熊 蕾

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院 超聲科,湖北 武漢430070)

隨著我國(guó)人們生活水平的提高,糖尿病患病率在不斷增加,糖尿病患者多合并缺血性糖尿病及外周血管病變,二者不僅是糖尿病患者慢性并發(fā)癥,同時(shí)還是導(dǎo)致患者截肢的主要原因之一[1]。足部是糖尿病患者靶器官之一,患者因外周血管疾病及周?chē)窠?jīng)病變將合并較高的機(jī)械壓力,導(dǎo)致足部骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)及軟組織的破壞及畸形形成,進(jìn)一步誘發(fā)各類(lèi)足部問(wèn)題,由輕度神經(jīng)癥狀逐漸進(jìn)展至嚴(yán)重的感染、潰瘍、血管疾病、神經(jīng)病變性骨折等,若積極治療仍無(wú)法充分解決這些癥狀及合并癥,會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果,故早期積極預(yù)防并治療糖尿病患者的足部問(wèn)題極為關(guān)鍵[2,3]。目前,糖尿病下肢血管病變?cè)缙谠u(píng)估檢查手段多樣,常見(jiàn)如肢體皮溫測(cè)定、肢體疼痛分級(jí)、踝肱指數(shù)(Ankle brachial index,ABI)等,其中踝肱指數(shù)被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單、最方便、最經(jīng)濟(jì)的檢查方法[4,5]。近年來(lái),隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲診斷逐漸由形態(tài)學(xué)分析發(fā)展為形態(tài)-血流動(dòng)力學(xué)特征分析,對(duì)血流量及血流速度的分析為臨床研究與應(yīng)用帶來(lái)的新思路[6]。本研究主要對(duì)比觀察了彩超及ABI值在糖尿病足患者踝部血流量評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值,以指導(dǎo)臨床,旨在為未來(lái)糖尿病足的早期評(píng)估與預(yù)測(cè)提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象在獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后,選擇我院2017年2月至2019年2月接受常規(guī)體檢的健康非糖尿病人群50例作為對(duì)照組,同期在我院接受治療的糖尿病患者50例作為糖尿病組,同期在我院接受治療的糖尿病組患者50例作為糖尿病足組。全部患者及其家屬均對(duì)本次研究實(shí)施的內(nèi)容知情,并簽署知情同意書(shū)。全部患者均符合如下入選標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18-85歲；②糖尿病患者均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③糖尿病患者在入院接受治療后血糖控制效果均理想:空腹血糖低于9.0 mmol/L,餐后2 h血糖低于11.1 mmol/L,且持續(xù)至少2周,或糖化血紅蛋白水平低于9%；④糖尿病足患者診斷均符合《糖尿病足診治指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；⑤對(duì)照組人群均為健康人群,經(jīng)全身體檢證實(shí)無(wú)其他疾病,且既往無(wú)糖尿病史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①化學(xué)性、電能、放射性燒傷者；②妊娠期或哺乳期女性患者；③嚴(yán)重心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作者；④心功能不全、急性心肌梗塞者；⑤有精神疾病或無(wú)自制力或無(wú)法確切表達(dá)自身需求者。

1.2 一般資料對(duì)照組50例納入者中,男性31例,女性19例；年齡24-81歲,平均(54.57±12.24)歲；體質(zhì)量45-87kg,平均(64.02±10.21)kg。糖尿病組50例患者中男性患者32例,女性患者18例；年齡25-82歲,平均(55.62±13.14)歲；體質(zhì)量46-81 kg,平均(63.64±9.62)kg；糖尿病病程3-11年,平均(6.52±3.01)年。糖尿病足組50例患者男性患者32例,女性患者18例；年齡25-84歲,平均(56.24±13.02)歲；體質(zhì)量46-82kg,平均(63.71±9.60)kg；糖尿病病程3-14年,平均(6.75±3.12)年。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病組與糖尿病足組糖尿病病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.3 方法

1.3.1分組方法 除納入的三組患者外,在檢測(cè)其ABI值后,還應(yīng)根據(jù)ABI值將糖尿病足組患者分為正常組(ABI值:0.9-1.4)、輕度缺血組(ABI值:0.7-<0.9)、中重度缺血組(ABI值:0.5-<0.7)3組。

