抗生素藥物的經(jīng)驗性應(yīng)用可進一步避免術(shù)后感染的發(fā)生[2]。但伴隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，開放骨折患者傷口感染耐藥情況日益加重，如何有效控制術(shù)后感染是臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[3]。因此，針對開放性骨折術(shù)后傷口感染的病原菌種類差異性分析，及其對常用抗菌藥物的敏感性檢測具有很大的臨床意義。本文分析了吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科開放傷患者的臨床標(biāo)本中的細(xì)菌種類分布和藥敏情況，以期為此類患者的經(jīng)驗性抗感染治療提供科學(xué)有效的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2011 年6 月至2019 年8 月骨科送檢的3410例開放傷創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，其中男性2154 例，女性1256例；年齡7-75 歲，平均年齡(47.26±12.74)歲。受傷原因包括車禍傷(1889例)、機器傷(973 例)、器械傷(262 例)、刃器傷(193例)和其他傷(93例)。

1.2 實驗方法

1.2.1質(zhì)控菌株 革蘭陽性質(zhì)控菌株包括：金黃色葡萄球菌ATCC25923。革蘭陰性質(zhì)控菌株包括：銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和大腸埃希菌ATCC25922。質(zhì)控菌株均于衛(wèi)生部臨床檢驗中心購買，依照美國臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會[4](CLSI)2019 年的標(biāo)準(zhǔn)，判定藥物敏感試驗的結(jié)果。

1.2.2樣本采集及培養(yǎng)用無菌的拭子擦去傷口表面的膿液，再用拭子從傷口深部或潰瘍基底部采集分泌物，或采取傷口深部病損邊緣的組織，而瘺管則在無菌操作下采集組織碎片，置于無菌試管中送檢，每次送檢在相同部位至少采集2個拭子，一個用于細(xì)菌培養(yǎng)，另一個用于涂片革蘭染色。臨床實驗室技術(shù)人員在接收樣本后，將標(biāo)本接種在哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力平板上，放入二氧化碳培養(yǎng)箱，采用一般細(xì)菌培養(yǎng)的方法培養(yǎng)病原菌。

1.2.3病原菌株鑒定及其藥敏試驗 用無菌棉簽挑取培養(yǎng)分離后獲得的單個菌落，在裝有3 ml無菌生理鹽水的一次性懸浮管中配置適當(dāng)濃度的菌懸液，將配置好的菌懸液管放入VITEK-2鑒定儀專用卡架上查入鑒定卡，將卡架放入VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定儀進行菌株鑒定(革蘭陰性桿菌：0.5-0.63McF AST-GN鑒定卡；革蘭陽性球菌：0.5-0.63McF AST-GP鑒定卡；酵母類真菌：1.8-2.2McF YST鑒定卡)。病原菌株藥敏試驗均嚴(yán)格按照第四版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的規(guī)定進行開展[5]，包括VITEK-2法藥敏分析 和K-B法藥物試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究排除同一患者連續(xù)2 次分離的重復(fù)菌株，只統(tǒng)計初次分離菌株。并使用WHONET 5.6對臨床分離菌株進行數(shù)據(jù)處理，計算其耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 骨科開放傷創(chuàng)面分泌物分離主要病原菌的分布及構(gòu)成比情況

在送檢的3410例骨科開放傷創(chuàng)面樣本中共分離出病原菌1321株，陽性率為38.74%。其中革蘭陽性球菌(G+球菌) 460 株，占 34.83%；革蘭陰性桿菌(G-桿菌)834 株，占 63.13%；27株為真菌，占 2.04%。主要病原菌的分布見表1。

表1 骨科開放傷創(chuàng)面分泌物分離主要病原菌的分布及構(gòu)成比情況

2.2 主要 G+球菌對 11 種常用抗菌藥物的耐藥情況

本研究結(jié)果表明，在骨科開放傷創(chuàng)面分泌物中分離的 G+球菌中菌株數(shù)位居前四位的菌種依次為：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌，上述四種細(xì)菌對11種常用抗菌藥物的耐藥情況見表 2。

