王留宏， 程 剛， 婁新田， 楊 惠， 王一霖

（1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院口腔科，上海 200125；2.浙江省人民醫(yī)院口腔科，浙江 杭州 310014）

目前隨著人類飲食結(jié)構(gòu)的改變，咀嚼器官逐漸發(fā)生退化，導(dǎo)致下頜骨縮小，而第三磨牙萌出空間不足，進(jìn)而形成下頜第三磨牙阻生[1]。研究認(rèn)為下頜第三磨牙阻生較為常見的臨床表現(xiàn)為下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨缺損、智齒冠周炎[2]，且有研究報(bào)道近中阻生所引起的鄰牙遠(yuǎn)中牙槽骨缺損的發(fā)生率為70%左右[3]。下頜第二磨牙重度牙周炎和最終缺失的直接原因?yàn)檫h(yuǎn)中牙槽骨寬而深的垂直骨缺損[4]。臨床上第二磨牙的保存、修復(fù)，仍面臨著較大的挑戰(zhàn)。目前認(rèn)為如何簡(jiǎn)化手術(shù)、減少手術(shù)對(duì)患者的損傷、預(yù)防并發(fā)癥，以及手術(shù)結(jié)束后處理第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨缺損，為下頜第三磨牙拔除所面臨的問題[5]。在本研究中，正畸牽引拔除下頜近中阻生第三磨牙，對(duì)改善鄰牙牙槽骨缺損有一定積極意義，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：選取2016-07—2018-01期間，我院收治的單側(cè)或雙側(cè)有第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨缺損的下頜第三磨牙近中阻生患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和正畸牽引組，每組各30例。對(duì)照組：男性16例，女性14例，年齡25～35 歲，平均年齡（30.5±0.6）歲；正畸牽引組：男性15例，女性 15例，年齡 25～35歲，平均年齡（30.2±0.3）歲。所有患者均知情同意本研究。經(jīng)分析，2組患者在性別、平均年齡等一般資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)下頜第三磨牙近中阻生，且伴有下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收；②下頜第二磨牙牙體組織完整或冠部有充填物，但充填體相對(duì)完整；③下頜第二磨牙無松動(dòng)；④下頜第一磨牙無缺失；⑤年齡＞25歲且＜35歲；⑥低位阻生牙且牙根與神經(jīng)管較近。所有患者自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①鄰牙阻力較大；②有全身性疾??；③有單側(cè)咀嚼或夜磨牙等不良習(xí)慣；④妊娠或哺乳期；⑤慢性牙周炎；⑥下頜第二磨牙曾接受不完善牙髓治療或有根尖病變；⑦不能接受本研究方案治療的患者。

1.2 方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組患者完善檢查后直接行常規(guī)拔牙術(shù)拔除下頜第三磨牙。所有患者均行常規(guī)牙齦切開、翻瓣操作，將牙冠周圍的部分牙槽骨去除，使用45°角高速渦輪機(jī)，橫行或者斜形磨斷近中牙冠部分和牙根分根，拔除阻生齒，常規(guī)縫合，并囑患者咬棉球30 min。在對(duì)患者行拔牙術(shù)過程中，遵守“少翻瓣或不翻瓣、少去骨或不去骨、先分冠、多分冠、多分根”的原則。

正畸牽引組：首次手術(shù)切開黏骨膜翻瓣,暴露阻生牙，渦輪機(jī)磨削去除阻生齒上方骨阻力，盡量保留頰舌側(cè)牙槽骨，暴露阻生牙牙冠；渦輪機(jī)磨削去除阻生齒近中冠阻力，止血，在剩余牙體組織 面或頰面粘接正畸托槽。在下頜第二、第三磨牙間或第三磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨植入微種植支抗釘，或磨牙去除近中牙冠后，在余留牙冠或牙根斷端植入微種植支抗釘。在微種植支抗釘和托槽上安放牽引橡皮圈，分別用細(xì)鋼絲固定，以防止橡皮圈脫落。囑患者開口練習(xí)，以牽引下頜第三磨牙。牽引1～6個(gè)月后拔除阻生牙，拔牙指征為阻生牙明顯豎直且牙齒最高點(diǎn)平齊或高于鄰牙 面。拔牙術(shù)后均適當(dāng)應(yīng)用抗生素和漱口液。

