馬曉敏 祁永芬 張鳳琴

（青海省第五人民醫(yī)院 青海 西寧 810000）

慢性腎功能衰竭屬于一種進(jìn)行性惡化發(fā)展的疾病，且發(fā)病率逐年上升，流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)慢性腎臟病患病率為10%～16%[1]。血液透析雖是慢性腎功能不全的有效治療手段，但血透患者免疫功能明顯降低，長(zhǎng)期頻繁接受外界侵入性治療，是醫(yī)院感染高發(fā)人群[2]，發(fā)生感染不僅影響治療效果，更加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重者常危及生命。Harbarth 等[3]指出至少20%的醫(yī)院感染是外源性的，是可以預(yù)防和控制的。我院處于青藏高原海拔2200m 地區(qū)，針對(duì)我院2018 年11 月—2019 年11 月血透患者，利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、PDCA 等進(jìn)行研究，篩選出血液透析醫(yī)院感染高危因素并建立科學(xué)、高效的適合高原地區(qū)的預(yù)警與防控體系，減少血透患者醫(yī)院感染的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2019 年11 月在我院接受長(zhǎng)期血透治療的300 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法將上述研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組，研究組153 例，對(duì)照組147 例，其中研究組男性85 例，女性68 例；對(duì)照組男性87 例，女性60 例，研究組平均年齡（53.17±5.25）歲，對(duì)照組平均年齡（54.28±4.72）歲，兩組血透患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期在我院接受血透治療且知情同意的患者；（2）無(wú)智力及認(rèn)知障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受免疫抑制劑患者；（2）拒接參與本次研究者。研究對(duì)象發(fā)生研究結(jié)果或死亡后自動(dòng)退出隊(duì)列。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2001 版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

1.4 方法

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，確定高危因素，設(shè)立對(duì)照組和研究組，觀察期結(jié)束后根據(jù)兩組醫(yī)院感染發(fā)生率及護(hù)理患者滿意度等進(jìn)行分析、總結(jié)后給予集束化感控措施，具體實(shí)施如下。

1.4.1 制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法及風(fēng)險(xiǎn)管理的原理，根據(jù)我院醫(yī)院感染特征，利用循證、頭腦風(fēng)暴法建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組并制定《醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。

1.4.2 識(shí)別和確定高危因素 每季度對(duì)血液透析中心進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果及歷年血透患者醫(yī)院感染病例確定高危因素。

1.4.3 對(duì)照組在血液透析期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括手衛(wèi)生、清潔消毒隔離措施、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌管理及落實(shí)其他醫(yī)院感染防控措施等。

1.4.4 研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上針對(duì)高危因素給予集束化感控干預(yù)，具體如下：

1.4.4.1 人員管理 成立科室感控小組，提升風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)和能力，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、感染特征等，有針對(duì)性的制定防范措施并確保落實(shí)。

1.4.4.2 手衛(wèi)生 及時(shí)配備手衛(wèi)生用品，嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行。

1.4.4.3 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則 在置管、穿刺及上下機(jī)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

1.4.4.4 落實(shí)環(huán)境及設(shè)備等的清潔擦拭 每日上下機(jī)之間進(jìn)行清潔擦拭，清潔工具分區(qū)使用。加強(qiáng)對(duì)保潔的清潔擦拭培訓(xùn)，規(guī)范擦拭流程，保障清潔消毒效果。

1.4.4.5 工程師每日對(duì)水處理系統(tǒng)及透析機(jī)進(jìn)行檢測(cè)和維護(hù)，并定期進(jìn)行對(duì)透析機(jī)、管路的消毒。

1.4.4.6 每日進(jìn)行血透患者體溫監(jiān)測(cè)。

1.4.4.7 每月進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)控考核一次，對(duì)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋，并利用PDCA 管理工具進(jìn)行整改效果追蹤。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別出血液透析中醫(yī)院感染高危因素后制定相應(yīng)的防控措施，并在采取風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施后進(jìn)行跟蹤、監(jiān)督和效果評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析采用二分類變量Logistic 多因素回歸分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)血液透析患者性別、年齡、手術(shù)、免疫抑制劑、動(dòng)靜脈插管、腫瘤、糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期臥床、抗菌藥物、泌尿道插管進(jìn)行單因素分析，其中年齡、動(dòng)靜脈插管、腫瘤、糖尿病、長(zhǎng)期臥床及泌尿道插管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院感染單因素分析

2.2 按照單因素分析結(jié)果對(duì)血液透析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析