1.3.2檢查方法 (1)檢查前準(zhǔn)備:首先,檢測(cè)全部入組者的血糖水平,后再對(duì)糖尿病及糖尿病足患者ABI值進(jìn)行測(cè)定,最后進(jìn)行下肢踝部動(dòng)脈彩超檢查,踝部血管超聲檢查前無(wú)需做其他特殊準(zhǔn)備,部分患者需要傷口包扎,應(yīng)在換藥前進(jìn)行檢查,檢查期間的體位多為仰臥位,外展下肢、外旋下肢或彎曲膝關(guān)節(jié),側(cè)臥、仰臥或坐于檢查床上,雙小腿下垂。(2)儀器與設(shè)備:美國(guó)GE公司提供的高分辨彩超儀,掃描患者脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)心段及足背動(dòng)脈近心段,二維超聲探頭為5-10 MHz線(xiàn)陣探頭,血流探頭頻率為4-7 MHz,部分脛后動(dòng)脈與消退腫脹者則使用凸陣探頭2-5 MHz。(3)步驟:使用灰階顯像的方式先橫切面再縱切面,自小腿中下段脛骨偏外側(cè)沿脛骨連續(xù)觀察脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)段至足背動(dòng)脈,自小腿后部下段連續(xù)觀察脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)段。觀察脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)段、脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)段、足背動(dòng)脈近段血管壁三層結(jié)構(gòu),包括外膜、中膜、內(nèi)膜,測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度,觀察有無(wú)動(dòng)脈硬化斑塊。檢測(cè)并確定動(dòng)脈硬化斑塊的具體位置、大小、形態(tài)及其回聲特點(diǎn),并使用灰階超聲檢測(cè)病變血管的原始、狹窄管徑與面積比值,計(jì)算狹窄率。使用彩超觀察上述動(dòng)脈的血流充盈情況,測(cè)量脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)段、足背動(dòng)脈近段血流速度,測(cè)量狹窄段血流峰速,計(jì)算血流量。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比對(duì)照組、糖尿病組、糖尿病足組三組患者ABI檢測(cè)結(jié)果,根據(jù)ABI檢測(cè)結(jié)果分組后,對(duì)比正常組、輕度缺血組、中重度缺血組患者ABI值及彩超檢測(cè)踝部血流量值。

2 結(jié)果

2.1 3組患者彩超踝部血流量值及ABI值比較3組中,對(duì)照組踝部左側(cè)、右側(cè)血流量及ABI值均>糖尿病組>糖尿病足組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者彩超踝部血流量值及ABI值比較

注:a與對(duì)照組比較,P<0.05；b與糖尿病組比較,P<0.05

2.2 糖尿病足組不同ABI值患者彩超踝部血流量比較全部糖尿病足組50例患者經(jīng)ABI值分組,正常組、輕度缺血組、中重度缺血組分別有4例、24例、22例。3組中,中重度缺血組ABI值及彩超踝部血流量均<輕度缺血組<正常組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 糖尿病足組不同ABI值患者彩超踝部血流量比較

注:a與對(duì)照組比較,P<0.05；b與糖尿病組比較,P<0.05

2.3 預(yù)測(cè)價(jià)值分析

2.3.1踝部血流量、ABI值對(duì)糖尿病足發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析證實(shí),彩超檢測(cè)左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值用于糖尿病足的預(yù)測(cè)曲線(xiàn)下面積分別為0.782、0.810、0.740,AUC均≥0.74,預(yù)測(cè)價(jià)值均較理想，見(jiàn)圖1。

圖1 踝部血流量、ABI值對(duì)糖尿病足發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線(xiàn)

2.3.2踝部血流量、ABI值對(duì)糖尿病足病情程度評(píng)估價(jià)值 經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析證實(shí),彩超檢測(cè)左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量、ABI值用于糖尿病足病情評(píng)估的曲線(xiàn)下面積分別為0.821、0.761、0.841,AUC均>0.74,應(yīng)用價(jià)值均理想，見(jiàn)圖2。

圖2 踝部血流量、ABI值對(duì)糖尿病足病情程度的評(píng)估價(jià)值ROC曲線(xiàn)

2.4 糖尿病足患者踝部血流量與ABI的相關(guān)性分析糖尿病足患者左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量與ABI值均呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 糖尿病足患者踝部血流量與ABI值的相關(guān)性分析

3 討論

隨著人們生活水平提高,糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢(shì)發(fā)展,糖尿病外周血管病變及缺血性糖尿病足成為當(dāng)今糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥之一,同時(shí)也是增加糖尿病患者截肢的關(guān)鍵因素。全身動(dòng)脈粥樣硬化局部臨床表現(xiàn)是糖尿病足主要的發(fā)病原因,動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成,逐漸向血管腔內(nèi)發(fā)展導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞,從而引起缺血壞死是糖尿病足必經(jīng)過(guò)程[9,10]。1999年世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足進(jìn)行定義:糖尿病患者合并神經(jīng)病變及各類(lèi)不同程度的末梢血管病變導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成或(和)深部組織破壞[11]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),糖尿病動(dòng)脈硬化患者發(fā)生下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)逐年增加,美國(guó)每年至少有4萬(wàn)人因糖尿病壞疽而被迫截肢[12]。