1.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)與檢測(cè)方法 分別以正畸牽引治療前、拔牙前、拔牙后3個(gè)月、拔牙后6個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，記錄為 T0、T1、T2、T34 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。 各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，均以錐形束CT掃描測(cè)量，記錄下頜第二磨牙近中及遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉質(zhì)骨質(zhì)界的高度、密度。使用上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院口腔科錐形束CT機(jī)（Planmeca公司，型號(hào)ProMax 3D，芬蘭）對(duì)患者下頜后牙區(qū)進(jìn)行掃描。受檢者面中線與地面垂直，端坐，聽眶線與地面平行，固定頭位。將掃描圖像輸入電腦，使用ProMax 3D CT機(jī)自帶圖像分析軟件（Planmeca Romexis）對(duì)所拍攝區(qū)域進(jìn)行三維重建和測(cè)量分析：①下頜第二磨牙近中及遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉質(zhì)骨質(zhì)界的距離；②下頜第二磨牙近中及遠(yuǎn)中牙槽骨的密度。張口度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無張口受限（0分），上、下切牙切緣間距離＞3橫指；Ⅰ度（1分），上、下切牙切緣間距離2～3橫指；Ⅱ度（2分），上、下切牙切緣間距離1～2橫指；Ⅲ度（3分），上、下切牙切緣間距離＜1橫指。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

釆用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

所有患者均按計(jì)劃順利拔除阻生齒。對(duì)照組T0節(jié)點(diǎn)和T1節(jié)點(diǎn)，數(shù)據(jù)無變化。

2.2 研究組典型病例

如圖1所示，患者男性，26歲。因“下頜智齒反復(fù)發(fā)炎3周，要求拔除”。錐形束CT顯示為水平阻生牙，牙根發(fā)育完成為融合根，且牙根尖進(jìn)入下頜神經(jīng)管，部分神經(jīng)管壁不完整（圖1A、1C）。首次截冠術(shù)后，于殘留牙根斷端植入微種植支抗釘 （圖2A），3個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)剩余牙體已經(jīng)快抵達(dá)鄰牙

平面（圖2B）。拍攝CBCT，發(fā)現(xiàn)牙根已經(jīng)遠(yuǎn)離下頜神經(jīng)管（圖1B、1D）。該阻生牙的剩余牙體Ⅱ度松動(dòng)，局麻下牙挺輕輕施力，順利拔除阻力牙，拆除微種植支抗釘（圖2C）。

圖1 下頜近中阻生第三磨牙治療前和截冠術(shù)后經(jīng)正畸牽引3個(gè)月的CBCT比較Figure 1 The comparison of CBCT images before and after orthodontic traction for impacted mandibuiar third molar

2.3 下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較

圖2 正畸牽引拔除下頜近中阻生第三磨牙典型病例Figure 2 A case of mesioangular impacted mandibular third molar extracted after orthodontic traction

如表1所示，2組患者在T0節(jié)點(diǎn)時(shí)，下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在 T1、T2、T3節(jié)點(diǎn)時(shí)，下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較（±s，mm）Table 1 Comparison of the alveolar bone height from the mesial crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups（±s，mm）

表1 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較（±s，mm）Table 1 Comparison of the alveolar bone height from the mesial crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups（±s，mm）

組別 總例數(shù)(例) T0 T1 T2 T3對(duì)照組 30 7.16±0.88 7.16±0.88 4.57±0.34 3.16±0.10正畸牽引組 30 7.13±0.86 5.16±0.16 3.98±0.12 2.12±0.01 t 0.134 12.250 8.963 56.680 P 0.894 0.001 0.001 0.001

2.4 下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較

如表2所示，2組患者在T0節(jié)點(diǎn)時(shí)，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在 T1、T2、T3節(jié)點(diǎn)時(shí)，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較（±s，mm）Table 2 The comparison of the alveolar bone height from the distal crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups （±s，mm）

表2 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界高度比較（±s，mm）Table 2 The comparison of the alveolar bone height from the distal crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups （±s，mm）

組別 總例數(shù)(例) T 0 T 1 T 2 T 3對(duì)照組 3 0 8.1 2±0.8 6 8.1 2±0.8 6 5.4 9±0.2 9 3.1 6±0.2 8正畸牽引組 3 0 8.1 3±0.8 2 5.2 4±0.2 4 3.1 5±0.0 6 2.3 4±0.1 0 t 0.0 4 6 1 7.6 7 0 4 3.2 8 0 1 5.1 1 0 P 0.9 6 3 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1

表3 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度比較（g/cm3）Table 3 Comparison of the mesial and distal alveolar bone density of the mandibular second molar at different time points between the two groups（g/cm3)

2.5 下頜第二磨牙遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度比較

如表3所示，2組患者在T0節(jié)點(diǎn)，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在 T1、T2、T3節(jié)點(diǎn)時(shí)，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 對(duì)照組患者在 T0、T1、T2、T3節(jié)點(diǎn)時(shí)，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；正畸牽引組患者在T0、T1、T2、T3節(jié)點(diǎn)時(shí)，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中、近中牙槽骨密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)張口受限情況比較

如表4所示，2組患者在T0節(jié)點(diǎn)時(shí)，張口受限情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在T1、T2、T3節(jié)點(diǎn)張口受限評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)張口受限情況比較[（±s），分]Table 4 Comparison of mouth opening limitation between the two groups at different time points[（±s），score]

表4 2組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)張口受限情況比較[（±s），分]Table 4 Comparison of mouth opening limitation between the two groups at different time points[（±s），score]