表2 主要革蘭陽性球菌耐藥率(%)

2.3 主要 G-桿菌對 12 種常用抗菌藥物的耐藥情況

在骨科開放傷創(chuàng)面分泌物中分離的G-桿菌中菌株數(shù)位居前五位的依次是：大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，上述五種細(xì)菌對 12 種常用抗菌藥物的耐藥情況見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

3 討論

由車禍、機器傷或器械傷等意外導(dǎo)致的開放性傷口，常面臨很高的感染風(fēng)險[6]。如果不能合理控制感染可能會導(dǎo)致急性或慢性骨髓炎，嚴(yán)重時可能危及患者生命。近年來，由于過度使用和濫用抗生素，某些病原體已對常用的抗菌藥物產(chǎn)生了一定的抗藥性，并已成為醫(yī)務(wù)工作者和研究人員需要急需解決的主要公共衛(wèi)生問題[7]。

本研究的結(jié)果表明：G+球菌仍然是開放傷創(chuàng)面的重要致病菌，其中較為常見的菌種包括：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(表葡、溶血葡)、鏈球菌、腸球菌等。G+球菌對青霉素的耐藥率普遍較高，其中凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林耐藥率較高，達86.21%，而萬古霉素和利奈唑胺是G+球菌較為敏感的抗生素。由于G+球菌對喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高，在臨床治療中應(yīng)對G+球菌感染的經(jīng)驗性用藥較為困難。另一方面，G-桿菌為此類型創(chuàng)面感染最常見的致病菌，尤其是腸桿菌科細(xì)菌(如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌)，非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌)，頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、碳青霉烯類抗生素等耐藥率低，鮑曼不動桿菌耐藥率比較高。經(jīng)過對比分析，我們發(fā)現(xiàn)本研究結(jié)果與國內(nèi)報道的骨科傷口感染病原菌構(gòu)成有所不同[8]。這表明開放傷創(chuàng)面的病原菌種類分布在不同地區(qū)的醫(yī)院之間存在差異，不應(yīng)盲目參照其他地區(qū)的結(jié)果，而是應(yīng)該建立以本地區(qū)樣本為主的獨立檢測，掌握本地區(qū)的數(shù)據(jù)；需要依據(jù)本地區(qū)的病原菌種類分布和藥敏分析結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗性抗感染治療策略。

預(yù)防用藥的適應(yīng)證和抗菌藥物的選擇均應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則[9]。首先，對于接受外科手術(shù)治療的創(chuàng)傷患者，Ⅰ類切口通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素類藥物(特殊患者除外)，Ⅱ類、Ⅲ類切口需要預(yù)防性應(yīng)用，Ⅳ類切口則為治療性應(yīng)用。而對于開放性損傷患者，盡早行徹底的外科清創(chuàng)處理比應(yīng)用抗菌藥物治療更為重要，可以有效預(yù)防創(chuàng)面細(xì)菌感染。規(guī)范消毒、外科無菌術(shù)、精細(xì)的操作、肢體保溫等措施在預(yù)防創(chuàng)傷患者術(shù)后感染中尤為重要。對于指征明確的感染患者應(yīng)當(dāng)盡快使用抗菌藥物治療，對于開放性損傷的患者，應(yīng)爭取于傷后3 h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物治療。此外，在保證治療效果的同時應(yīng)盡量選用窄譜抗菌藥物，覆蓋引起創(chuàng)面感染常見的病原菌。如果同時伴有多個部位的損傷，在選擇抗菌藥物時應(yīng)充分考慮所有損傷部位的重要污染菌群，不應(yīng)盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌的感染。在治療中也需要考慮藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)因素，選擇合理的給藥方式、藥物劑量及途徑，以獲得最佳治療效果。原則上不主張局部應(yīng)用抗菌藥物，但在燒傷創(chuàng)面、某些特殊部位骨折的感染預(yù)防中也可選用特殊劑型的抗菌藥物。