近年來(lái),影像學(xué)科技術(shù)與儀器均在不斷創(chuàng)新發(fā)展,超聲是主要的影像學(xué)檢查手段,目前已從形態(tài)學(xué)分析發(fā)展為形態(tài)-血流動(dòng)力學(xué)分析,該技術(shù)對(duì)血流量及血流速度的分析為影像學(xué)科的臨床研究及應(yīng)用帶來(lái)了新思路[13]。因糖尿病足患者多存在不同程度的肢體缺血壞死情況,故考慮經(jīng)彩超檢測(cè)其下肢血流量變化情況,可能對(duì)疾病的早期預(yù)測(cè)與病情評(píng)估有一定價(jià)值。血流量又被稱(chēng)作血流容積速度,是指在單位時(shí)間內(nèi)某血管截面通過(guò)的血液體積,單位為mL/min,血流量的大小與血管兩端壓力差之間呈正比,與血管對(duì)血流的阻力之間呈反比[14]。近年來(lái),超聲用于血流量及血流速度檢測(cè)的應(yīng)用與研究發(fā)展迅猛,在不同的時(shí)期,不同臟器的血流量檢測(cè)值均各異,這也為我們提供了新的診斷信息。有研究通過(guò)彩超檢測(cè)患者脾靜脈及門(mén)靜脈血流量值,并結(jié)合患者肝硬化門(mén)靜脈系統(tǒng)食管胃底靜脈曲張及破裂出血的關(guān)系,得到一旦彩超檢測(cè)發(fā)現(xiàn)脾靜脈血流量高于門(mén)靜脈這一結(jié)果,則預(yù)示著肝硬化患者多存在門(mén)-體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的結(jié)論,即該指征提示患者靜脈曲張且有破裂出血傾向[15,16]。這些研究結(jié)果均提示了血流量在臨床研究中的應(yīng)用價(jià)值。下肢動(dòng)脈病變經(jīng)超聲檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉等特點(diǎn),且能夠明確血管病變的嚴(yán)重程度及病變部位,能夠很好的顯現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變,故現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用,被大量用于糖尿病的下肢動(dòng)脈病變的評(píng)估[17,18]。

ABI是目前認(rèn)為最簡(jiǎn)單、最直接、最經(jīng)濟(jì)的糖尿病外周血管疾病診斷方法,ABI是經(jīng)測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈及肱動(dòng)脈收縮壓,得到踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值,正常的ABI≥0.97,0.9-0.97是其臨界值,也是糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變初篩的有效指標(biāo),但該指標(biāo)也有其應(yīng)用局限,如無(wú)法直觀觀察踝部血管情況,有一定的漏診率[19,20]。盡管現(xiàn)在已經(jīng)有許多經(jīng)彩超對(duì)糖尿病患者踝部血管評(píng)估的方法,但對(duì)于踝部血管血流量與患者踝肱指數(shù)的一致性是否理想仍無(wú)系統(tǒng)證據(jù),且相關(guān)研究并不多見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示,糖尿病足組患者左側(cè)踝部血流量、右側(cè)踝部血流量及ABI值均低于對(duì)照組與糖尿病組,且中重度缺血組糖尿病足患者的左右兩側(cè)踝部血流量及ABI均低于輕度缺血組與對(duì)照組患者,該結(jié)果提示彩超加測(cè)的踝部血流量可能與糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變發(fā)生、發(fā)展有關(guān)；進(jìn)一步分析踝部血流量與ABI對(duì)糖尿病足發(fā)病及病情程度的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值發(fā)現(xiàn),二者用于糖尿病足發(fā)病的預(yù)測(cè)及病情的評(píng)估ROC曲線(xiàn)下面積均≥0.74,提示二者用于糖尿病足早期預(yù)測(cè)及病情發(fā)展情況評(píng)估有一定價(jià)值,且左右側(cè)踝部血流量均與ABI指呈正相關(guān),進(jìn)一步證實(shí)了臨床猜測(cè),彩超檢測(cè)糖尿病患者下肢踝部血流量可用于下肢動(dòng)脈病變的早期預(yù)測(cè)與評(píng)估。但因本研究無(wú)較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可證實(shí),加之很多患者在檢查前未進(jìn)行血糖檢測(cè),可能踝部血流量血管部位與角度一致性不佳,故得到的數(shù)據(jù)可能客觀準(zhǔn)確性相對(duì)較差,因此研究的實(shí)施仍有一定局限,還應(yīng)在未來(lái)展開(kāi)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究來(lái)證實(shí)本次結(jié)論的真實(shí)性。

綜上所述,彩超對(duì)糖尿病足患者踝部血流量的檢測(cè)具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),所得血流量的值與ABI值明顯相關(guān),可直接經(jīng)踝部血流量的值預(yù)測(cè)糖尿病患者糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還可將其作為糖尿病足病變程度的評(píng)估指標(biāo)用于臨床。