張口受限評(píng)分T0 T1 T2 T3對(duì)照組 30 2.56±0.24 2.56±0.24 2.00±0.10 1.69±0.09正畸牽引組 30 2.53±0.23 2.10±0.10 1.25±0.09 0.68±0.10 t 0.494 9.690 30.530 41.120 P 0.623 0.001 0.001 0.001組別 總例數(shù)(例)

3 討論

目前在常規(guī)拔除下頜第三磨牙的過程中需要對(duì)部分骨組織進(jìn)行清除，此種操作可加重患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的缺損[6]。雖然下頜第三磨牙拔除后，下頜第二磨牙遠(yuǎn)中會(huì)有少量的骨修復(fù)，但與近中的牙槽骨相比，仍存在較為嚴(yán)重的缺損，且在此過程中所出現(xiàn)的病理性牙周袋無法自行消除[7]。

目前臨床上傳統(tǒng)近中阻生下頜第三磨牙的正畸矯正治療采用懸吊豎直法，正畸矯正后患者下頜第三磨牙豎直萌出，且其近中牙槽骨會(huì)存在明顯的增高現(xiàn)象[8]。有研究認(rèn)為，對(duì)下頜第三磨牙低位埋伏且牙根與下牙槽神經(jīng)管相交的病例，為了避免在拔牙過程中損傷下頜神經(jīng)，可在術(shù)前行正畸牽引使得阻生齒的牙根脫離下牙槽神經(jīng)管后拔除[9]。其研究結(jié)果認(rèn)為，此種治療方法不僅會(huì)減少患者的損傷，還可在一定程度上降低患者下頜骨骨折和下頜神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上傳統(tǒng)的正畸牽引后拔除法是對(duì)阻生牙進(jìn)行牽引，其支抗為下頜磨牙，通過“懸臂+推簧”后推和懸吊阻生牙，使得其向后、向上移動(dòng)[10]。另外有研究報(bào)道，對(duì)頜磨牙支抗的方式也可使得患者阻生牙向上、向后萌出[11]。但另外有研究發(fā)現(xiàn)，上述正畸牽引的裝置較為復(fù)雜，至少會(huì)波及鄰近或者對(duì)頜3顆牙，使得懸臂和托槽不斷對(duì)患者面頰黏膜產(chǎn)生刺激，較易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，進(jìn)而降低患者的耐受性和依從性[10,12]。

目前隨著正畸牽引拔牙的不斷發(fā)展，微小種植釘逐漸應(yīng)用于臨床。本文研究在拔牙前對(duì)患者進(jìn)行正畸牽引干預(yù)，通過觀察患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的變化，以期達(dá)到下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度的理想恢復(fù)；在盡量保存下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂高度和少去骨的同時(shí)拔除下頜第三磨牙。有研究認(rèn)為在行拔牙術(shù)后4～5周為牙槽骨快速吸收期，在治療后3個(gè)月時(shí)開始穩(wěn)定，部分牙槽骨吸收主要發(fā)生于拔牙術(shù)后3個(gè)月，在拔牙術(shù)后3～6個(gè)月牙槽窩改建完成[13]。因此在本研究中，對(duì)患者下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的測(cè)量分別在正畸牽引治療前、拔牙術(shù)前、拔牙后3個(gè)月、拔牙后6個(gè)月進(jìn)行。有研究表明，阻生磨牙豎直的時(shí)間為 1～5個(gè)月[14-15]。因此，本研究中患者下頜第三磨牙的牽引時(shí)間定為6個(gè)月，在正畸牽引后對(duì)拔牙指征（阻生牙顯著豎直或者高于鄰牙 面）進(jìn)行測(cè)定。另外多數(shù)研究認(rèn)為，在行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后，年齡≥25歲的患者群第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損恢復(fù)情況與年齡＜25歲的患者群比較，具有顯著差異，且在35歲左右人群的骨量增加達(dá)到極限；年齡＞35歲的患者人群中，骨形成少于骨吸收，較易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[16-18]。因此本研究選取25～35歲的患者，以控制年齡因素對(duì)患者第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損恢復(fù)的影響。

本研究選取單側(cè)或雙側(cè)下頜第三磨牙近中阻生患者，采用單純拔牙術(shù)和正畸牽引后拔牙術(shù)，使用錐形束CT掃描對(duì)2組患者下頜第二磨牙近中、遠(yuǎn)中牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離和下頜第二磨牙近中、遠(yuǎn)中牙槽骨密度進(jìn)行測(cè)量比較。結(jié)果顯示，正畸牽引下拔除下頜近中阻生第三磨牙，可顯著改善患者鄰牙的牙槽骨缺損，增大牙槽骨密度，對(duì)近下牙槽神經(jīng)的低位阻生智齒，可降低其神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床意義尤為顯著。

綜上所述，正畸牽引拔除下頜近中阻生第三磨牙可有效改善鄰牙牙槽骨缺損現(xiàn)象，增大牙槽骨密度，降低下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。