郝慧慧 丁傳華 韓秀媛 李漢高（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院濰坊261000）

合理用藥是指為了滿足治療需求，要求患者接受療程正規(guī)、價(jià)格合理的藥物[1]。藥品的不合理使用會(huì)使有限的藥物資源被無故浪費(fèi)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)嚴(yán)重的藥源性事件。藥占比可間接反映醫(yī)院的整體用藥水平，是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中合理用藥監(jiān)測指標(biāo)之一，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[2-3]。故降低藥占比是促進(jìn)合理用藥的重要手段。為保證臨床用藥和藥物治療效果，促進(jìn)全院人員合理用藥，提高醫(yī)院用藥水平，我院藥學(xué)部運(yùn)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具對(duì)藥占比進(jìn)行控制，促進(jìn)合理用藥。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源：數(shù)據(jù)來源于該院信息統(tǒng)計(jì)室及病案室，對(duì)該院干預(yù)期間2017年、2018年各季度藥品管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括藥品及輔助藥品總費(fèi)用、該院總收入、藥占比及輔助藥品占比等。

1.2 PDCA實(shí)施具體方法

1.2.1 計(jì)劃階段：①現(xiàn)狀調(diào)查：該院近幾年藥占比分別為：2015年41.89%，2016年36.09%，2017年31.81%，一直未達(dá)到國家衛(wèi)計(jì)委的要求（＜30%）。該院輔助用藥使用金額占所有藥品份額較大、無指征用藥情況明顯，聯(lián)合應(yīng)用輔助用藥品種多。②原因分析：見魚骨圖。

1.2.2 執(zhí)行階段：①完善制度建設(shè)，藥事管理有據(jù)可依。2018年開始醫(yī)院對(duì)藥占比加強(qiáng)重視，陸續(xù)出臺(tái)管理規(guī)定如《輔助用藥管理規(guī)定》《輔助用藥目錄》《基本藥物優(yōu)先合理使用與監(jiān)督考評(píng)管理辦法》《醫(yī)院輔助用藥、中藥注射劑臨床限量使用管理辦法》等文件。作出如下規(guī)定：醫(yī)院對(duì)月度周期內(nèi)全院輔助用藥、中藥注射劑使用金額排名前10位藥品，下一月度實(shí)行減半限量使用；藥學(xué)部負(fù)責(zé)每月將本月全院需減半限量使用的藥品目錄、相應(yīng)藥品各科室月度用藥限量及用量排序情況進(jìn)行公示；對(duì)已經(jīng)達(dá)到月度用藥限量的科室，如有特需病例用藥，須填寫超限量用藥審批單；對(duì)未經(jīng)過審批，超量使用限量藥品的科室，超限量用藥金額從科室當(dāng)月績效中扣除；對(duì)輔助用藥、中藥注射液藥品使用實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)上月使用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。②加大對(duì)臨床科室的合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)力度。針對(duì)臨床科室的實(shí)際情況，實(shí)施培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥知識(shí)更加熟悉；同時(shí)開展對(duì)患者的合理用藥宣教，逐漸改變患者“有病就得吃藥”的意識(shí)。③將輔助用藥合理應(yīng)用納入臨床科室質(zhì)控項(xiàng)目，科室主任為第一責(zé)任人。④由院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)輔助用藥金額不合理增長的前10名科室主任進(jìn)行約談。各科室主任對(duì)各自科室輔助用藥進(jìn)行分析，并將在以后工作中加強(qiáng)關(guān)注，采取有效措施，在保證治療情況下進(jìn)一步控制不合理增長。⑤醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)我院輔助用藥進(jìn)行全程監(jiān)督管理。⑥對(duì)超常預(yù)警藥物進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)：該院處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)小組對(duì)各科室醫(yī)師用藥合理性進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)；藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)不合理用藥及時(shí)干預(yù)。對(duì)于月度監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的多次用量超常，且經(jīng)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)小組點(diǎn)評(píng)后判定為不合理應(yīng)用的科室和醫(yī)師，參照當(dāng)月不合理使用金額的50%給予經(jīng)濟(jì)處罰，并由職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)責(zé)任人約談，要求整改。第二次出現(xiàn)問題的，對(duì)科室或責(zé)任醫(yī)師給予暫停該品種使用權(quán)限3個(gè)月和當(dāng)月給予使用金額50%的經(jīng)濟(jì)處罰處理。同類性質(zhì)問題第三次出現(xiàn)的，除給予以上處理意見，送我院紀(jì)委備案。