結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、動(dòng)靜脈插管、腫瘤、糖尿病、長(zhǎng)期臥床為顯著危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素logistic 回歸分析

2.3 醫(yī)院感染率比較

研究組發(fā)生院內(nèi)感染病例5 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為3.27%，對(duì)照組發(fā)生院內(nèi)感染13 例，醫(yī)院感染發(fā)生率為8.84%，見(jiàn)表3。研究組醫(yī)院感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.132，P=0.042）。

表3 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率比較（%）

2.4 護(hù)理滿意度比較

研究組滿意度為93.46%，對(duì)照組滿意度為85.03%，見(jiàn)表4。兩組患者滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.591，P=0.014）。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較（%）

表5 兩組采樣合格率比較（%）

2.5 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果采樣合格率比較

研究組采樣合格率為91.85%，對(duì)照組采樣合格率為82.59%，見(jiàn)表5。兩組環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果采樣合格率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.74，P=0.002）。見(jiàn)表5。

3.討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，利用溶質(zhì)濃度梯度差，溶質(zhì)彌散運(yùn)動(dòng)的原理，可以延長(zhǎng)腎衰竭患者的生命與生活質(zhì)量，但長(zhǎng)期透析卻給社會(huì)、家庭和患者心理帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。發(fā)生醫(yī)院感染則更會(huì)加重透析患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重的感染常危及患者生命，同時(shí)也會(huì)造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

醫(yī)院感染的發(fā)生受多種因素的影響，因此識(shí)別并控制高危因素，建立防控體系對(duì)醫(yī)院感染管理具有極其重要的意義。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法（HEMEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過(guò)檢查醫(yī)療服務(wù)中可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流程并優(yōu)化或重新設(shè)計(jì)該流程，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性或使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降到最小[4]，作為一種新型的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，其優(yōu)勢(shì)在于風(fēng)險(xiǎn)防范[5]。為了降低血透患者醫(yī)院感染發(fā)生率，提高其生存率及生存質(zhì)量，本研究運(yùn)用HEMEA法對(duì)血液透析中的過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行分析、干預(yù)，做好風(fēng)險(xiǎn)防范。調(diào)查結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、動(dòng)靜脈插管、腫瘤、糖尿病及長(zhǎng)期臥床是血透患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素，患者年齡、基礎(chǔ)疾病為不可控因素，而針對(duì)高危因素采取集束化感控措施不僅有利于降低醫(yī)院感染的發(fā)生，還可提高護(hù)理滿意度，因此可以對(duì)血透患者可采取以下干預(yù)措施：

（1）成立感控小組，負(fù)責(zé)制定制度、計(jì)劃、監(jiān)測(cè)流程等，并組織實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)日常管理，提高防控措施執(zhí)行依從性及感控意識(shí)，充分發(fā)揮一級(jí)質(zhì)控作用。

（2）植入手衛(wèi)生意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，尤其上下機(jī)及侵入性操作期間，積極調(diào)動(dòng)患者參與對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督和促進(jìn)，可進(jìn)行手衛(wèi)生依從性暗訪并定期公布數(shù)據(jù)。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，減少血透患者動(dòng)靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

（4）加強(qiáng)對(duì)環(huán)境及設(shè)備的清潔擦拭和透析機(jī)的消毒，保障消毒效果。

（5）定期進(jìn)行水處理系統(tǒng)及管路的維護(hù)和監(jiān)測(cè)，如發(fā)生內(nèi)毒素或細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)，及時(shí)查找原因，密切追蹤患者情況，保證透析醫(yī)療安全。

（6）提高感控敏感性，每日進(jìn)行血透患者體溫監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行傳染病篩查，如發(fā)現(xiàn)≥3 例同癥候群、同暴露因素，同感染來(lái)源感染患者或傳染病陰轉(zhuǎn)陽(yáng)及時(shí)上報(bào)并采取相關(guān)防控措施。

（7）對(duì)血液透析一次性使用醫(yī)療器械、藥械證明進(jìn)行嚴(yán)格審核，避免不合格物品帶來(lái)的安全隱患。

（8）每月進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)控考核一次，對(duì)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋，并利用PDCA管理工作進(jìn)行整改效果追蹤和效果評(píng)價(jià)。

沒(méi)有監(jiān)測(cè)的防控是盲目的，沒(méi)有防控的監(jiān)測(cè)是徒勞的。血透中心為醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，風(fēng)險(xiǎn)管理在血液透析感控中的發(fā)揮著積極作用，分析并排除感染隱患，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，為血透患者提供高質(zhì)量診療服務(wù)。