1.2.3 檢查階段：對(duì)藥占比不達(dá)標(biāo)科室醫(yī)囑中藥物臨床使用情況進(jìn)行專項(xiàng)檢査和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)藥物不合理使用主要存在問題有：適應(yīng)癥不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、給藥途徑不適宜、重組用藥不適宜、藥物選擇不適宜、溶媒選擇不適。例如：某患者，女，臨床診斷肺惡性腫瘤、腔隙性腦梗死?；颊邿o胸悶、憋氣、咳嗽、咳痰。用藥溴己新粉針、多索茶堿粉針，溴己新用于慢性支氣管炎及其他呼吸道疾病伴有黏痰，不易咳出者；多索茶堿用于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎及其他支氣管痙攣引起的呼吸困難，兩藥屬于適應(yīng)癥不適宜。又如，某患者，男，臨床診斷為肺惡性腫瘤、胸膜繼發(fā)惡性腫瘤、肺門淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、縱膈淋巴結(jié)繼發(fā)腫瘤、惡性胸腔積液、心包積液、腦缺血灶、肺大泡。同時(shí)使用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊和蘭索拉唑粉針兩種質(zhì)子泵抑制藥。再如，某患者，男，臨床診斷為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、額骨骨折、顱骨和面骨骨折、肋骨骨折、橈骨骨折、頭皮裂傷、創(chuàng)傷性濕肺、肺節(jié)結(jié)，同時(shí)使用溴己新粉針和溴己新葡萄糖注射液。

1.2.4 處理階段：①公示：藥學(xué)部每月通過反饋表及醫(yī)院公共郵箱、微信臨床藥物管理群、臨床藥物通訊公示臨床各科藥占比情況，每月5日前公布上個(gè)月藥占比情況。②反饋：每月不合理處方統(tǒng)計(jì)后，通過臨床藥物應(yīng)用反饋表及由門診辦負(fù)責(zé)把不合理處方發(fā)放到各科室。③處方點(diǎn)評(píng)：醫(yī)院每季度召開藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議，會(huì)上通報(bào)不合理用藥情況，對(duì)不合理用藥以處方公開點(diǎn)評(píng)方式給予通報(bào)，并提出改進(jìn)措施和要求。④績效：醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管部、藥學(xué)部聯(lián)合根據(jù)上月藥占比實(shí)際執(zhí)行情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整輔助用藥和限量使用藥品數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 PDCA前后全年藥品收入及藥占比情況：該院通過信息科信息系統(tǒng)分別統(tǒng)計(jì)PDCA干預(yù)前后全院藥品收入及藥占比情況：2017年和2018年藥品金額分別是283073295.5元、276456981.568元，藥占比分別為31.81%、27.04%，同比下降4.77個(gè)百分點(diǎn)。

2.2 PDCA前后全院各季度藥占比情況：對(duì)2017年、2018年醫(yī)院每季度藥占比情況進(jìn)行分析對(duì)比（見表1），由下表可以看出2018年較2017年各季度藥占比均呈下降的趨勢(shì)，與2017年相比分別下降5.22、4.82、5.96、3.07個(gè)百分點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0006＜0.05）。

表1 2017年、2018年各季度藥占比情況

2.3 PDCA前后全年輔助藥品收入及占比情況：該院通過信息科信息系統(tǒng)分別統(tǒng)計(jì)PDCA干預(yù)前后全院輔助藥品收入及占比情況：2017年和2018年輔助藥品金額分別是25102511.92元、8301110.3元，輔助藥品占比分別為8.56%、3.14%，同比下降5.42個(gè)百分點(diǎn)。

2.4 PDCA前后全院各季度輔助藥品占比情況：對(duì)2017年、2018年醫(yī)院每季度輔助藥品占比情況進(jìn)行分析對(duì)比（見表2），由下表可以看出2018年較2017年各季度藥占比均呈明顯下降的趨勢(shì)，與2017年相比分別下降8.07、8.30、5.56、2.43個(gè)百分點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0051＜0.05）。

表2 2017年、2018年各季度輔助藥品占比情況

2.5 PDCA前后全院使用金額排名前10位輔助用藥臨床使用情況：對(duì)該院2017年和2018年使用金額排名前10位的輔助藥品進(jìn)行對(duì)比結(jié)果如表3所示。PDCA實(shí)施后前10位的輔助藥品的使用金額、使用頻次及平均日費(fèi)用，2018年總體均處于下降趨勢(shì)。2018年輔助藥品核糖核酸Ⅱ粉針、丹參川芎嗪注射液排名跌出前10名；胸腺五肽粉針、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、腦苷肌肽注射液分別由第2、3、5名跌到第5、9、8名；奧拉西坦注射液雖仍居第1位，但銷售金額由525.2萬元下降到321.7萬元，DDDs由22844下降至14780，DDC由225.5元下降至217.7元；而前列地爾注射液2018年較2017年有所上升。

2.6 藥品限定日劑量（DDD）值以《中國藥典》（2015年版）規(guī)定的劑量為準(zhǔn)，藥典未收載的藥品結(jié)合說明書及臨床實(shí)際而定。

3 討論

藥占比是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所用藥品進(jìn)行總量控制和醫(yī)療收入進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整最重要的指標(biāo)，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的良性持續(xù)發(fā)展起著積極的作用[5]。但單一的藥占比考核，可導(dǎo)致誤判和冤枉的特殊情況發(fā)生。所以該院在藥占比這一指標(biāo)基礎(chǔ)上主要管控合理用藥，將合理用藥作為控制藥占比的重要因素之一，同時(shí)把降低藥占比的目的定為促進(jìn)合理用藥，該院通過PDCA循環(huán)對(duì)藥占比進(jìn)行管控，結(jié)果不僅藥占比得到降低，輔助藥物的使用占比也有大幅度下降，排名前十輔助藥品使用頻次及平均日費(fèi)用均有所下降。作為PDCA這個(gè)質(zhì)量管理工具，它的精髓就在于持續(xù)改進(jìn)[6]。它的使用，對(duì)我院藥占比控制下促進(jìn)合理用藥是相當(dāng)成功的。

表3 2017～2018年使用金額排名前10位輔助用藥、DDDs、DDDC

在現(xiàn)行醫(yī)藥改革大趨勢(shì)及公立醫(yī)院推行藥品零加成的基礎(chǔ)上，降低藥占比推進(jìn)合理用藥及輔助用藥管理方面還需繼續(xù)采取以下的管控措施，減輕負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)患關(guān)系。

以合理用藥為基礎(chǔ)，運(yùn)用科學(xué)合理的管控模式，推行PDCA循環(huán)模式進(jìn)行質(zhì)量管理。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。通過科學(xué)合理系統(tǒng)的管理措施，2018年我院藥占比全院完成值控制在30%以下，本著既要有效降低藥占比，又要保證治療效果的原則，二季度后對(duì)輔助用藥管理適度調(diào)整，使三、四季度藥占比略超二季度藥占比，但總體都符合低于30%的要求。

隨著公立醫(yī)院醫(yī)藥改革的不斷推進(jìn)，打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)觀念，藥品零加成在社會(huì)上的關(guān)注度越來越高，讓患者切實(shí)感受到醫(yī)改益處，促進(jìn)醫(yī)院的臨床藥事改革，對(duì)臨床用藥進(jìn)行更加合理的規(guī)范，也使臨床藥師在臨床用藥指導(dǎo)和規(guī)范方面發(fā)揮更好的作用，促進(jìn)合理用藥[7-9]。